Клініка апендициту у дітей старшого віку - апендицит у дітей
Клінічна картина І ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО
КЛІНІКА АПЕНДИЦИТУ У ДІТЕЙ СТАРШОГО ВІКУ
Першим симптомом апендициту у дітей старшого віку є біль. На питання, коли вона почалася, діти часто не можуть точно відповісти. У зв`язку з цим Folkmann рекомендує ділити день на відрізки часу між прийомами їжі. Мати, наприклад, зазначає, що дитина стала млявою, погано їв під час обіду, тоді як до цього охоче брав їжу. Під час вечері у нього почалися болі в животі. Якщо дитину обстежують в другій половині наступного дня, то з`ясовується, що після виникнення захворювання пройшло не менше 16 год. Визначити початок захворювання дуже важливо-у дітей перфорація відростка спостерігається найчастіше приблизно через 36 годин після появи болів.
Болі іноді спочатку виникають в правої клубової області, в інших випадках вони мають тупий, невизначений характер, охоплюючи весь живіт, і, нарешті, найчастіше (про що ніколи не слід забувати) вони починаються в околопупочной області та в епігастрії. Больові відчуття виникають за рахунок подразнення нервових рецепторів, розташованих поблизу дрібних судин запаленого відростка, і поширюються по нервових волокнах брижі або X грудного нерва. Болі в цій галузі, однак, можливі і при багатьох захворюваннях органів живота. При апендициті болі в області пупка через кілька годин переміщаються в область запаленого відростка сліпої кишки, т. Е. В праву клубову область. Переміщення болю відбувається, мабуть, внаслідок появи ексудату в черевній порожнині, оскільки сам відросток в більшості випадків не стикається з парієтальної очеревиною: рідина піднімається вгору по вузьких просторів уздовж петель кишечника в черевній порожнині. Коли біль досягав області відростка, вони вщухають в зоні пупка і лише при ретроцекальном його розташуванні болю в області пупка тривають, не змінюючи своєї локалізації навіть при явищах прориву. Такий тип міграції болів детально описаний Folkmann.
Дівчинка 10 років протягом 2 днів скаржилася на болі в області пупка. Двічі була блювота, відзначалася підвищена температура тіла. На 4-й день з`явилися болі в лівому плечі і невелика задишка. При рентгенологічному дослідженні виявлена лівобічна диафрагмальная грижа- крім товстої кишки в грудній клітці знаходилися і інші органи, які перемістилися сюди з черевної порожнини. При лапаротомії виявлено перфорований червоподібний відросток, що проник в апикальную частину лівої половини грудної клітки. Зроблені апендектомія, репозиція органів, ушивання дефекту діафрагми- відзначено загоєння.
Повчальним висновком з даного випадку гострого апендициту є те, що захворювання почало проявлятися періумбілікальнимі болями незалежно навіть від незвичайного розташування відростка (в грудній клітці). Своєрідна міграція болю залежить від скупчення запального випоту. У разі, представленому Folkmann, болі перемістилися в область лівого плеча, точно вказавши на локалізацію запального процесу.
Болі в області запаленого червоподібного відростка бувають більш локалізованими і інтенсивними, ніж періумбілікальние болю, які поступово проходять, за винятком випадків ретроцекального апендициту, про що вже говорилося.
Така своєрідна міграція болю лежить в основі практичного діагностичного прийому «тест з двох запитань» (рис. 7, а, б).
Червоподібний відросток може розташовуватися в будь-якому відділі черевної порожнини. З атипових його положень найбільш важливим, мабуть, є високе розташування сліпої кишки, коли відросток виявляється в правому верхньому квадранті живота. Це служить основою виникнення діагностичних помилок, коли неправильно ставиться діагноз гепатиту, холециститу, жовчнокам`яної хвороби. Велику небезпеку становить також тазове розташування відростка і, зрозуміло, ретроцекальное.
Болі бувають різними за характером і виразності. В цілому можна сказати, що вони посилюються в міру наростання запалення і слабшають при його затихання. По суті, біль носить постійний характер, як безперервно звучить тон або безперервне монотонне дзижчання комахи в літній день. 
