Хірургічні захворювання органів черевної порожнини - апендицит у дітей
Диференціальна діагностика
Хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Гострий мезентеріальний лімфаденіт (рис. 18)
Захворюванню нерідко передують банальна застуда, інфекція верхніх дихальних шляхів або воно розвивається на тлі проявів такого роду інфекції. Болі в животі мають невизначений характер, найчастіше не різко виражені, поширюються по всьому животу і не локалізуються настільки точно, щоб можна було з упевненістю відзначати їх у ілеоцекальногообласті, де спостерігається найбільше скупчення лімфатичних вузлів. Температура тіла буває різної, від субфебрильної до високої, останнім відзначається частіше. Пульс і дихання мало змінені, в більшості випадків невідповідності показників температури тіла і пульсу немає, як це буває при прогресуючому запаленні при апендициті. При повторному обстеженні болючість при пальпації змінює свою локалізацію, м`язову напругу, як правило, відсутня. Лише у виняткових випадках пальпуються збільшені лімфатичні вузли черевної порожнини. Нам вдавалося пальпувати їх лише у 2% дітей [Tosovsky et al., 1963], Hajkova знаходила їх ще рідше. Цікаво відзначити, що збільшення лімфатичних вузлів на шиї або в паху, якого слід було б очікувати, повністю виключалося. Характерний симптом Aird - Mazal: при укладанні дитини на лівий бік чутливість при пальпації переміщається медіально. Однак слід пам`ятати, що при caecum mobile ця ознака повністю втрачає свою цінність. Можна вважати, що поряд з класичною на рідкісну форму мезентериального лімфаденіту, пов`язаної з іменами Wilensky, Strutherse, Masshoff і Skorpila, важлива роль належить насамперед Yersinia enterocolitica (Pasteurella pseudotuberculosis), яка сприяє виникненню гнійників і гнійного перитоніту, набагато частіше захворювання буває викликано різноманітними бактеріями , рикетсіями, паразитами і особливо вірусами. Імунологічна роль лімфатичних вузлів добре ізвестна- через лімфатичну систему проходять майже всі збудники інфекції, в тому числі збудник поліомієліту (дитячого паралічу, званого ще «хворобою котячої подряпини»). 
Мал. 18. Гострий мезентеріальний лімфаденіт.
За нашими даними, це найбільш поширені вірусні захворювання, при яких розвивається запальна реакція в лімфатичному апараті і, отже, в лімфатичних вузлах. Це і є форма патології, яку ми називаємо гострий мезентеріальний лімфаденіт (lymphadenitis mesenterialis acuta) - вона зустрічається найчастіше. При цьому в черевній порожнині накопичується значна кількість прозорої серозної рідини (peritonitis serosa). Зміни гемограми не характерні. Іноді спостерігається помірний лейкоцитоз, але, як показав в ЧССР, наприклад, Laska, частіше має місце лейкопенія. Лікування може бути консервативним, однак лікар буває змушений оперувати, оскільки не можна з повною впевненістю виключити апендицит. В ході операції відросток видаляють. Прогноз гарний-проте в пізній післяопераційний період можливо (хоча і рідко) виникнення післяопераційної механічної кишкової непрохідності. Це пояснюється тим, що при відсутності патології з боку відростка хірург виробляє детальну ревізію черевної порожнини. Невидимі макроскопически незначні пошкодження, заподіяні в процесі ревізії вісцеральної очеревині, вельми чутливою при наявності запалення в черевній порожнині (peritonitis serosa), можуть служити джерелом утворення спайок.
