Диастолические шуми - клінічна кардіологія ч.2
Діастолічний шум в області верхівки серця буває або місцевим, автохтонним, і свідчить про звуження лівого венозного гирла, або він проводиться з підстави серця, найчастіше з аорти при недостатності клапанів аорти і набагато рідше з області легеневої артерії.
Шум при звуженні лівого венозного гирла необхідно диференціювати від діастолічного шуму при недостатності клапанів аорти, який може з`являтися також у верхівки, а іноді навіть вислуховується тільки в цій області. При чистої і гемодинамічно значної недостатності клапанів аорти з виразними периферійними ознаками діагноз звичайно буває легким. Однак, якщо аортальний порок має тільки невелика гемодинамическое значення або ж поєднується з мітральнимстенозом, - що являє собою часто зустрічається поєднання клапанних вад - то розпізнання буває іноді пов`язано з труднощами. Обидва диастолических шуму - мітральний і аортальний - відрізняються один від одного перш за все різним часом появи шуму в фазі діастоли. При певному досвіді ця різниця, як правило, вдається вловити простим вухом. Обидва ці шуму мають настільки різним тембром, що їх можна розрізнити навіть тоді, коли вони з`являються одночасно. Між мітральним диастолическим шумом і діастолічним шумом, що виникають в результаті недостатності півмісяцевих клапанів легеневої артерії, яка, як правило, буває відносною і зустрічається не дуже рідко у високій стадії мітральногостенозу, відзначаються такі ж відмінності, як між мітральним диастолическим шумом і аортальним диастолическим шумом. Діастолічний шум при недостатності півмісяцевих клапанів легеневої артерії буває такого ж тембру, як і шум при недостатності аорти, з тією лише різницею, що область його аускультації є дещо іншою і тільки у виняткових випадках шум проводиться в область верхівки серця.
Мал. 34. Схема різних форм діастолічного шуму при звуженні лівого венозного гирла і при недостатності клапанів аорти (по Бродбент).
Шум при мітральному стенозі, як правило, відрізняється від інших серцевих шумів низькою частотою коливань, в силу чого буває низької тональності. Шум буває грубим і, описуючи його характер, його називають бурчати, гуркітливим, розкотистим, скребущим. Французькі автори його називають «roulement diastolique». Часто шум погано вислуховується внаслідок малої амплітуди і низької частоти коливань. Щоб вловити даний шум часто потрібно дуже зосереджена увага і достатній навик в аускультації. Так як справа стосується звуку низької тональності, то він легше виявляється за допомогою стетоскопа, забезпеченого воронкоподібним наконечником без мембрани. Іноді шум буває вельми глухим і незрозумілим і не володіє звичайними властивостями шуму. Він може бути настільки коротким, що справляє враження швидше нечистого тони, а іноді тільки в положенні хворого на лівому боці з`ясовується, що справа стосується шуму. Зважаючи на низьку частоти коливань шуму при мітральному стенозі іноді шум у верхівки прослуховується, але прощупується котяче муркотіння.
Далі діастолічний шум при мітральному стенозі характеризується тим, що, як правило, є помітна пауза між цим шумом і другим тоном, який при цьому пороці зазвичай буває досить виразним, а нерідко навіть посиленим, причому безпосередньо після нього слід додатковий мітральний тон. Цим він виразно відрізняється від шуму при недостатності півмісяцевих клапанів аорти або легеневої артерії, який безпосередньо примикає до другого тону, або вислуховується натомість тони, або - в деяких випадках - робить його всього лише нечистим. Досвідчений лікар зазвичай відразу ж зауважує також різний ритм серцевої діяльності при обох вказані х пороках. При недостатності клапанів аорти зберігається нормальний двочленний ритм, незважаючи на те, що в обох його частинах вислуховується шум, як це найчастіше спостерігається при цьому пороці. При мітральному ж стенозі в типових випадках відзначається тричлен ритм. Якщо серцева діяльність є регулярною і прискореної, а шум в той же час коротким, глухим, навіть невиразним, то при вислуховуванні у верхівки створюється враження ритму галопу.
Діастолічний шум при мітральному стенозі може заповнювати майже всю диастолическую паузу або ж тільки її частину (рис. 34). Виникнення мітрального діастолічного шуму, його інтенсивність, тривалість і поява в тій чи іншій фазі діастоли залежать від ступеня звуження лівого венозного гирла, частоти серцевих скорочень і швидкості кровотоку, що проходить через звужений отвір митри. Між ступенем стенозу і швидкістю кровотоку, необхідної для виникнення шуму, існує зворотна залежність. Загалом можна сказати, що шум з`являється в тих фазах діастоли, в яких кров протікає з передсердя в шлуночок через звужений гирлі з достатньою швидкістю. Сприятливі умови для виникнення шуму і котячого муркотіння з`являються при мітральному стенозі відразу ж при початку надходження крові з передсердя в шлуночок, т. Е. В період виникнення фізіологічного третього, тони. Кровотік в цьому періоді буває найбільш швидким зважаючи на значний градієнт тиску між наповненим кров`ю передсердям і розслабленим під час діастоли шлуночком. Тому шум при мітральному стенозі нерідко буває найбільш сильним спочатку. З зростаючим диастолическим наповненням шлуночка сила кровотоку знижується, причому шум і котяче муркотіння слабшають, а при досить тривалої діастолічної паузі навіть зникають. Так виникає одна з форм діастолічного шуму при мітральному стенозі, т. Е. Шум різної тривалості, низької тональності, відокремлений виразною паузою як від другого тону, так і від першого тону наступного серцевого циклу, т. Е., Мезодиастолический шум. Якщо при повільної серцевої діяльності диастолическая пауза є тривалою, то шум при певних обставинах може стати довшим і придбати регресний характер (decrescendo).
