Короткий огляд минулого і перспективи на майбутнє - апендицит у дітей
Відео: Презентація Глобального Інституту Тривалості та Якості Життя Людини
Відео: Ліси та лісове господарство Росії. Семінар. Частина 1
В даний час спостерігається великий прогрес в лікуванні запалення червоподібного відростка, включно з таким його ускладнення, як різні форми перитоніту, кишкової непрохідності та ін. Це добре підтверджується порівнянням даних за 1944 і попередні йому роки [Tosovsky, Bares, 1944] з відповідними результатами на сьогоднішній день [Janec et al., 1977- Jirasek, 1976- Pekarovic et al., 1974 Zavadova, 1977- Hajkova, 1983- Spacek, 1977, а також див. матеріали З`їзду дитячих хірургів ЧССР - Прага, 1983].
Це стосується питань лікування, де дійсно ми помітно зробили крок вперед. Особливий інтерес представляють питання ранньої діагностики. За останню чверть століття, згідно зі статистичними даними, в ЧССР зареєстровано 73 324 хворих, госпіталізованих з перфоративного аппендіцітом- при цьому перфоративного апендицит склав близько 5% всіх форм апендициту. Такі загальні дані, що охоплюють хворих всіх вікових категорій - і дорослих і дітей. Відсоток хворих, госпіталізованих з приводу перфорації відростка, виявляє помітний зв`язок з їх віком. У дітей перфорація відростка спостерігається дуже часто. Janec зазначає, що, за даними світової літератури, в найбільш високорозвинених країнах 16-22% дітей оперуються вже після перфорації, причому 50% дітей - у віці до 5 років і 85% - до 3 років. У Кореску ми знаходимо ще більш дивні дані: в деяких країнах з досить розвиненою системою охорони здоров`я перфорація червоподібного відростка до операції склала 80-90% всіх випадків апендициту. У зв`язку з цим доводиться дивуватися повідомленням про те, що, наприклад, в ЧССР смертність при апендициті становить всього 2,5%. Всього лише? Адже це означає, що вмирають 25 хворих з 1000!
Діагностичні помилки часто зустрічаються не тільки у дітей дошкільного віку та дітей-повзунків, а й у випадках цього захворювання у грудних дітей, не кажучи вже про новонароджених. Поки, на жаль, ми не можемо вчасно діагностувати апендицит у дітей цього віку.
З іншого боку, навіть керуючись найкращими намірами, ми не маємо права оперувати зайве, як це буває в ряді випадків. У ЧССР в клініці дитячої хірургії Карлова університету такі випадки склали 10% (діти, оперовані з діагнозом апендициту).
Ми ще багато чого не знаємо про фізіологію червоподібного відростка, особливо його імунологічної функції. Якщо говорити прямо, нам ще невідомо, чи існує така взагалі. Якщо можна відзначити певні успіхи у вивченні питань етіології апендициту, то щодо його патогенезу скільки-небудь помітного прогресу поки не спостерігається.
Немає ще єдності, наприклад, за такою важливою проблеми, як дренування при перитоніту. Переважна більшість хірургів так само, як і ми, не використовують дренування. Та ж точка зору була висловлена на З`їзді дитячих хірургів в Празі в 1983 р рядом зарубіжних фахівців (наприклад, хірургами з Греції Pappis, Argianas, Anagnostou і абсолютно незалежно від них Балтиморського хірургом Haller). Дуже багато хірурги не використовують дренування навіть після спорожнення абсцесів. Незважаючи на те що більшість дитячих хірургів вважають сьогодні дренування мало не «незаконним» заходом (contra legem artis), є все-таки певний меншість, представники якого дотримуються протилежної точки зору.
Те ж, хоча і в меншій мірі, відноситься до первинної санації черевної порожнини при перфоративного перитоніті або до промивання черевної порожнини під час або після операції. Одні бачать в цьому велику користь, принаймні при найважчих формах перитоніту, інші ж, навпаки, розцінюють такі заходи мало не як причину більш частого виникнення внутрішньочеревних абсцесів, пов`язуючи їх з поширенням інфекції, або як причину небезпечного порушення гомеостазу (Erbenova) .
