Рентгенологічні дослідження магістральних судин - клінічна кардіологія ч.2

Магістральні судини утворюють спільну з серцем тінь і їх не завжди можна точно диференціювати від власної тіні серця. У нормі судинний пучок утворений верхньої порожнистої веною і її гілками, аортою і легеневою артерією.

РЕНТГЕНІВСЬКА КАРТИНА АОРТИ

Вентральна частина дуги аорти від місця відходження плече-головного стовбура до лівого краю трахеї проходить злегка косо, дорзальная частина дуги розташовується майже в сагітальній площині. Низхідна аорта проходить в нижній частині в осіб молодого віку перед хребтом, а у літніх осіб майже повністю зліва від хребта. З віком ширина аорти поступово збільшується. З 18 до 50-річного віку окружність аорти в середньому збільшується приблизно на 20%.
Висхідна аорта в Дорз-вентральної проекції утворює правий край тіні судинного пучка.
Дуга аорти проходить праворуч спереду у напрямку вліво назад через трахею за лівий бронх, стикається з лівим краєм стравоходу і перекриває верхні трахеобронхіальні лімфатичні вузли з лівого боку.
Тінь дуги аорти в Дорз-вентральної проекції виступає у вигляді півкола на різну відстань в легеневе поле, виходячи за лівий край хребта, потім повертає в каудальному і медіальному напрямку до лівого краю хребта. Її зовнішній контур утворює ліву верхню, або ж аортальну, дугу тіні серця і магістральних судин. Між верхнім краєм аортальної дуги і грудинно-ключичним зчленуванням в нормі відзначається ясне простір, шириною приблизно в 2 см. Аортальна дуга переходить в короткий прямолінійний вертикальний сегмент, утворений початковою частиною низхідній аорти. Латеральний, т. Е. Лівий край низхідній аорти на знімку, зробленому в Дорз-вентральної проекції, особливо при застосуванні відсівати решітки Букки, може бути видно від початку низхідній аорти аж до діафрагми і у здорових дорослих осіб і навіть у дітей. Від нижньої частини аортальной дуги проходить латеральний, т. Е. Лівий край низхідній аорти у напрямку вниз і вправо і перетинає ліву середню дугу силуету серця в його краніальної частини, йде до хребта і спускається дорзально вниз по лівому краю середостіння, уздовж лівого краю хребта. Потім аорта поступово знову відхиляється, розташовуючись перед хребтом, і нарешті досягає медіально розташованого аортального отвору в діафрагмі. Видимість лівого краю низхідній аорти чи не викликана, як це свого часу помилково вважали, надмірно підвищеним насиченням тіні стінки аорти, так як його можна виявити навіть у грудних дітей. У той час як на скіаграмме в Дорз-вентральної проекції зазвичай спадна аорта чітко видно навіть у здорових осіб, при простому скіаскопічні дослідженні, т. Е. Без застосування електронно-оптичного підсилювача рентгенівського зображення, її виявлення в цій проекції є скрутним. Проте, на скіаскопічні екрані зазвичай вдається виявити в дорзовентральном проекції принаймні короткий відрізок латерального краю низхідній аорти, що розташовується від аортальной дуги косо вправо і вниз і перетинає середній відрізок лівого краю силуету серця, як це вже було сказано вище. Іноді в осіб з нормальною аортою проекція низхідній аорти зливається з проекцією висхідної аорти, а в нижніх частинах з проекцією легеневої артерії. При таких обставинах на екрані, хоч я знаю краниальная частина низхідній аорти. Втім, видимість низхідній аорти в дорзовентральном проекції навіть у здорових осіб буває виражена в різному ступені. У худорлявих осіб спадна аорта часто чітко видно на всій її довжині, тоді як у повних осіб тінь низхідній аорти нерідко насилу розпізнається. У літніх осіб тінь низхідній аорти виступає набагато виразніше, ніж у молодих осіб, зважаючи на зміни аортальной стінки, і грудну аорту можна простежити набагато краще по всій її довжині.

Мал. 87. Вимірювання тіні аорти в дорзовентральном проекції (але Вакеза і Борде). Т - хорда аорти, Ms - відстань лівого краю тіні аорти від середньої лінії тіла, Md - відстань правого краю тіні судинного пучка від середньої лінії тіла.
У правій передній косій проекції чітко видно тільки зовнішній контур висхідної аорти, який утворює краниальную третину переднього краю сердечно-судинної тіні, в той час як внутрішній контур висхідної аорти і дуги аорти недиференціюється, так як, по-перше до тіні аорти примикає тінь верхньої порожнистої вени, по-друге, під тінню аорти у верхній частині заднього краю серцевої тіні розташовується біфуркація трахеї і легеневої артерії і, крім того, повітряний простір лівого бронха є причиною того, що внутрішній контур аорти стає нечітким. З цих причин в умовах норми детальний аналіз судинного пучка в даній проекції не є можливим.