Мал. 7. Тест «два питання».
а - перше питання: «де почалася біль?» - відповідь: «над пупком» або «біля пупка», або «по всьому животу» (найчастіше - над пупком, в епігастрії) - б - друге питання: «а де болить зараз? »- відповідь:« тепер внизу праворуч »- якщо на обидва питання отримані такі відповіді, результат тесту вважають позитивним (« Two questions test »- Thorek) - більш ніж в двох третинах випадків це свідчить на користь діагнозу аппендіціта- даний тест по зрозумілих причин не може бути використаний у зовсім маленьких дітей.
Але вона буває і нападоподібному, нагадуючи колику, якщо мова йде про так званому обструктивному апендициті, що, зокрема, зазначається при рецидивах хронічного запалення, коли вже після попереднього нападу хвороби в стінці і просвіті відростка, а також в навколишніх його тканинах формуються сполучнотканинні тяжі і рубцеві спайки. Так буває зазвичай після короткочасних слабких болів, які можуть з`являтися і зникати, не звернувши на себе уваги хворого.
Також важливо знати, що переважна більшість хірургічних запальних захворювань при переході в гнійну стадію проявляється нічними болями, які не дають спокою хворому і, отже, оточуючим його блізкім- болю можуть мати смикає характер. Такого роду болю не можна розцінювати тільки як ознака гострого апендициту (для цього повинні бути присутні й інші характерні симптоми), однак вони завжди є одним з показань до оперативного втручання.
На противагу цьому у дитини, у якого запалення червоподібного відростка настало відразу, захопивши раптово все тканини відростка, в тому числі його нервовий апарат, швидко руйнується, сон може залишатися відносно спокійним. Таке уявне поліпшення після попереднього важкого стану в окремих випадках свідчить про наступаючу перфорації. Картина «полегшення» може, на жаль, бути причиною пізньої або неправильної діагностики, оскільки гангренозно змінений відросток не болить, тому що являє собою мертву тканину. Як образно висловився Roberts (1931), «мертві люди не розмовляють, і подібно до цього гангренозно змінені апендикси зберігають мовчання».
Ще одним симптомом є блювота, що спостерігається більш ніж у 90% хворих-іноді вона протікає дуже важко. У таких випадках завжди слід подумати, чи не прояв це іншого захворювання, крім апендициту. Раптова і часто повторюється блювота зазвичай характерна для більш серйозного запального процесу. При підозрі на запалення червоподібного відростка з нападоподібному блювотою при відсутності інших причин слід більш рішуче приступати до операції.
Необхідно завжди уточнювати, що відповідають хворий і його батьки на питання, чи була у дитини блювота. Спочатку зазвичай дають таку відповідь: «рвало» чи «не рвало», або «він нічого не їв». При цьому батьки нерідко виходять з власних уявлень про причини розладів шлунково-кишкового тракту, вважаючи, що нею є вживання в їжу деяких продуктів, а точніше певне їх поєднання, наприклад, фрукти та молоко, салат по-італійськи і копченості, морозиво і лимонад. Зрозуміло, ці деталі слід ретельно уточнювати при зборі анамнезу. Divis надавав їм велике значення. Блювоті, як правило, передує нудота, хворому «зводить шлунок» - в окремих випадках нудота не переходить в блювоту. Іноді (у дітей все ж менш часто, ніж у дорослих) захворювання передує відсутність апетиту. Ті, кому пощастило слухати лекції Арнольда Ирасека, пам`ятають, як він цитував знамениті слова соор: «Якщо при повному здоров`ї несподівано зникає апетит і виникають болі в животі, будь насторожі і подумай про апендицит». Це правило не раз співслужило нам хорошу службу при розпізнаванні апендициту і навіть в оцінці тактики консервативної терапії. Якщо при консервативному лікуванні дитина, перебуваючи на голодній дієті (отримує лише трохи чаю), не вимагає є, це служить підставою для серйозної підозри на запалення червоподібного отростка- ймовірно, запальний процес прогресує і, мабуть, буде потрібна операція. У той же час наявність апетиту не може розцінюватися як надійний ознака благополуччя хворого, хоча зазвичай в таких випадках запальний процес має тенденцію до затихання. Даний ознака, таким чином, має набагато менше діагностичне і прогностичне значення, ніж відсутність апетиту. Нам доводилося бачити дітей з флегмонозним апендицитом, які наполегливо просили поїсти у персоналу або вмовляли поділитися своєю порцією (наприклад, сосисок) інших хворих, які перебувають з ними у палаті.