Ми поки що не знаємо, як первинно перешкодити виникненню адгезивной кишкової непрохідності, хоча вже добре відомі, наприклад, роль інфекції в черевній порожнині і можливості боротьби з нею за допомогою антибіотиків (одноразове локальне введення або внутрішньовенні інфузії), а також зміст і значення фізіологічної оперативної тактики по Burian, як і безперечний позитивний ефект при застосуванні гепарину у вигляді внутрішньовенної інфузії. При хірургічному лікуванні механічної непрохідності, обумовленій спайками, навряд чи доцільно вводити в практику різні види ентероплікаціі. У дитячій хірургічній практиці ми повинні підходити до застосування зазначених методів з великою критичністю і досить обережно, а краще взагалі їх уникати, застосовуючи натомість зондування тонкого кишечника по всій його довжині за допомогою довгого зонда, хоча про недоліки даного методу також не слід забувати. Іноді ми не наважуємося (хоча теоретично це так просто) відмовитися оперувати при ранній механічної непрохідності, оскільки ясно уявляємо собі в ряді випадків перспективу важких ускладнень у вигляді інфаркту кишкової петлі з переходом в гангрену, а операція показує, що можна було б дотримуватися консервативної тактики лікування .
Незважаючи на прогрес у цій галузі, ми поки не володіємо універсальним препаратом антибіотика або хіміотерапевтичних або дезінфікуючим препаратом, який надійно ліквідував би всі патогенні мікроорганізми - грампозитивні, грамнегативні, аеробні та анаеробні. Мікробіологи вважають, що пройде ще чимало часу, поки вони з`являться, якщо тільки вони взагалі можливі в межах осяжного майбутнього (Lochmann). Ми також не маємо поки для цілей парентеральної терапії універсальними розчинами, які ідеально проводили б регидратацию, відновлення (в обох напрямках) кислотно-лужної рівноваги і стану гомеостазу, володіючи позитивними властивостями плазми або навіть цільної крові.
Близько 20 років тому побачила світ монументальна монографія Kukula, за своїм значенням близька вийшла раніше книзі Jirasek «Гостра абдомінальна патологія», а порівняно недавно - унікальна по змістовності і обсягом книга Pavrovsky. Якщо коли-небудь в 3-му тисячолітті дослідники повернуться до цієї «повсякденного» теми у зв`язку зі 100-річчям виходу в світ книги Kukula, багато з порушених в ній питань будуть вже вирішені, хоча життя, без сумніву, висуне чимало нових запитань.
Поки що ми, три дитячі хірурги, мікробіолог і педіатр, ставимо перед собою досить скромні цілі. Нам хотілося б, щоб було менше діагностичних помилок, краще використовувалися сучасні можливості терапії і збільшилася кількість дітей, у яких захворювання, якщо вже воно виникло, мало б більш сприятливий перебіг без будь-яких ускладнень і закінчувалося б в усіх без винятку випадках повним одужанням.
Ми хотіли б також сказати кілька слів на захист тих лікарів, яким, незважаючи на їх глибокі професійні знання і великий досвід, не вдалося діагностувати апендицит до перфорації відростка і яких звинуватили в причетності до цього важкого ускладнення. При цьому ми далекі від наміру захищати тих лікарів (їх, до речі, зовсім небагато), які допустили таке ускладнення захворювання через невігластва і невміння. З судово-експертної практики відомо, що причини подібних ускладнень нерідко криються в зволіканні зі зверненням до лікаря з боку батьків хворої дитини (це особливо часто буває в період з п`ятниці до неділі).
Ми назвали цей розділ «Короткий огляд минулого і перспективи на майбутнє». Що стосується останнього, то наша мета - діагностувати і оперувати апендицит до настання перфорації, а також домагатися одужання хворих у всіх без винятку випадках, включаючи і пов`язані з числа 2,5% випадків зі смертельними наслідками.
Що ж залишається на сьогодні? Наведемо як відповідь слова Haller, якими він закінчив свій чудовий доповідь на з`їзді і з чим погодилися більшість присутніх хірургів: 1. При операції можна проводити промивання. 2. Ніколи не дренуючих! 3. Не рекомендується промивання в післяопераційний період.
