Боротьба з інфекцією при гострому перфоративного апендициті з прогресуючим дифузним перитонітом - апендицит у дітей
Для того щоб лікування перитоніту було ефективним, потрібно знати, які патогенні мікроорганізми є причиною запалення і яка чутливість цієї флори до антибіотиків. При вираженій картині перитоніту і загальному важкому стані хворого терапію антибіотиками починають ще до операції. Слід наголосити на необхідності внутрішньовенного введення всіх лікарських речовин, включаючи антибіотики, з метою досягнення більш швидкого їх дії-крім того, при внутрішньом`язовому введенні вони недостатньо надходять в кровоносне русло, особливо якщо у дитини розвивається шок.
Зазвичай при перфоративного перитоніті очеревина вражена змішаною інфекцією, а, як відомо, роль грамнегативних і анаеробних бактерій в даний час зросла. Цьому питанню присвячено цілий ряд видатних робіт Jirasek, Holubek, Pekarovic і співавт., Hajkova і співавт. і особливо Zavadova. Проблеми причинного етіології і терапевтичного ефекту, обговорювані в даних дослідженнях, висвітлені в розділі «Етіологія і патогенез апендициту». Тут ми маємо намір зупинитися насамперед на практичну сторону справи.
Для того щоб хірург не отримував у відповідь на надісланий їм в лабораторію зразок явно гнійного і смердючого ексудату висновок «Стерильно», необхідно строго дотримуватися техніки забору матеріалу. Правильна методика забору ексудату вимагає взяття проби на початку операції, причому в місці найбільшого його скупчення. Не підлягає взяттю на аналіз ексудат, що випливає негайно ж після розтину черевної порожнини або ексудат поблизу відростка. Як правило, відбір для анаеробної культивації проводиться в шприц одноразового користування або в спеціальні переносні середовища. При використанні шприца слід аспирировать ексудат нижче рівня його поверхні, уникаючи контакту ексудату з повітрям. Після засмоктування ексудату зазвичай в 2 мл шприц з нього випускають повітря, подавши поршень вперед, потім насаджують голку, кінчик якої занурюють в гумову пробку. Шприц з отриманим таким чином матеріалом направляють в лабораторію в той же день або не пізніше наступного. Лаборант може використовувати даний зразок і для аеробного культивації, але зазвичай для цих цілей матеріал береться додатково (пензликом) або відсилається тампон, просочений ексудатом.
Неправильно взятий зразок гною з черевної порожнини може спотворити картину анаеробної культивації і дати помилково негативний результат. Lochmann і співавт. запропонували зразок комплекту для забору матеріалу, його транспортування і культивації, що відповідає всім сучасним вимогам. Компоненти цього комплекту перераховані нижче.
- Шприц (2 мл) одноразового використання, ін`єкційна голка одноразового використання, стерильна гумова пробка- цей забірний елемент служить для безпосереднього взяття матеріалу.
- Пробірка, заповнена С02, що служить для транспортування шматочків тканин, які за клінічними даними викликають підозру на анаеробний процес. З огляду на інертність С02, а також те, що він важчий за повітря, його використовують як найбільш сприятливе середовище для транспортування.
- Два предметних скла, укладені в коробочку, і «білий» ватний тампон- цей елемент комплекту служить для приготування мікроскопічного препарату прямо на місці.
- Транспортне середовище з «чорним» детоксіцірованним тампоном, що служить для взяття зіскрібка з ураженої тканини. Транспортна середовище забезпечує збереження анаеробної і аеробного флори понад 24 год.
- Гемобакт В являє собою спеціальний, розрахований на умови транспортування посудину для забору крові при підозрі на анаеробний сепсис (типовий, випускається в Фінляндії).