Раптово виникає відраза до їжі, нудота і блювота - це, по суті справи, три ступеня вираженості одного і того ж симптоми: намітилося розтягнення відростка викликає зникнення апетиту, розтягнення середнього ступеня - нудоту, а розтягнення більшою мірою призводить до блювоти (Thorek) (рис . 8, а - в).
Порушення перистальтики кишечника - третій суб`єктивний ознака, що спостерігається, однак, не у всіх хворих. У ряду хворих стілець залишається нормальним. Лише у дітей більш старшого віку нерідко відзначається помірний запірний однак він далеко не завжди помічається хворими або їх батьками. Затримку стільця в таких випадках вдається встановити при активному расспросе хворого і його близьких (коли в останній раз була дефекація). Наприклад, можна дізнатися, що у дитини, у якого регулярно 1 раз в день відзначалося спорожнення кишечника, вже протягом 1-2 днів не було стільця.
Мал. 8. Раптово виникають відрази до їжі, нудота і блювота є по Thorek три стадії розвитку одного і того ж симптому, заснованого на наступних патофізіологічних феномени:
а - незначне розширення відростка (анорексія) - б - розширення відростка середнього ступеня (нудота) - в - виражене розширення відростка (блювота).
Затримка газів у дітей буває також менш вираженою, ніж у дорослих. У зв`язку з цим можна зустріти у лікарів глибоко неправильне уявлення про те, що сам по собі запор в таких випадках є «коренем зла». Запор, будучи одним із проявів захворювання, приймається, таким чином, за саме захворювання. З цих міркувань хворому призначають проносне, очисну клізму або те й інше, завдаючи йому лише шкоду, оскільки, на думку Jirasek, порушується «фізіологічна іммобілізація кишечника», що представляє собою природний захисний механізм в місці виникнення запалення. Ослаблена перистальтика кишечника (як доцільна реакція організму) порушується, що сприяє більш бурхливому прогресуванню запалення. У випадках, коли хворим призначали проносне або клізму, діагностичні помилки і перфорація відростка зустрічаються набагато частіше. Грунтуючись на власному досвіді, ми повинні, на жаль, визнати, що необережне призначення проносних і очисних клізм більш характерно для молодого покоління лікарів.
Іноді апендицит супроводжується поносом, що пов`язано: з старанністю відростка до сигмовидної кішке- з розташуванням відростка в малому тазу і, зокрема, з його зіткненням з прямою кішкой- з накладенням картин апендициту і іншого захворювання, що супроводжується поносом- з отриманням хворою дитиною проносного. І нарешті, це спостерігається у маленьких дітей (про що буде сказано далі), у яких апендицит проявляється лихоманкою, блювотою і проносом.
Запалення червоподібного відростка, що стикається з правим мочеточником і проникаючого в малий таз до зіткнення з сечовим міхуром, може бути причиною утрудненого сечовипускання, часті позиви на сечовипускання, дизурії. Повідомлень про затримку сечі ми не зустрічали.
У дівчаток ніколи не буде зайвим запитати про місячні (міжменструальні болю, дисменорея), про виділення зі статевих органів. Не слід забувати про можливі щодо частих аднекситах, а також про дуже рідко зустрічається крововилив в шийку матки, яке з огляду на винятково рідкісного виникнення вчасно не діагностується. При оцінці навантаженість з боку гінекологічної сфери потрібно проявляти підвищену увагу. Ми не раз зустрічали перфоративні форми апендициту, до яких приводила неправильна тактика лікаря, ставився наявні розлади на рахунок патології гінекологічної сфери.