У лівій передній косій проекції дуга аорти видно краще, ніж в будь-якій іншій проекції. Це стосується головним чином аорти, ураженої патологічними змінами, на якій чітко видно зовнішній і внутрішній контур дуги аорти, в той час як у осіб зі здоровою аортою правий бронх є причиною того, що внутрішній, т. Е. Увігнутий нижній край дуги аорти стає нечітким , а іноді взагалі не розпізнається.
Вимірювання тіні аорти
Прагнучи отримати принаймні приблизне уявлення про ширину аорти, клініцисти направили свою увагу на наступні розміри аорти на знімку, зробленому в Дорз-вентральної проекції (рис. 87):
а) висоту тіні магістральних судин визначається довжиною перпендикуляра, опущеного з точки перетину правої верхньої та нижньої дуги серцево-судинної тіні на горизонтальну лінію, проведену через вершину дуги аорти. Даний розмір в нормі коливається в широких межах від 6 до 11 см і його довжина у осіб зі здоровою аортою залежить головним чином від зростання досліджуваного особи і від стояння діафрагми-
б) ширину тіні магістральних судин, що вимірюється по горизонталі в найбільш широкому місці судинного пучка. Знімок повинен бути виготовлений точно в Дорз-вентральної проекції, так як навіть незначний поворот досліджуваного особи у напрямку в косу проекцію може значно змінювати ширину тіні магістральних судин. У нормі цей поперечний розмір судинного пучка становить 5-7 см. Довжина діаметра залежить від декількох утворень, які становлять тінь судинного пучка, а саме зліва направо: спадна аорта, дуга аорти, легенева артерія, висхідна аорта і верхня порожниста вена. Далі необхідно пам`ятати, що розширення тіні судинного пучка може бути викликано лише підвищеної звивистістю аорти і розгорнутої дугою аорти, причому навіть без її розширення, наприклад, при значному збільшенні серця або при поперечному положенні серця внаслідок високого стояння діафрагми. Ширина судинного пучка залежить також від ваги, зросту та віку досліджуваного особи. Унгерлайдер (Ungerleider) розробив номограмму для передбачуваних нормальних величин поперечного розміру судинного пучка на тілі рентгенограмі згідно вазі тіла і росту з відповідною поправкою на вік. Збільшення поперечного розміру судинного пучка більш, ніж на 15% в порівнянні з величинами номограми є, згідно Унгерлайдеру, майже безумовно аномальним і дослідження аорти необхідно проводити також в інших проекціях, особливо в лівій передній косій проекції. Хоча збільшення поперечного діаметру тіні магістральних судин має відоме практичне значення для визначення патологічних змін аорти, все ж по ширині судинного пучка в Дорз-вентральної проекції можна надійно судити про ширину аорти, так як тінь судинного пучка значно розширюється в результаті всього лише збільшення радіусу кривизни дуги аорти при подовженні і підвищеної звивистості аорти, причому навіть без більш значного розширення просвіту аорти.

Мал. 88. Схематичне зображення вимірювання поперечного розміру дуги аорти по Крейцфуксу.
в) поперечний розмір дуги аорти, визначається, по Кройцфуксу (Kreuzfuchs), довжиною горизонтальної лінії, проведеної від найбільш латерального місця дуги аорти на лівому краї тіні судинного пучка до лівого краю тіні стравоходу, контрастувало барієм, т. е. до найбільш глибоке місця відбитка дуги аорти на стравоході, в місцях перешийка аорти за місцем відходження судин шиї, який представляє собою таким чином правий край низхідній частини аортальной дуги. Аортальна дуга таким чином проектується в своїй низхідній частини ортогонально. Від отриманого розміру необхідно відняти приблизно 2 мм, складові товщину стінки стравоходу. У дорослих осіб при вимірюванні в зазначених місцях в якості норми розцінюється ширина аорти, складова 2,5-3 см-у осіб старше 60 років вважаються ще нормальними розміри 3,5-4 см. Вимірювання є точним тільки за умови, що спадна частина дуги аорти розташовується точно в сагітальній площині. Якщо дуга аорти, навпаки, розташовується косо, наприклад, при подовженою і звивистій аорті, результати вимірювання не є надійними.

Мал. 89. Вимірювання ширини аорти в лівій передній косій проекції на вершині дуги аорти (по Ассману).