Весь комплект поміщається в пакет з полівінілхлориду (рис. 23). Комплект Lochmann володіє наступними перевагами: а) забезпечує необхідний діапазон методик забору матеріалу для досліджень в клінічній лабораторії, включаючи взяття зіскрібка для мікроскопічного дослідження, необхідного для уточнення попереднього діагноза- б) забезпечує транспортування біологічного матеріалу з клінічної лабораторії, навіть якщо її тривалість перевищує 24 год - в) служить перш за все для забору анаеробних мікроорганізмів, але разом з тим може використовуватися і для забору факультативних аеробов- г) за винятком Гемобакта в, імпортованого з Фінляндії, всі елементи забірного комплекту виробляються в ЧССР- д) зберігання комплектів не вимагає особливих умов , до використання вони зберігаються при температурі 4 ° С, після - при кімнатній температурі-е) простота застосування будь-якого з елементів комплекту забезпечує безвідмовність в роботі при заборі та транспортуванні біологічного матеріалу.
Мал. 23. Комплект для забору матеріалу. Пояснення в тексті.
Вибір антибіотика. Результати бактеріологічного дослідження надходять до хірурга з деяким запізненням, тому спочатку вибір антибіотика проводиться, природно, без обліку лабораторних даних, «наосліп». Однак досвідчений хірург, грунтуючись на наявності низки клінічних ознак, здатний цілком задовільно вирішити цю задачу. Наприклад, при перфоративного формі апендициту, як уже зазначалося, черевна порожнина буває найчастіше інфікована змішаної анаеробної і аеробного флорою. Про ступінь поширення запального процесу в черевній порожнині і наявності анаеробної флори можна судити вже по характеру перебігу захворювання. Так, анамнез захворювання в таких випадках зазвичай охоплює період понад 36 год, температура тіла, як правило, вище 38,5 ° С, а кількість лейкоцитів перевищує 15,0-109/ Л.
За останні роки ми більше дізналися про бактеріальної флори, в зв`язку з чим, природно, змінювався і вибір використовуваних антибіотиків, який залежить, крім того, і від наявності тих чи інших препаратів.
У випадках простого флегмонозного апендициту антибіотики нами не застосовувалися. Однак при наполегливому прогресуванні запалення ми вдавалися іноді до використання комбінації пеніциліну з стрептоміцином. Ця комбінація тривало застосовувалася цілу низку наших хірургів до 1973 р, незважаючи на правомірні протести, в основному з боку бактеріологів. Стрептоміцин слід залишити виключно для специфічної інфекції. Е. coli - один із збудників інфекції при перитоніту - продукує пеніциліназу і нечутливий до дії пеніциліну. Лише в тих випадках, коли пеніцилін вводиться в великих дозах, він може мати позитивний ефект, оскільки після його часткової інактивації зазначеним ферментом решта дози здатна надавати терапевтичну дію. При лікуванні цим методом відзначено одужання без ускладнень тільки у 33% хворих, про що ще буде сказано. В даний час деякі клініцисти застосовують кристалічний пеніцилін лише як добавку до теплого ізотонічного розчину хлориду натрію, яким при необхідності проводять одноразове промивання черевної порожнини на операції. Є, безумовно, і значно більш ефективні препарати (див. Нижче). Позитивні результати були отримані в основному при використанні хлорамфеніколу. В цілому можна сказати, що вони не відрізнялися від результатів застосування комбінації пеніцилін - стрептоміцин. Хлорамфенікол застосовувався нами у великих масштабах в 1971 -1975 рр.- його призначали відразу ж на початку захворювання або коли комбінація пеніцилін - стрептоміцин виявлялася недостатньою. У той же час ми не можемо недооцінювати небезпеку, якій загрожує застосування цього препарату, хоча такі ускладнення при лікуванні хлорамфениколом, як ураження кісткового мозку, в нашій практиці не зустрічалися.
Небезпека, про яку йде мова, обумовлена насамперед частим повторним призначенням (за період менш ніж 6 міс) препарату, коли утворюються іммунокомплекси, здатні викликати важкі зміни в кровотворної системи. В іншому препарат придатний для лікування аеробних і анаеробних інфекційних процесів.
При більш виражених запальних змінах, що поширюються на навколишні відросток тканини, ми частіше застосовували комбінацію ампіциліну з коліміцин. Однак доля ампіциліну в організмі така ж, як у пеніциліну (див. Вище), а коліміцин не робить впливу на анаеробну флору, в зв`язку з чим застосування цих препаратів, на думку Lochmann, що не зустрічає особливої підтримки.