Із загальних об`єктивних ознак необхідно відзначити характер пульсу, зокрема його значне прискорення, невідповідне з температурою тіла. Це може бути не тільки важливим симптомом для діагностики апендициту, а й нерідко служить одним з показань до операції. Тут слід, однак, відзначити, що оцінка характеру пульсу у маленьких дітей має набагато менше практичне значення, оскільки у них пульс буває непомірно прискорений просто в зв`язку з підвищеною дратівливістю і примхливістю. Відхилення даного показника, що визначаються при повторних обстеженнях, мають більш важливе значення у дітей старшого віку.
Дихання на початку захворювання різко не порушено. Воно стає більш поверхневим і частим лише при переході інфекції на очеревину. При перитоніті розлади дихання можуть бути настільки виражені, що при побіжному погляді на дитину створюється враження про наявність у нього запалення легенів. Що стосується температури тіла, то її оцінка у дітей старшого віку складається приблизно так само, як у дорослих в діагностиці апендициту вона не повинна переоцінювати. Зазвичай при апендициті температура тіла злегка підвищена. Висока температура (понад 39-40 ° С) в більшості випадків свідчить проти апендициту. Рекомендується проводити пробу на феномен Леннандера, т. Е. Виявляти різницю температур в пахвовій западині і прямій кишці (в нормі становить 0,6 ° С). Встановлено, що при перитоніту ця різниця збільшується до 1,6 ° С. У Чехословаччині (Брно) цим правилом керується Маcik. Треба думати, що проведення даної проби в комплексі з іншими дослідженнями при діагностиці апендициту НЕ буде ізлішнім- однак можна відзначити, що Hajkova не надає цьому феномену особливого значення, оскільки в дослідженнях нею встановлена непостійна помітна різниця температур при перитоніту.
Мал. 9. Іноді дитина, хворий апендицитом, притискає долоню до живота в області запаленого відростка.
Багато важить також оцінка загального стану хворого. Важливо відзначити, прийшов дитина самостійно, не накульгує він на праву ногу, чи не тримає долоню на животі (рис. 9), як він лягає на стіл або на кушетку, як повертається лежачи, як сідає, лежить, наскільки він виглядає хворим .
Не менш важливо, як дитина реагує на дотик лікаря, як покашлює, повертається на кушетці з одного боку на інший-потрібно, щоб дитина сіла, розсунув зігнуті в колінах ноги. Чи відзначає дитина болю постійно або вони з`являються (або підсилюються) при зміні положення тіла, покашлюванні і т. П все це важливо з`ясувати для встановлення стадії і тяжкості запального процесу. Ми не раз переконувалися, що формальне відсутність симптомів не виключало наявності запалення. Ми бачили дітей, які охоче й невимушено сиділи, поверталися з боку на бік, піднімали нижні кінцівки, зовсім не виявляючи при цьому болю або не зазначаючи її посилення, але у яких проте було запалення червоподібного відростка в стадії, що загрожує перфорацією.
Надзвичайно важливо для розпізнавання апендициту у дитини і відповідно для вирішення питання про операцію виявити локальні симптоми з боку живота. При відсутності виразної картини потрібно неодноразово обстежити дитину до досягнення повної ясності щодо діагнозу захворювання і подальшої терапевтичної тактики.
Жінкам необхідно рекомендувати розпочинати обстеження з уважного огляду живота і лише потім переходити до пальпаторне дослідження. Дослідження per rectum, огляд зіва, мигдалин, глотки і ін. Потрібно проводити в кінці обстеження, оскільки у дітей молодшого віку вони викликають реакцію невдоволення, недовіри і страху. Останнє робить отримані результати ненадійними або зовсім не дозволяє отримати необхідні дані для розпізнавання захворювання. Що стосується дітей старшого віку, не слід забувати про те, що вони можуть бути інформовані щодо перспективи обстеження і з боязні перед операцією нерідко бувають схильні применшувати наявні у них розлади. Ми рекомендуємо обов`язкове виконання наступних п`яти пунктів обстеження (в наведеній послідовності): огляд, аускультація, перкусія, пальпація, дослідження per rectum. Лише дуже досвідчений лікар у випадках абсолютно ясного діагнозу може дозволити собі як виняток опустити будь-якої із зазначених пунктів. У сумнівних випадках це неприпустимо.