Виправлення можна досягти легким поворотом досліджуваного особи у напрямку в праву передню косу проекцію. Вимірювання ширини аорти по Кройцфуксу показано на рис. 88.
Ширину аорти можна вимірювати також без контрастування відбитка аорти на стравоході, а саме безпосередньо в тих місцях, де стінка аорти значно обизвествлени і тінь аорти таким чином стає більш насиченою або прямо обмеженою звапнінням. При подібному чіткому зображенні аортальной дуги для прямого виміру ширини аорти найбільш придатною є ліва передня коса проекція. Ширину аорти в цій проекції встановлюють просто таким чином, що вимірюють вертикальне відстань між верхнім і нижнім краєм тіні аорти в місцях, де обидва ці краї добре видно (рис. 89). У осіб, у яких аорта не уражена патологічними змінами, вищевказаний спосіб вимірювання діаметра аорти в більшості випадків є неможливим з огляду на розмитих знімків нижнього увігнутого краю тіні дуги аорти.
Втім і вищенаведений спосіб вимірювання ширини аорти до деякої міри втратив клінічне значення, так як досвідчений рентгенолог зазвичай отримує уявлення про ширину аорти вже при одному простому її огляді, з одночасним урахуванням насиченості тіні аорти і розташування всій видимій частині грудної аорти, приймаючи також до уваги розміри і конфігурацію серцевої тіні. Значне розширення аорти майже завжди супроводжується її подовженням, атеросклерозом або артеріальною гіпертонією в великому колі кровообігу-сифіліс в даний час вже не відіграє суттєвої ролі. Ізольоване розширення обмежених відділів аорти розпізнається навіть без вимірювання.
Тільки ангіокардіографія дала можливість виробляти пряме вимірювання діаметра різних відділів грудної аорти навіть у молодих осіб. Найбільш придатним становищем для вимірювання є ліва передня коса проекція, в якій вся грудна аорта стає розгорнутою. При ангіокардіографіческом дослідженні здорових осіб у зазначеній проекції Доттер і Штейнберг (Dofcter, Steinberg) встановили такі величини діаметра аорти в різних її місцях.
а) приблизно посередині висхідної аорти, т. е. в місцях, де інший спосіб вимірювання взагалі нездійсненний - 16-38 мм (в середньому 28,6 мм) -
б) в поперечної частини дуги аорти безпосередньо латерально від місця відходження лівої підключичної артерії - 13-34 мм (в середньому 24,8 мм). Зазначена ділянка аорти має вельми велике клінічне значення, так як вроджені аномалії просвіту аорти нерідко вражають саме цю область, особливо при звуженні перешийка аорти і незаращении артеріального протока-
в) в низхідній частині дуги аорти, на тому ж рівні як і у висхідній частині - 12-32 мм (в середньому 22,9 мм) -
г) в діафрагмальної частини, т. е. в місцях, де аорта входить в диафрагмальное отвір - 9-28 мм (в середньому 19,7 мм).
Ангіографічні дослідження підтвердили, що між шириною просвіту аорти і віком є, цілком ймовірно, прямий взаємозв`язок.
Результати ангіокардіографіческого вимірювання розмірів різних відділів серця і магістральних судин не є абсолютно точними, оскільки невідомо, в якій фазі серцевого циклу були виготовлені знімки. Це заперечення стосується головним чином розмірів самого серця, так як різниця між систолічним і діастолічним діаметром магістральних судин є набагато меншою. За допомогою апаратури для виконання експозиції в певній, заздалегідь встановленої фазі серцевого циклу можна проводити точне вимірювання розмірів порожнин серця і магістральних судин під час систоли і діастоли.

РЕНТГЕНІВСЬКА КАРТИНА ЗМІН АОРТИ

Більшість патологічних змін аорти або не є клінічно досить характерними, або не дають ніяких клінічних проявів, так що рентгенівське дослідження в цьому напрямку надає набагато більше відомостей, ніж клінічна картина. Зміни форми, ширини і розташування аорти в більшості випадків знаходяться в складному взаємозв`язку як з патолого змінами стінки аорти, в результаті яких, як правило, судинна стінка втрачає еластичність, так і з гемодинамічними факторами.
На рентгенівському екрані при патологічних станах можна встановити аномалії розташування, довжини і ширини аорти, зміни насичення аортальной тіні, звапніння стінки аорти та інші зміни.
При значних деформаціях грудної клітки і хребта, при деяких патологічних процесах в середостінні, в легких по сусідству з аортою і на плеврі, аналіз тіні аорти і взагалі судинного пучка не може, а іноді стає навіть повністю неможливим.