При гангренозний апендицитах, ускладнених серофіброзним або гнійним перитонітом, ми призначаємо цефалоспорини з гентаміцином. За нашими даними, ця комбінація дуже ефективна і цілком доступна в наших умовах. Аналогічним спектром дії має комбінація линкомицина (або далацінофосфата) з гентаміцином. Останнім часом при надзвичайно прогресуючих поширених запаленнях ми з успіхом застосовували також кефадол або хіміотерапевтичний препарат прапори.
Найбільш ефективним препаратом ми вважаємо мефоксин, який без поєднання з іншими антибіотиками охоплює широтою своєї дії всю сукупність бактеріальної флори і застосовується в основному при гнійного перитоніту. Він не впливає лише на Pseudomonas. Якщо ж при посіві був виявлений цей мікроорганізм, доцільно до мефоксин додати гентаміцин. Мефоксин не робить дії також на ентерококи і Enterobacter cloacae. Побічні ефекти препарату незначні, він нетоксичний. Мефоксин вводиться або внутрішньовенно (потроху в ін`єкціях або у вигляді короткочасної інфузії), або внутрішньом`язово. При внутрішньом`язовому введенні мефоксин розбавляють 0,5% розчином лідокаїну або ксілокаіна. Протягом перших 3-5 днів після операції ми вводили мефоксин внутрішньовенно, а потім внутрішньом`язово. Весь період лікування мефоксин триває до 10 днів. Дозування: 80 160 мг, у виняткових випадках - до 200 мг / кг в день (розділити на 3-4 дози).
Ці спостереження, які стосуються в основному до досвіду роботи відділення дитячої хірургії лікарні в Празі - Крче, доцільно доповнити практичними і теоретичними даними Lochmann, отриманими в лабораторії мікробіології факультетської клініки в Празі - Мотолі.
При лікуванні перфоратівних перитонитов у дітей Lochmann вважає за доцільне застосовувати такі комбінації антибіотиків: гентаміцин з лінкоміцином або імідазолового препаратом (орнідазол, тіберал- см. Розділ «Підготовка до операції»). Мефоксин, як і кефадол, укладає в собі спектр активності цефалотина і впливає на анаеробну флору. Lochmann поки що дуже обережно дає оцінку мефоксин як найбільш ефективного антибіотика в лікуванні перитоніту, що розвивається внаслідок перфорації запаленого відростка. Нам видається на основі власного досвіду і за даними літератури, що застосування цього препарату доцільно перш за все при одночасному ураженні нирок, коли не можна призначити аміноглікозид. У будь-якому випадку він являє собою препарат вибору при легких формах перитоніту (у вигляді монотерапії). Небезінтересні дані, пов`язані із застосуванням кефадола і мефоксин при лікуванні перитоніту у дорослих і дітей. У дітей, згідно з цими даними, більш ефективним був кефадол, ніж мефоксин, а у дорослих навпаки. Дані Lochmann ще невідомі представникам відповідних фірм з виробництва цих препаратів. У світлі диференційованого прояви їх ефекту у дітей і дорослих виникає питання, чи не відрізняються вони один від одного за характером фармакокінеза.
Такі сучасні аспекти застосування найбільш важливих антибіотиків при лікуванні перфоратівних перитонитов. До цього слід додати, що при первинному пневмококової та стрептококової перитоніті постійним і надійним препаратом є пеніцилін. Результати лікування викладені в передостанньому розділі. Прогрес, досягнутий в лікуванні перитоніту у дітей, може бути яскраво продемонстровано порівнянням нинішніх результатів лікування з такими більш 40 років тому, коли ми, обережно і більше керуючись емпіричним чуттям, приступили до місцевої та загальної хіміотерапії з`явилися тоді Беніном [Tosovsky, Bares, +1944] .