Первинний перитоніт
Первинний перитоніт (пневмококової, стрептококовий і ін.) Частіше зустрічається у дівчаток і являє собою досить важке захворювання, яке, як ми вважали, вже зникло з наших больніц- однак воно знову заявляє про себе. Температура тіла спочатку буває високою (39-40 ° С і вище). Дитина починає раптом скаржитися на болі в животі, локальні або дифузні. З болем мігруючого характеру, яка переміщається з елігастрія в праву клубову область, ми зазвичай не зустрічаємося. Маленька дитина неспокійний, легко дратується, плаче. У більшості випадків незабаром з`являється блювота, в 50% випадків - пронос, який пізніше може змінитися запором. На відміну від перфоративного перитоніту відзначається невідповідність між загальним важким станом і менш вираженою симптоматикою з боку черевної порожнини, де визначається дифузна чутливість, іноді з максимумом в околопупочной або в ілеоцекальногообласті. Черевна стінка напружена, однак, як правило, це не картина доскообразний захисного напруги, як при перфоративного перитоніті. Уповільнення або посилення перистальтики кишечника не характерно, вміст лейкоцитів в крові високий (20,0-30,0-10 + 7л і більше), виявляється до 90% нейтрофілів. Лікування тільки оперативне. Пошаровим розрізом проводиться лапаротомія, евакуюють гній, накладають шви без дренажу. Як правило, видаляють відросток. Решта - як зазначено нижче в розділі «Післяопераційний догляд».
Відео: Апендицит: причини виникнення
інвагінація кишечника
Симптоматика захворювання своєрідна: переймоподібні перемежовуються гострі болі, блювота, наявність слизу і (в більшості випадків) крові з прямої кишки, при пальпації - пухлиноподібне утворення у грудних дітей другої половини 1-го року життя. Як правило, діагностика не викликає труднощів у зв`язку з характерними клінічними проявами. Останнє дуже важливо, оскільки в даний час інвагінацію лікують відразу ж при розпізнаванні консервативно з застосуванням гідростатичного тиску під рентгенологічним контролем.
Дивертикулит Меккеля (рис. 19)
Мал. 19. Дивертикулит Меккеля
Клінічна картина захворювання практично не відрізняється від такої при апендициті. Поява одночасно із захворюванням дегтеобразного стільця (або наявність таких даних в анамнезі) дозволяє запідозрити цю патологію і у виняткових випадках диференціювати її з апендицитом. В інших випадках зазвичай діагноз ставиться на операції. Про те, що дивертикул Меккеля не є особливо рідкісної знахідкою, свідчать наступні дані. У відділенні (а пізніше клініці) дитячої хірургії в Празі за період 1945-1963 рр. було видалено 80 дивертикулів Меккеля- в 35 випадках зміни виявлені випадково в процесі операції, найчастіше з приводу апендициту (22 апендектомії). З інших 45 випадків в 14 відзначений дивертикулит, в 22 - виразкова хвороба (6 - перфорація, 11 - кровотечі, 5 - виразка в стані ремісії), в 9 - гостра кишкова непрохідність (4 випадки странгуляции і 5 випадків, коли дивертикул був вихідною точкою инвагинации).
Hajkova протягом 5-річного періоду (1977-1981 рр.) Зустрічала дивертикул Меккеля при планових операціях 10 разів і при невідкладних вмешательствах- 16. З цих 16 хворих лише у 2 в анамнезі відзначався баріться стілець (мелена). Клінічно запалення дивертикулу було встановлено в 2 випадках, в 1 - спостерігався оксіуріаз дивертикулу, в 3 - виявлялася ектопія слизової оболонки шлунка і в 1 - тканини підшлункової залози.
хвороба Крона
У класичному вигляді хвороба Крона складається з наступних чотирьох стадій перебігу процесу: гострої, діарейний, обструктивної і свищевой. У першій (гострої) стадії вона може нагадувати апендицит. Зазвичай проти апендициту свідчать більш інтенсивний біль, а також більш виражена локальна симптоматика, що втім навряд чи може служити надійними критеріями для диференціальної діагностики між апендицитом і ілеїт. Хворий буває виснажений, в більшості випадків у нього відзначається пронос.
Набагато частіше, ніж описаний класичний тип, на операції (вона практично завжди показана при гострому апендициті) виявляється термінальний ілеїт, при якому кінцева петля клубової кишки протягом приблизно 20 см при обмацуванні видається більш жорсткою, щільною, нагадуючи тіло вужа. Навколо неї виявляються збільшені запалені лімфатичні вузли, а в черевній порожнині - значна кількість чистої серозної (іноді в`язкої) рідини. Етіологія захворювання, на нашу думку, та ж, що і при гострому мезентеріальні лімфаденіті. Діагноз як в першому випадку (рідко зустрічається тип), так і в другому (набагато більш частий варіант) ставлять вже на операції, до якої неминуче приступають за екстреними показаннями в зв`язку з підозрою на гострий апендицит. Після апендектомії в разі другого варіанту настає повне одужання, тоді як при класичному варіанті може розвинутися хвороба Крона зі своєю складною клінічною картиною.
