Гострий апендицит і захворювання жіночої статевої сфери - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Варто окремо зупинитися на тих захворюваннях жіночої статевої сфери, які симулюють гострий апендицит. Так, наприклад, апоплексію яєчників частіше оперують хірурги, ніж гінекологи, так як більшість таких хворих потрапляють в хірургічні відділення з діагнозом «гострий апендицит».
С. Д. Астрінскій і Л. Б. Мальцева (1961) повідомляють, що на 123 випадки апоплексії яєчників правильний діагноз до операції був поставлений тільки 3 хворим. Були спрямовані в операційну 68 хворих з діагнозом «гострий апендицит», у 10 визначена апоплексія яєчника в поєднанні з апендицитом або позаматкової вагітністю, у 37 - позаматкова вагітність, у 4 - перекручена кіста яєчника і у 1 - розрив матки.
За даними Е. І. Гутник (1961), на тисяча дев`ятсот вісімдесят дев`ять хворих, що надійшли з діагнозом «гострий апендицит», у 484 діагноз не підтвердився (24,7%). Лікарями стаціонару були допущені помилки в діагностиці гострого апендициту в 1,4% випадків. У тому числі 12 хворим було поставлено діагноз «гострий апендицит», в той час як на операції виявилася «апоплексія яєчника».
Наведені дані підтверджують складність диференціальної діагностики цих двох захворювань.
Кровотечі з яєчників зустрічаються частіше у віці 16-30 років. Вони рідко відзначаються до настання менструацій і в преклімактеричному періоді. Розрив яєчника може відбутися в будь-який день менструального циклу, але частіше між 12-м і 27-м днем. У кожної жінки, яка надходить в хірургічне відділення з болями в животі, лікарем, як правило, з`ясовується характер менструальної функції. Клінічна картина розриву яєчника вельми варіабельна і найбільше залежить від кількості крові, що вилилася в черевну порожнину. Починається захворювання сильними болями внизу живота праворуч або ліворуч, тобто і залежно від того, на якій стороні стався розрив яєчника, частіше буває справа. Іррадіація болів різна - вони можуть віддавати в пряму кишку, поперек, промежину і, при великих крововиливах, в праве підребер`я, плече і лопатку. Можливість такої іррадіації пов`язана з тим, що гілки n. phrenici доходять до малого таза. Деякі хворі в момент розриву яєчника втрачають свідомість, що наводить лікарів на думку про позаматкової вагітності. Багато хворих скаржаться на запаморочення і загальну слабкість.
При об`єктивному дослідженні: шкіра та слизові оболонки очей і порожнини рота нормального забарвлення, іноді бліді, температура і артеріальний тиск у межах норми. Тільки при великих кровотечах відзначається тахікардія і падіння артеріального тиску. Напруження м`язів черевної стінки не буває, іноді виявляється їх резистентність. Симптом Щоткіна - Блюмберга буває позитивним або неясним. Мова зазвичай вологий. При перкусії в пологих частинах живота може визначатися вільна рідина. Якщо при піхвовому дослідженні зміщувати матку, то хворі відчувають болю. Матка буває не збільшена, щільна на дотик. Іноді з`являються кров`янисті виділення. При пункції заднього склепіння виходить рідка кров і рідко серозно-кров`яниста рідина. У крові може бути невеликий лейкоцитоз. Важкі кровотечі з яєчника частіше приймаються за позаматкову вагітність, а розриви з невеликою кровотечею дають картину, подібну з гострим апендицитом.
Хвора М., 22 років, поступила з діагнозом «гострий апендицит». Захворіла 12 годин тому, з`явилися болі праворуч внизу живота, які поступово посилювалися. Блювоти не було. Стілець був вранці. Хвора незаміжня. Менструації закінчилися 19 днів тому.