Зміни аорти при рентгенівському дослідженні виявляються по-різному. Найбільш частими змінами бувають подовження або ж елонгація і розширення аорти (див. Рис. XXXIX-XLII). Встановити ці зміни за допомогою рентгенівського дослідження в більшості випадків вдається легко. Важко, однак, привести критерії, що визначають початок явно патологічних змін, так як невелика ступінь подовження і розширення аорти представляє майже фізіологічне явище в літньому віці. Приблизно однакові рентгенівські зміни ширини і довжини аорти в осіб середнього віку, отже, розцінюються як більш серйозних змін, ніж у хворих у віці понад 60 років. Адже необхідно взяти до уваги, що подовження і розширення аорти можуть виникати в результаті старечої втрати еластичності її стінки, внаслідок атеросклеротичного процесу, сифілітичного процесу або артеріальної гіпертонії або ізольованою, або в поєднанні з вищевказаними чинниками. Подовження і розширення, отже, є неспецифічною реакцією, походження якої в даному випадку по рентгенівським даними іноді важко пояснити.
В результаті подовження грудна аорта стає більш звивистою, а аортальна дуга більш розгорнутої. Подовження часто поєднується з розширенням аорти. При рентгенівському дослідженні в Дорз-вентральної проекції можна встановити наступні зміни:
а) розширення і подовження тіні магістральних судин. У нормі вершина дуги аорти розташовується приблизно на один поперечний палець каудально від грудинно-ключичного зчленування. При подовженні аорти точка, в якій сходиться дуга правого передсердя з дугою магістральних судин, значно знижується, а верхня точка опуклості дуги аорти може досягати висоти грудинно-ключичного зчленування або навіть розташовуватися ще вище (рис. XL). Висота тіні магістральних судин, отже, явно збільшена. Внаслідок подовження аорти плечоголовний стовбур з правого боку може згинатися через нестачу простору і в правому верхньому середостінні може з`являтися тінь, що імітує аневризму. При фізичному дослідженні виявляється підвищена пульсація в правій надключичній ямці.
б) велика опуклість правого краю судинного пучка утвореного подовженою і більш звивистою висхідній аортой-
в) більш значне випинання дуги аорти на лівому краї тіні магістральних судин в ліве легеневе поле, часто сравниваемое з фригійських колпаком-
г) велика опуклість низхідній аорти, тінь якої виступає чітко поза лівої середньої дуги силуету серця. Чим довше і звивистий спадна аорта, тим ширше смуга її тіні, що переходить за ліву середню дугу у напрямку в ліве легеневе поле і тим каудальнее лівий край тіні низхідній аорти перетинає лівий контур тіні серця і магістральних судин, іноді навіть неподалік від точки переходу лівої середньої дуги в нижню дугу силуету серця або запалі в області дуги лівого шлуночка. (Див. Мал. XLI.)
У правій передній косій проекції подовжена і більш звивиста висхідна аорта проектується на передній край тіні магістральних судин. Ззаду в цій проекції спадна аорта залишає тінь серця, причому в деяких випадках можна визначити ширину і насичення тіні цього відділу аорти. Виразне зображення низхідній аорти в правій передній косій проекції не є надійною ознакою патологічних змін даного відділу аорти.
У лівій передній косій проекції найкраще виявляється подовження і підвищена звивистість висхідної аорти вже в ранній стадії цих змін. Низхідна аорта в цій проекції і в нормі досить часто добре видно на тлі тіні хребта, з краєм тіні якого вона проходить паралельно.
В результаті подовження вся грудна аорта з самого свого початку аж до місця, де вона входить в діафрагму, повернута таким чином, що вона не розташовується, як це спостерігається в нормі, в майже сагітальній напрямку, а косо справа спереду у напрямку вліво назад. Висхідна і спадна частини аортальной дуги широко розгорнуті, так що в лівій передній косій проекції аортальне вікно стає вельми широким. При значному подовженні аорти аортальна дуга проектується на лівому краю тіні магістральних судин в Дорз-вентральної проекції вище рівня ключиці.
При особливо сильно вираженому подовженні часто утворюються химерні картини звивистого розташування аорти навіть в її низхідній частини, які можуть симулювати навіть аневризму (див. Рис. XLII). Ці зміни в розташуванні аорти можуть бути причиною скарг характеру дисфагії, так як стравохід, який тісно примикає до стінки подовженою, а часто і розширеної аорти, зміщується в самих різних напрямках і виникають вигини і вдавлення. У таких випадках контрастування стравоходу за допомогою барієвої суспензії для з`ясування його розташування може бути особливо цінним перед передбачуваним езофагоскопічної або гастроскопіческом дослідженням.
У крайніх випадках подовжена спадна аорта відходить в праву сторону на велику відстань і заходить за правий край серцевої тіні (рис. 85).