Відео: Хірургія черевної порожнини в Німеччині. Хірургія замкової щілини
Патологія жовчного міхура
Холецистит зустрічається переважно у дівчаток старше 10 років. Гостра його форма у дітей буває настільки рідко, що при постановці діагнозу у випадках гострої абдомінальної патології хірурги практично втрачають її з поля зору. Холелітіаз у дітей найчастіше супроводжується гемолітичними захворюваннями (вроджена сімейна жовтяниця, сфероцітоз). Місце найбільшої чутливості при пальпації виявляється високо під правої реберної дугою. Може спостерігатися субиктеричность або пожовтіння. Болі при апендициті не іррадіюють під лопатку. Складну діагностичну проблему може представляти глибоко розташований жовчний міхур або поверхнево розташовується відросток при високій локалізації сліпої кишки. На користь патології жовчного міхура свідчить невідповідність між вираженим суб`єктивним стражданням хворого і, як правило, незначно проявляється місцевої симптоматикою.
гострий панкреатит
Захворювання рідкісне в дитячому віці, і якщо воно все-таки з`являється, то (за даними Janec) характеризується надзвичайно гострим перебігом і навіть смертельним результатом. Починається воно різко, зазвичай з високої температури тіла і нестерпно сильних болів в епігастральній ділянці. Болі постійного характеру, не припиняються ні на хвилину, швидко поширюються по всьому животу, іррадіює в спину, частіше вліво (в ліву лопатку). Одночасно у хворого з`являється блювота, швидко настає зневоднення організму. У найбільш важких випадках спостерігається також задишка, обумовлена, з одного боку, обмеженням рухливості діафрагми, з іншого - вивільненням гістаміну. Виникає порушення серцево-судинної діяльності і ферментної активності, відзначається тахікардія, пульс погано прощупується. Хворий виснажений, шкірні покриви блідо-ціанотичні, кінцівки прохолодні на дотик, очі запалі, ніс загострений, особа виснажене, в очах вираз страху, з`являється холодний липкий піт. Живіт (особливо в епігастральній ділянці) роздутий, відзначаються симптоми подразнення очеревини. В області пупка і спини (частіше зліва) можуть спостерігатися синці, що виникають внаслідок дифузії ферментів, що проникають з підшлункової залози в шкіру: іноді уздовж малого сальника і chorda venae umbilicalis або в області trigonum lumbocostale. Крім того, можуть з`являтися цианотичні плями на обличчі, животі і кінцівках, що буває обумовлено паралічем судин. При пальпації визначаються хворобливість і захисне м`язову напругу над пупком (більше зліва). Відзначається виражений лейкоцитоз. З лабораторних досліджень найбільше значення має дослідження крові і сечі на наявність амілази- ці показники підвищені. Оскільки в дитячому віці абсолютно точний діагноз практично неможливий, без коливань виробляють лапаротомію.
Відео: Як відрізнити апендицит від інших болів в животі
Заворот червоподібного відростка (volvulus appendicis)
Захворювання зустрічається виключно рідко. Kukula повідомляє про 2 хворих, Ghent (1966), аналізуючи дані літератури, зазначає всього 6 випадків. У ЧССР заворот відростка описали Blecha і Masurka (1972),
Vobofil (1983). В останньому випадку мова йшла одночасно про виразково-флегмонозной формі запалення, причому неможливо було вирішити, що ж первинне - запалення або заворот. Передумовою завороту служить, мабуть, відносно довгий відросток з довгою брижі. Клінічна картина не відрізняється від такої гострого апендициту, хоча зазначено, що для завороту більш характерна переймоподібні болі в гипогастрии [Абдулаєв, 1979]. Однак такого роду болю можуть спостерігатися і при апендициті з копроліти. Лікування: апендектомія.