Об`єктивно: стан задовільний, пульс 72 удари на хвилину, температура 36,4 °. Живіт бере активну участь в акті дихання. При пальпації м`який, відзначається болючість в правої клубової області, симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний справа. Статеве життя хворазаперечує (virgo). Ректальне дослідження не проводилося. Лейкоцитів 14 000, сегментоядерних 73%, палочкоядерих 6%, лімфоцитів 17%, моноцитів 3%, еозинофілів 1%. З діагнозом «гострий апендицит» хвора була направлена на операцію. Під місцевою анестезією зроблений розріз по Волковича-Дьяконова, розкрило черевна порожнина. Виявлено кров`янистий випіт, після чого дано наркоз. Розріз розширено донизу. У тазу виявлено велику кількість крові. В рану виведений значно збільшений правий яєчник, який розірваний по всій верхній полюсу. З кровоточить порожнини яєчника витягнуті згустки крові. Місце розриву ушито Кетгутовимі швами і перітонізіровать. Червоподібний відросток без змін. Черевна порожнина осушена, введено 300 000 ОД пеніциліну. Рана пошарово зашита наглухо. Гладке післяопераційний перебіг. Настало одужання.
У даної хворої хірург не міг поставити правильний діагноз. Помилка його полягала в тому, що хвора не була оглянута гінекологом, і не вироблено ректальне дослідження. Пальцеве дослідження прямої кишки при апендициті викликає хворобливість в області дугласова простору, а піднімання матки пальцем, що впирається у вагінальну частину прямої кишки, майже безболісно. При запаленні придатків підведення матки різко болісно, а болю в області дугласова простору немає.
Деякі хірурги (Е. М. Брейді, А. М. Рац, 1956, і ін.) Рекомендують разом з ушиванням або резекцією яєчника видаляти червоподібний відросток. З цим не можна погодитися. Оперуючи хворий яєчник, хірург має завжди можливість оглянути червоподібний відросток і видалити його тільки в тому випадку, якщо він виявиться зміненим. При операції з приводу апоплексії яєчника рекомендується дотримуватися принципу максимального збереження тканини яєчника. Якщо можливо, треба робити ушивання місця розриву, якщо ні - резекцію з наступною перітонізаціей цієї ділянки.

Нерідко хірурга доводиться оперувати з приводу позаматкової вагітності жінок, які були призначені на операцію з діагнозом «гострий апендицит». Розпізнавання позаматкової вагітності засновано на скаргах хворий, анамнестичних даних, в яких з`ясовується можливість наявності вагітності, і даних об`єктивного дослідження. Зазвичай хворі з гостро перервалася позаматкової вагітністю скаржаться на гострі схваткообразного характеру болю в животі, запаморочення, нудоту, іноді блювоту і запаморочення. Температура може бути нормальною, субфебрильною і рідко високою. З піхви найчастіше з`являються мажучі, темні кров`янисті виділення. При об`єктивному дослідженні: різка блідість, частий пульс слабкого наповнення. Артеріальний тиск буває знижений. Живіт м`який або визначається невелика напруга м`язів в нижніх його відділах. Може бути позитивний phrenicus-симптом.
Піхвові дослідження болісно. Матка дещо збільшена і розм`якшена. Задній звід напружений і навіть випнутий, в ньому відчувається тестоватость. Поруч з маткою іноді можна виявити пухлину тестоватойконсистенції, розташовану низько. Пухлина являє собою пертубарную гематому. У крові може бути невеликий лейкоцитоз. РОЕ майже нормальна. При пункції заднього склепіння виявляють кров.
Як видно з короткого викладу клінічної картини позаматкової вагітності, здавалося б, мало даних, що нагадують картину гострого апендициту, проте в практиці ми нерідко відзначаємо при неповному розриві труби або неповному трубному аборті клінічну картину гострого апендициту.
У сумнівних випадках показана пробна лапаротомія як при розриві яєчника, так і при позаматкової вагітності.
Хвора В., 27 років, доставлена машиною швидкої допомоги з діагнозом «гострий апендицит». Скаржиться па гострі болі праворуч внизу живота. Захворіла раптово. Одночасно з болями з`явилася загальна слабкість. Спробувала застосувати грілку на область локалізації болю, останні посилилися ще більше. Вранці в зв`язку з посиленням болю звернулася до лікаря. Затримку менструацій не зазначає. Хвора заміжня, мала дві вагітності, остання з них закінчилася штучним абортом 4 роки тому.