Дослідження в області антибіотиків розширюються швидкими темпами. Хочеться сподіватися, що в недалекому майбутньому ми отримаємо антибіотики, які б поєднували в собі властивості мефоксин і гентаміцину, здатні пригнічувати розвиток грамположительной, грамнегативної, аеробної та анаеробної флори в усій сукупності, препарати, що досягають високого рівня концентрації в черевній порожнині при загальному їх застосуванні і не дають побічних ефектів. Мікробіологи, на жаль, поки не обнадіюють нас в цьому відношенні.
Місцеве застосування антибіотиків. Позитивний ефект від внутрішньочеревно введення антибіотиків підтверджується досвідом роботи багатьох хірургів, про що вже згадувалося. Нами також отримані хороші результати при місцевому застосуванні антібіотіков- про те ж повідомляють Chromcak, Neubertova, Pekarovic і інші автори. Хлорамфенікол застосовувати не слід, бо він негативно впливає на кістковий мозок (див. Вище), а його етерифікованих форма не чинить місцевої дії і активується лише під впливом печінкових ферментів в кровоносній руслі. Неетеріфіцірованних його форма погано розчинна: для розчинення 1 г препарату потрібно 1 л води [Pekarovic, 1974]. Неоміцин, будучи високотоксичним препаратом, викликає настільки виражену місцеву реакцію з боку очеревини, що поблизу місця його введення дуже швидко утворюється скупчення петель кишечника і формується інфільтрат. Аж до недавнього часу найчастіше місцево застосовували пеніцилін, ампіцилін, колістин, канаміцин. Щодо перших трьох препаратів уже повідомлялося. У будь-якому випадку треба дотримуватися принципу, що полягає в тому, що місцево слід застосовувати лише бактерицидні антибіотики, мінімально абсорбуються з навколишнього простору, а також тільки ті препарати, які одночасно використовують для загального застосування, інакше дуже швидко зростає резистентність. В даний час, мабуть, традиційні антибіотики будуть замінені деякими дезінфікуючими препаратами (перстеріл, ноксітіоллін). У нас є позитивний досвід лікування перитоніту ноксітіолліном, про що повідомляє Antos з хірургічної клініки в Празі - Мотолі. Йдеться про дуже активному місцевому дезинфицирующем препараті, який у формі розчину в теплому середовищі відразу починає виділяти формальдегід, який є активним антимікробну фактором. Уже 0,5% його розчин має статичну і літичної дію на грампозитивні і грамнегативні мікроби, анаероби, мікобактерії і на деякі гриби. Препарат застосовується для промивання або інстиляцій закритих порожнин організму (черевної, грудної), а також порожнин абсцесів.
Значний терапевтичний успіх був досягнутий при його використанні в лікуванні калових запалень очеревини, коли проявилися також його антіендотоксінових і протівоспаечним ефекти.
Немає необхідності спеціально вказувати, що подальше застосування антибіотиків буде залежати від даних лабораторних досліджень. Одночасно потрібно постійно стежити за інформацією щодо чутливості і резистентності окремих штамів, що повідомляється мікробіологічними лабораторіями.
Перш ніж перейти до опису заходів по відновленню гомеостазу, необхідно привести деякі відомості щодо ролі кортикоидов. При важких перитоніту, особливо з наявною загрозою ендотоксичного шоку, не можна обійтися без високих доз кортикоидов. Про позитивний досвід їх застосування повідомляють Hajek (1976), Kovacik і співавт. (1980). Кортикоїди в високих дозах покращують пульсової і хвилинний обсяг серця, знижують загальний периферичний опір. Вони позитивно впливають на клітинний метаболізм і надають помірне іонотропних дію на міокард. Крім того, надаючи пряму дію на бактеріальні токсини, вони підвищують ступінь їх абсорбції. Відзначено їх позитивний вплив на клітинну інтеграцію і па лізосоми- високі дози кортикоидов сприяють оновленню порушеною інтеграції лізосомних структур РЕЗ. Цим вони покращують дезінтоксикаційну здатність печінки. Однак необхідно використання великих доз кортикоидов з одночасним введенням інфузійних растворов- не слід забувати, як важливе значення має наповнення судинного русла тоді, коли під дією токсинів судини бувають паралізовані. Hajek і співавт. показали, що в цьому відношенні ефективні декстран і реодекстран в комбінації з гідрокортизоном (ні в якому разі не змішувати в одному флаконі!). Досить ефективним препаратом при недостатності кровообігу є також допамін, що було доведено групою дослідників (Hajek, Тгска, Vyhnanek, Vanecek, Helfert). Підкреслюється, що застосування кортикоидов без достатньої кількості інфузійних розчинів (або навпаки) малоефективно [Vyhnanek et al., 1976]. Лікування необхідно розпочати вчасно, поки явища шоку не стали незворотними. У міру прогресування шоку порушення капілярного кровотоку стають незворотними, стінки судин пошкоджуються токсинами, підвищується згортання крові. Хороші результати лікування перитоніту кортикоїдами (в тому числі у дітей) отримані Kovacik і співавт. Загальна доза у дорослих варіювала від 0,8 до 12 м Spacek повідомляв про введення гідрокортизону у вигляді інфузії в дозі 200 мг через 6 год. У важких випадках ми вводили гамавенін або свіжу плазму, ефект від яких в якісному відношенні був абсолютно однаковий.