Розширення аорти на обмеженій ділянці - якщо не брати до уваги аневризми - спостерігається головним чином на висхідній аорті. Так само як постстенотическое розширення початкової частини аорти при клапанному стенозі аорти і в початкових стадіях гіпертонічної хвороби. При стенозі перешийка аорти розширення може стосуватися, крім висхідної аорти, також аортальной дуги. При атеросклерозі аорти, а особливо при сифілітичною аорти, розширення може вражати головним чином висхідну аорту.
Дифузне розширення аорти зустрічається набагато частіше, ніж розширення, обмежується певною частиною грудної аорти. При захворюваннях серця, що супроводжуються підвищеним об`ємним перенаполненію лівого шлуночка, як, наприклад, при недостатності аорти або незаращении артеріальної протоки і при захворюваннях серця, що супроводжуються підвищеним навантаженням лівого шлуночка в результаті підвищеного тиску (опору), як, наприклад, при гіпертонічній хворобі, розширення аорти , хоча і обумовлено гемодинамически, однак розміри розширення одночасно залежать від стану еластичності стінки аорти. Пошкодження стінки аорти атеросклеротичним або сифилитическим процесом і фізіологічна втрата еластичності в літньому віці є найбільш частими факторами, що викликають дифузне розширення аорти, зазвичай поєднується з подовженням аорти.
Визначення ступеня насичення тіні аорти не буває легким і вимагає великого досвіду. Для цієї мети порівнюють насичення тіні аорти з насиченням тіні серця і навколишніх тканин. В умовах норми тінь аорти є менш насиченою, ніж тінь серця. Насичення тіні є підвищеним, якщо в лівій передній косій проекції контур дуги аорти добре розпізнається в ясному просторі трахеї і якщо один або обидва контуру низхідній аорти видно на всьому своєму протязі. Ступінь насичення тіні залежить від наповнення аорти і змін аортальной стінки. Зниження прозорості може бути дифузним і рівномірним, або ж плямистим, нерегулярним, наприклад, при наявності атероматозних бляшок, головним чином на дузі аорти або при сифілітичних змінах.
Контури аортальной тіні в літньому віці і при атеросклерозі аорти бувають більш різкими. При сифілітичною аорти вони можуть бути менш виразними. У аортальной стінці можуть відзначатися звапніння різних розмірів.
Велике значення можуть мати зміни розмірів і характеру пульсації аорти.

РЕНТГЕНІВСЬКА КАРТИНА легеневої артерії

Стовбур легеневої артерії ділиться на: а) праву легеневу артерію, яка проходить горизонтально за висхідною аортою і верхньої порожнистої веною в правий корінь легенів і віддає верхню гілку в верхню, а нижню гілку в середню і нижню частки правої легені, б) ліву легеневу артерію, яка найкоротшим шляхом проходить в лівий корінь легкого, по шляху перетинає лівий бронх і в корені легені ділиться на дві гілки, одну для верхньої і іншу для нижньої частки легені. Права легенева артерія розгалужується, отже, вже по дорозі до правого легеневого кореня за серцем, і корінь правої легені складається з вторинних гілок правої легеневої артерії. Навпаки, ліва легенева артерія і її великі гілки безпосередньо утворюють лівий легеневої корінь. Стовбур легеневої артерії бере участь в утворенні іноді ледь помітною лівої середньої дуги силуету серця в Дорз-вентральної проекції. В умовах норми конфігурація цього відрізка серцевої тіні залежить від будови грудної клітки. Подовження і більше вибухне дуги легеневої артерії є нормальне явище у дітей, підлітків, а також у дорослих осіб з довгою грудною кліткою з вертикально розташованим серцем. При повороті досліджуваної особи в праву передню косу проекцію вибухне дуги легеневої артерії в краніальної частини переднього краю серцевої тіні стає більш помітним. У правій бічній проекції опуклість зазначеного відрізка серцевого силуету виступає ще виразніше. Навпаки, при поперечному розташуванні серця відрізок легеневої артерії на лівому краї серцевої тіні в Дорз-вентральної проекції зникає в глибокому вигині, званому аорто-вентрикулярного синусом або кутом, розташованим між дугою аорти і дугою лівого шлуночка.
Судинний малюнок в коренях легень і легеневих полях в умовах норми утворений майже виключно легеневими артеріями. Легеневі вени на тій же відстані від кореня є в нормі набагато вужчими, ніж легеневі артерії і при звичайному способі просвічування дають дуже невизначену тінь. Тіні легеневих вен навіть у краю серцевої тіні набагато вужче, ніж тіні легеневих артерій і найкраще розпізнаються по їх особливому розташуванню, нагадує спиці колеса.