Об`єктивно: живіт кілька напружений справа в області сліпої кишки, тут же відзначається значна болючість. Симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний. Лейкоцитів 9000. З діагнозом «гострий апендицит» хвора направлена на операцію. Під місцевою анестезією розрізом як при апендектомії розкрило черевна порожнина, при цьому в черевній порожнині виявлено кров. Дан наркоз, розріз продовжений донизу і вліво. В рану виведена матка. Справа виявлена порушена трубна вагітність. Труба видалена. Післяопераційний період протікав гладко. Настало одужання.
Наведене захворювання для діагностики було нескладним, але хірург виявився недостатньо досвідченим клініцистом. Він не справив вагінального дослідження і не намагався зробити пункцію заднього склепіння. Якби хірург це зробив, то без праці поставив би правильний діагноз. Положення було врятовано тим, що хірург вирішив провести операцію. У подібних випадках, коли хвору продовжують спостерігати у відділенні, діагноз уточнюється пізніше. Якщо в таких випадках хвору виписують додому, то вона надходить повторно до відділення з великим внутрішнім кровотечею. Тоді діагноз вже не викликає сумнівів. З інших гінекологічних захворювань подібну картину з гострим апендицитом дає запалення придатків матки, особливо в початковому періоді захворювання. У більш пізні терміни виникають симптоми перитоніту.
Зазвичай хворі з запаленням придатків матки скаржаться на постійні болі внизу живота, які в гострих випадках супроводжуються високою температурою. При об`єктивному дослідженні мова злегка обкладений, сухуватий, пульс відповідає температурі. Живіт напружений, зазвичай хворобливий при пальпації внизу з обох сторін. У менш гострих випадках найбільша хворобливість визначається вище пупартовой зв`язки, але нижче точки Мак Бурнея. Перкуторно вільна рідина в черевній порожнині не визначається. При піхвовому дослідженні матка нормальна, щільна, обмежена її рухливість і хвороблива. 
При запальних захворюваннях жіночої статевої сфери, які дають подібну клінічну картину з симптоматикою гострого апендициту, необхідно завжди вдаватися до консультації гінеколога для підтвердження або виключення гінекологічних захворювань. І сумнівних випадках показана операція як останній діагностичний прийом. Краще оперувати хворих і не знаходити гострого апендициту, ніж лікувати запалений відросток консервативним шляхом, це може ускладнити захворювання (інфільтрат, перитоніт) і викликати смерть.
Гострий апендицит у вагітних зазвичай виділяється в самостійну групу гострих захворювань черевної порожнини. Це пояснюється особливостями анатомо-фізіологічних змін у вагітних жінок, у зв`язку з якими виникають особливі труднощі діагностики апендициту у них. «Апендицит і вагітність» - це ціла проблема для вирішення діагностики і тактики лікування. Клінічна картина гострого апендициту в перші два місяці вагітності нічим не відрізняється від звичайного його перебігу.
У другій половині вагітності запалений червоподібний відросток може розташовуватися позаду збільшеної матки, в зв`язку з чим стираються місцеві ознаки гострого апендициту.
Іноді захворювання починається з раптових болів в животі, при обстеженні визначається локалізована болючість в правій його половині. Завдяки тиску вагітної матки на м`язи передньої черевної стінки, захисне напруження останніх не виражено. Температура у таких хворих, як правило, не підвищується. Такі симптоми, як нудота і блювота, можуть розглядатися як прояв токсикозу вагітності, а високо локалізуються болю і болю в поперековій області в пізні терміни вагітності часто оцінюються як симптоми холециститу або ниркової коліки. Таким чином, в пізні терміни вагітності клінічна картина гострого апендициту буває стертою і неясною.
Якщо гостре запалення червоподібного відростка своєчасно не розпізнається, у жінки можуть наступити важкі ускладнення. Близьке розміщення вагітної матки і запаленого червоподібного відростка призводить до того, що в процес втягується очеревина, що покриває матку. Це підвищує скоротливу здатність її м`язів і можуть наступити передчасні пологи. У процесі пологів іноді легко руйнуються неміцні спайки навколо запаленого відростка і перитоніт з місцевого легко переходить в загальний. Незважаючи на труднощі, диференційний діагноз провести можна: болі при апендициті виникають раптово, потім приймають постійний характер і локалізуються головним чином в правій половині живота або в надчеревній ділянці. Болі, що виникають при пологових сутичках, наростають поступово, і вагітна при цьому відчуває напруга матки, потім настає період розслаблення матки, і цикл повторюється знову. При піхвовому дослідженні визначається вкорочення шийки матки та відкриття зіву. Блювота при апендициті виникає разом з появою гострого болю і нерідко буває одноразової. При вагітності в першій половині блювота може повторюватися часто, а в другій половині виникає в зв`язку з прийомом певних видів їжі або появою деяких запахів. При сумніві в діагнозі про це треба розпитати хвору.