Слід також згадати про позитивний вплив введення тромбоцитарної маси. При megacolon congenita у немовляти в процесі захворювання може виникнути надзвичайно важка форма так званого обструктивного ентероколіту Гіршпрунга, що дає високі цифри смертності. У 1978 р автору довелося через 30 років знову побувати в клініці дитячого хірурга J. Folkman в Бостоні, який разом зі своїми співробітниками встановив, що причиною такої важкої форми ентероколіту є, без сумніву, токсичні продукти Е. coli. Ці токсичні продукти специфічно уловлюються і знешкоджуються тромбоцитами. У найбільш важких випадках захворювання, коли всі лікувальні заходи виявляються безрезультатними, дитину, яка страждає ентероколітом Гіршпрунга, може врятувати тільки трансфузія тромбоцитів, чому автор особисто був свідком. Аналогічно цьому введення тромбоцитів може виявитися досить ефективним у важких випадках перитоніту при загрозі ендотоксичного шоку.
Нарешті, кілька слів про гепарині. Останнім часом його додають до складу для внутрішньовенних інфузій. Гепарин насамперед сприяє підтримці нормальної прохідності внутрішньовенних канюль (навіть через кілька днів) - число тромбофлебіту після його застосування істотно знизилося. Крім того, як повідомляють Buckman (1976) і Наи (1978), гепарин істотно зменшує число утворюються спайок в черевній порожнині і сприяє швидшому її звільненню від бактерій. Перистальтика кишечника навіть при важких формах перитоніту у всіх наших хворих відновлювалася приблизно через 2-3 дня. До цього хворих оперували з введенням шлунковим зондом і рано переводили на активний руховий режим. Із застосуванням гепарину скоротився «період тиші» в черевній порожнині, а також період подразнення очеревини інфекцією. Це, природно, позитивно позначалося на активації плазміногену і, таким чином, сприяло зворотного розробці структуральних попередників фібрину, що становить основу формування спайок, в зв`язку з чим суттєво знизилося число випадків спайкової кишкової непрохідності [Hajkova, 1983].
Слід зупинитися на застосуванні еметіна, вивченням якого в ЧССР займалися Tosovsky і Holub (1951). Препарат вводили підшкірно по 0,05-0,1 г в день (в трьох дозах). Ми підтримуємо думку Melchior про позитивний ефект еметіна, хоча не можемо уявити на користь цього переконливі докази зважаючи на відносно невеликого числа спостережень (30 нелікованих хворих, 30 контрольних осіб). Позитивний ефект еметіна пояснюється симуляцією активності мезенхімальних елементів [Synek, 1984]. Cihacek і Vosmik виявили підвищення фагоцитарної активності лейкоцитів відносно стафілококів. Пізніше Таї і співавт. виявили стимуляцію еметином продукування інтерферону в тканинних культурах, що раніше у людини не було відзначено. В даний час нашим основним зброєю проти інфекції є антибіотики. Проте в ряді випадків при перитоніту їх використання можна було б доповнювати застосуванням еметіна.