Під назвою права легенева артерія в рентгенології на увазі спадну гілку правої легеневої артерії (ramus desceridens art. Pulmonalis dextrae), т. E. гілка, яка відходить вниз від легеневої артерії в правому корені, після того як від неї відійшли гілка до верхньої частці і гілка до середньої частини легенів. Низхідна гілка правої легеневої артерії є найбільш придатною для визначення ширини легеневих артерій, так як тінь низхідній гілці лівої легеневої артерії занадто часто нашаровується в Дорз-вентральної проекції на тінь стовбура легеневої артерії. Ліва легенева артерія іноді добре видно при легкому повороті досліджуваної особи в ліву передню косу проекцію і, таким чином, іноді її тінь можна диференціювати на знімку від тіні стовбура легеневої артерії. У лівій передній косій проекції в деяких випадках вдається отримати повністю зображення дуги лівої легеневої артерії.
При ангіокардіографії зображення лівої легеневої артерії отримують найкраще в лівій передній косій проекції, а саме в «аортальному вікні» під дугою аорти. Ангіокардіографіческое зображення правої легеневої артерії є затруднітельним- найкраще вона контрастує в правій передній косій проекції.
Ангіокардіографія дозволила проводити точне вимірювання діаметра легеневої артерії. Легеневої конус і стовбур легеневої артерії вимірюються найкраще в лівому і в лівій передній косій проекціях, права легенева артерія в Дорз-вентральної проекції у середній лінії тіла. Доттер і Штейнберг (Dofcfcer, Sfceinberg) при дослідженні здорових осіб різного віку отримали наступні величини: ширина легеневого конуса 16-24 мм (в середньому 19,1 мм), стовбур легеневої артерії 20-30 мм (в середньому 26,4 мм), правої легеневої артерії 17-30 мм (в середньому 23,4 мм). Ліва легенева артерія не піддається виміру, так як її можна диференціювати від тіні контрастувало стовбура легеневої артерії. Було встановлено, що ширина легеневої артерії і її гілок не перебувають в настільки виразною залежності від віку досліджуваного особи, як ширина аорти. Причина, по всій ймовірності, складається у відносно рідкісному наявності атеросклерозу легеневої артерії в порівнянні з атеросклерозом аорти. Вимірювання ширини правої легеневої артерії по передній середній лінії тіла в дорзовентральном проекції має значення для визначення стану центрального відділу артеріального русла легеневого кровообігу.
Насичення тіні легеневої артерії в нормі є приблизно однаковим, як і насичення тіні дуги аорти. При просвічуванні на стовбурі легеневої артерії відзначається пульсація. В умовах норми зазвичай важко встановити пульсацію гілок легеневої артерії в коренях легень шляхом простої скіаскопіі. Однак її можна виявити навіть у здорових осіб за допомогою рентгенокімографіі. Наявність пульсації невеликих гілок, т. Е. В середній третині і периферичної третини легеневого поля, являє собою патологічне явище. Назва «танець коренів легких» слід залишити за пульсацією, яка часто буває, що скаче і настільки впадає в очі, що одночасно відзначається в обох коренях навіть в разі, коли увага досліджує лікаря зосереджується більше на один корінь.
На ширину і пульсацію легеневої артерії і їх гілок слід звертати увагу, так як вони мають відношення до хвилинному обсягу крові, що протікає по цих судинах, і до тиску в цих судинах.

ПАТОЛОГІЧНІ ЗМІНИ легеневої артерії У РЕНТГЕНІВСЬКОЇ КАРТИНІ

При атрезії або повній відсутності стовбура легеневої артерії на лівому краї серцевої тіні в Дорз-вентральної проекції відзначається чітка западина в місцях середньої дуги. Аналогічні дані отримують при транспозиції магістральних судин і при збереженні загального артеріального стовбура.
Розширення легеневої артерії може стосуватися або певного її ділянки, або всього розгалуження. Розширення стовбура легеневої артерії викликає подовження і підвищений вибухне дуги легеневої артерії в Дорз-вентральної проекції (рис. XLIII). Ці зміни зустрічаються настільки часто при вроджених вадах серця, що самі по собі вже можуть викликати підозру на порок розвитку серця. Розширення стовбура легеневої артерії в даному випадку досягає різного ступеня і в крайніх випадках може досягати аневризматичних розмірів.