Грубу помилку описують Я. М. Волошин та С. В. Гольдштейн (1959), коли лікар справив 17-річній дівчині апендектомія, а під час гістологічного дослідження віддалений «відросток» виявився фаллопиевой трубою.
Наведемо спостереження, коли у хворої, яка страждала на рак сліпої кишки, був помилково діагностований гострий апендицит.
Хвора П., 59 років, доставлена машиною швидкої допомоги через годину після початку нападу гострого болю справа внизу живота. З анамнезу з`ясувалося, що протягом останніх 3 місяців 3 рази була госпіталізована в лікарню з діагнозом «гострий апендицит». Лікарі від операції утримувалися, так як болі швидко проходили і хвору через деякий час відпускали додому.
Хворий кілька разів після затихання нападів болів виробляли рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту, але ніякої патології не виявляли.
У момент надходження стан хворої тяжкий, обличчя страдницький, хвора скрикує від переймоподібних болів в животі. Живіт напружений в правої клубової області-при пальпації тут відзначається різка болючість. Симптом Щоткіна - Блюмберга неясний. Через різке напруження м`язів нічого промацати не вдається. Мова сухий. Пульс 100 ударів в хвилину, температура 37,8 °.
Було висловлено припущення, що у хворої є непрохідність в термінальному відділі клубової кишки (ракове новоутворення?). Під місцевою анестезією проведена лапаротомія. Виявлено рак сліпої кишки. Проведена резекція ілеоцекального кута з ілеотрансверзоанастомоза. Настало одужання.
Цей приклад показує, що, незважаючи на неодноразове стаціонарне обстеження, правильний діагноз відразу не був поставлений. Рак сліпої кишки протікав з симптомами, дуже подібними з гострим апендицитом, і тільки тоді, коли на тлі типових симптомів гострого апендициту у хворої стали з`являтися переймоподібні болі, що збігаються з перистальтикою кишечника, з`явилася думка про наростаючу картині кишкової непрохідності на грунті раку сліпої кишки. Діагноз підтвердився на операції. У подібних випадках діагностика надзвичайно важка.
Смерть від апендициту може залежати і від поганої організації екстреної хірургічної допомоги в лікарні, за якою легко йдуть тактичні помилки лікарів.
Хворий В., 57 років, вступив до клінічної лікарні 18 / X 1962 року з явищами гострого живота. У приймальному відділенні лікар недостатньо вивчив анамнез захворювання і без ретельного об`єктивного дослідження направив хворого в урологічне відділення з діагнозом «пухлина нирки» (?). Черговий лікар, за фахом гінеколог, призначив хворому ін`єкцію промедолу, затушувати картину гострого живота.
Вранці 19 / X уролог знайшов такі симптоми: суха мова, як щітка, живіт роздутий і дуже болючий в правій здухвинній ділянці. Симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний. Лейкоцитів 14 500. У хворого картина гострого живота. При такому діагнозі уролог справив хромоцистоскопію (!) У хворого з перитонітом. Викликаний для консультації асистент клініки поставив діагноз «обтурационная непрохідність кишок (пухлина)» і призначив сифонную клізму. Після цього настало різке погіршення стану хворого і він був переведений для операції в хірургічне відділення, пробувши в урологічному відділенні 18 годин. Операція була проведена через 27 годин після надходження в лікарню. На операції видалений гангренозний-перфоративного червоподібний відросток, спрямований в бік тазу (хворий не був досліджений пальцем через пряму кишку). Хворий загинув від інтоксикації.
Спеціальна комісія підкреслила погану організацію екстреної хірургічної допомоги в лікарні, не дивлячись на наявність в ній хірургічної клініки медичного інституту.