Підвищений вибухне контуру легеневої артерії на лівому краї тіні магістральних судин в Дорз-вентральної проекції чи не свідчить з повною достовірністю про розширення легеневої артерії, як це вже було сказано вище. Воно може бути обумовлено зміщенням даної посудини в краніальному і латеральному напрямках збільшеним правим шлуночком, і є, отже, важливим непрямою ознакою збільшення згаданого відділу серця. Далі легенева артерія також може бути притягнута в краніальному напрямку до дуги аорти при заращении артеріальної протоки.
Розширення легеневої артерії може стосуватися тільки її стовбура, без змін правої і лівої легеневої артерії, як це спостерігається при чистому клапанному стенозі легеневої артерії (так зване постстенотическое розширення). При стійкому підвищенні тиску в легеневому кровообігу і при деяких вроджених вадах серця з наявністю значного шунта зліва направо, крім стовбура розширюються також обидві легеневі артерії і їх гілки. Ці зміни в Дорз-вентральної проекції виявляються у вигляді збільшення легеневих коренів і підвищеного насичення тіні артерій, широкі тіні яких, виходячи з коренів, проходять головним чином в нижні частки легенів паралельно з краєм серцевої тіні, і нагадують крила метелика. (Див. Мал. XLIVa і XLV.)
Тінь розширеної лівої легеневої артерії в дорзовентральном проекції може зливатися з тінню стовбура легеневої артерії і викликати значне вибухне дуги легеневої артерії.
При значному розширенні легеневих артерій діаметр лівої легеневої артерії може бути однакових розмірів, або навіть більше, ніж діаметр дуги аорти. Хоча права легенева артерія не стикається безпосередньо з стравоходом, все ж при її значному розширенні вона може, зміщуючи тому лівий головний бронх, відтіснити стравохід назад каудально від відбитка аорти.

ПУЛЬСАЦІЯ СЕРЦЯ І МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН, бачимо на скіаскопічні ЕКРАНІ

На увагу заслуговують головним чином розміри пульсації різних відділів серця і великих судин. Хоча і можна вловити на скіаскопічні екрані деякі порушення ритму, як, наприклад, передчасні скорочення серця, пароксизмальную тахікардію, мерехтіння або навіть тріпотіння передсердь, вузловий ритм і блокаду серця, однак розпізнавання і аналіз аритмій за допомогою електрокардіографічного методу є набагато простішим і точнішим . При тахікардії тінь серця часто стає менше, а при брадикардії звичайно збільшується.
У нормі на всіх відділах силуету серця можна спостерігати регулярні і досить виразні рухи, які полегшують відмежування окремих відрізків краю серцевої тіні і магістральних судин. Амплітуда пульсації в нормі на правому краї силуету серця в Дорз-вентральної проекції становить приблизно 2 мм, на лівому краї 4-5 мм, а па аорті приблизно 2 мм Пульсація легеневої артерії в нормі ледь вловлюється.
У лівій передній косій проекції відзначається пульсація головним чином на задньому краї силуету серця в області лівого шлуночка, де амплітуда рухів може становити приблизно 10 мм. На передньому краї силуету серця пульсація буває набагато менше. У правій передній косій проекції спереду і ззаду відзначається мала пульсація.
При трактуванні пульсації серцево-судинної тіні слід враховувати кілька фактів: а) амплітуда спостерігається або реєстрованого руху є збільшеною і залежить від відстані між екраном і рентгенівською трубкою, між рентгенівською трубкою і серцем і між серцем і екраном-
б) розмір руху вловлюється повністю тільки в тому випадку, коли напрямок руху становить прямий кут з напрямком центральних променів- в) пульсація відбувається в тривимірному просторі, тоді як спостереження і реєстрація рухів тільки в одній площині. Дуже важливою є хороша адаптація очей. Шляхом збільшення відстані між екраном і грудної стінкою руху можна збільшити. В умовах норми можна вивчати тільки руху назовні, пов`язані з наповненням і випорожненням серця. Крім того, можна спостерігати митників руху серця від лівого боку грудної клітини до правої. Дихання може змінювати пульсацію- пульсація при вдиху зменшується, а при видиху збільшується. У дітей пульсація буває великий у порівнянні з розмірами серця.
Деякі виражені зміни пульсації серця і магістральних судин можна побачити вже при простому скіаскопічні дослідженні. Жива пульсація всього краю тіні серця і магістральних судин відзначається при важкої анемії, гіпертиреозі, нейроциркуляторної астенії і при психічному збудженні. Підвищена амплітуда пульсації краю тіні лівого шлуночка спостерігається після фізичного напруження, при недостатності двостулкового клапана і недостатності клапанів аорти. Особливо характерною є швидка, яка стрибає і потужна пульсація лівого шлуночка при недостатності клапанів аорти, що супроводжується значним розширенням тіні аорти під час систоли і спадением стінок аорти під час діастоли. Чим більше ступінь недостатності клапанів аорти і чим еластичнішою стінка аорти, тим більше впадає в очі пульсація аорти на екрані і разом з пульсацією лівого шлуночка справляє враження коливання серця і великих судин. При фізичному зусиллі і психічному збудженні ці рухи ще збільшуються.
При звуженні лівого артеріального гирла іноді на екрані відзначаються глибокі і повільні скорочення шлуночків.
Пульсація лівого шлуночка також буває підвищеної при артеріовенозної аневризмі. Гіперактивність лівого шлуночка, аорти і легеневої артерії спостерігається також іноді при незарощення артеріальної протоки. При пневмотораксі може спостерігатися дуже жива і підвищена пульсація серцево-судинної тіні, яка обмежується тим краєм серцевої тіні, який розташовується на стороні пневмотораксу.
Зменшення амплітуди пульсації серця зазвичай розцінюється як ознака динамічної серцевої недостатності. Однак в той же час не можна забувати, що при однакових розмірах ударного обсягу крові, екскурсії стінки значно збільшеного шлуночка менше, ніж екскурсії стінки шлуночка нормальних розмірів. Відносно невелика пульсація значно збільшеного серця, отже, не свідчить цілком вірогідно про недостатність серця.
Зменшення амплітуди пульсації має велике значення при мікседемі. При введенні препаратів щитовидної залози пульсація може нормалізуватися ще до зникнення збільшення серця.
Слабкі, майже невловимі пульсації шлуночків можуть бути ознакою хронічного сдавливающего перикардиту, який іноді обумовлює місцеве зменшення і навіть зникнення пульсації серця, точно так же, як деякі більші інфаркти міокарда.
Часто не відзначається пульсації серцевої тіні при наявності великого перикардиального ексудату.
Крім того, спостерігається також збочена або ж парадоксальна пульсація серця, найчастіше краніальної від верхівки серця, майже завжди обумовлена інфарктом міокарда і є ознакою трансмурального ураження міокарда в цих місцях. В області серця, в якій зазначається парадоксальна пульсація, часто розвивається аневризма серця.
Систолическая експансивна пульсація лівого передсердя, видима найкраще в правій передній косій проекції, є ознакою недостатності двостулкового клапана. Ця пульсація іноді перестає бути помітною при занадто великому розширенні лівого передсердя. При контрастировании стравоходу за допомогою суспензії барію у вигляді пасти систолическая пульсація лівого передсердя в разі наявності мітральноїнедостатності при просвічуванні в правій передній косій проекції проявляється тим, що стравохід при кожній систолі відтісняється назад, що зазвичай добре видно, особливо при глибокому вдиху.
При недостатності тристулкового клапана можна спостерігати експансивну пульсацію правого передсердя під час систоли шлуночків і потужну систолическую пульсацію з діастолічним зменшенням розмірів тіні розширеної верхньої порожнистої вени.
При аневризмі аорти на тіні аневризми може відзначатися потужна систолическая пульсація. Однак іноді підвищена пульсація відсутня, по-перше, внаслідок втрати еластичності стінки аорти в місцях аневризми, а по-друге, зважаючи на утворення великої кількості тромбів в аневризмі. Наявність або відсутність пульсації, отже, не є надійною ознакою для достовірного диференціювання аневризми аорти від пухлини середостіння.
Підвищена пульсація стовбура легеневої артерії може супроводжуватися чіткою пульсацією легеневих коренів. Жива пульсація в коренях легень спостерігається іноді також при фізіологічних станах, наприклад, при психічному збудженні або при фізичному навантаженні, особливо у молодих осіб. Явно підвищена пульсація легеневої артерії і її гілок спостерігається при деяких вроджених вадах серця і при рідко зустрічається органічної недостатності клапанів легеневої артерії. Найбільш значна пульсація, видима не тільки в коренях легень, але також в середній третині легеневих полів, яку іноді можна простежити навіть аж до периферичних областей, спостерігається при великих дефектах міжшлуночкової перегородки і при повній транспозиції магістральних судин з дефектами перегородок. Пульсація в коренях легень в таких випадках може бути настільки значною, що можна говорити про «танці коренів легких». Свого часу Пецці (Pezzi) розцінював «танець коренів легких» в якості характерного ознаки недостатності клапанів легеневої артерії. Однак виявилося, що подібна «танець коренів» може виникати незалежно від регургітації крові через клапани легеневої артерії. При мітральному стенозі з легеневою гіпертонією, як правило, буває розширено тільки стовбур легеневої артерії і обидві його головних ветві- в таких випадках зазвичай не відзначається більш значною пульсації, так як кровотік в легеневій артерії не підвищений.