Подальшим зручним моментом для виникнення шуму при мітральному стенозі зі збереженим синусовим ритмом є кінцева фаза діастоли шлуночків, звана в клінічній повсякденній мові пресістолой. У цій фазі, незадовго перед наступним систолическим скороченням шлуночків, підвищується швидкість кровотоку через мітральний гирлі в результаті скорочення лівого передсердя. Таке Пресістоліческій прискорення кровотоку проявляється у хворих з мітральнимстенозом при певних сприятливих обставин акустично тим, що початковий мезодиастолический низький, муркоче шум посилюється до кінця, т. Е. Безпосередньо перед першим тоном наступного серцевого циклу. Таким чином виникає шум з акустичним наростанням в пресістоле. Такий тривалий діастолічний шум, модифікований пресистолическим наростанням, є подальшою формою шуму при мітральному стенозе- в літературі його часто називають просто пресистолическим шумом. У цієї форми шуму іноді відзначається два виразних посилення. На початку шум буває сильним, потім слабшає і до кінця знову посилюється. В інших випадках шум ділиться на дві частини, з яких перша має спадаючий характер, а друга зростаючий і між обома частинами виникає коротка пауза.
Чисто пресистолический шум або ж пресистолический шум у вузькому сенсі цього слова, т. Е. Шум, що обмежується тільки пресістолой, вважався в минулому найбільш важливим і найбільш характерним аускультативним ознакою звуження лівого венозного гирла. Вважали, що цей шум є першим проявом розвивається мітральногостенозу і що часто на протязі різного часу цього шуму передує котяче муркотіння, яке за своїм ставленням до фаз серцевого циклу є також пресистолическим. Однак насправді цей шум, як правило, становить усього лише кінцеву частину діастолічного шуму, яка залучає своєї громокстью увагу досліджує лікаря. Шум в більш ранніх фазах діастоли, зазвичай наявний вже при незначному стенозі лівого венозного гирла, як це видно на фонокардіографічне записах, навпаки, часто вислизає і не розпізнається при аускультації. Деякі автори відзначають, що шум, що обмежується тільки пресістолой, зустрічається лише у незначної кількості хворих з мітральнимстенозом при синусовому ритмі серцевої діяльності. Ми самі сумніваємося в існуванні ізольованого Пресістоліческій шуму при органічному мітральному стенозі і вважаємо, що, оскільки вислуховувати шум обмежується тільки пресістолой, справа стосується лише термінальної частини діастолічного шуму, початкові частини якого вислизають від виявлення при аускультації. При цьому необхідно підкреслити, що аускультативній феномену, який справляє враження Пресістоліческій шуму, можна надавати значення тільки в тих випадках, коли він є виразним і досить тривалим. В іншому випадку просте роздвоєння першого тону, часто зустрічається у осіб зі здоровим серцем, особливо при прискореної серцевої діяльності, можна помилково прийняти за пресистолический шум.
Тривалий, муркоче діастолічний шум з пресистолическим наростанням, часто супроводжується котячим муркотінням, особливо при положенні хворого на лівому боці, є найнадійнішим фізичним ознакою мітрального стенозу. Якщо в умовах спокою не виявляється Пресістоліческій наростання шуму, то воно може з`явитися після фізичного навантаження. Особливо виразним воно стає в положенні хворого на лівому боці. Пресістоліческій посилення діастолічного шуму свідчить проти поєднання пороку зі значним ступенем недостатності двостулкового клапана.
Пресістоліческій шум, точніше Пресістоліческій посилення діастолічного шуму, обумовлене скороченням лівого передсердя, може зникнути при значному розширенні і недостатності лівого передсердя. Отже, діастолічний шум з пресистолическим посиленням може свідчити про ефективне скорочення лівого передсердя. І навпаки, діастолічний шум без термінального посилення у хворого з синусовим ритмом серцевої діяльності може викликати підозру на значне розширення і недостатність лівого передсердя. Подальшої причиною зникнення Пресістоліческій посилення діастолічного шуму при мітральному стенозі є мерехтіння передсердь. При такому порушенні ритму не відбувається гемодинамически ефективного скорочення передсердь і таким чином передсердя не приймають активної участі в надходженні крові з передсердя в шлуночок. В даному випадку від діастолічного шуму залишається тільки та частина, яка виникає в більш ранніх фазах діастоли шлуночка незалежно від скорочення передсердя.
Клінічний досвід свідчить про те, що навіть при мітральному стенозі, супроводжуваному мерехтінням передсердь, нерідко при аускультації виникає враження «наростаючого» діастолічного шуму, який спливає акцентуйовані першим тоном. Однак це тільки обман слуху. На підставі фонокардіографічне записів виявляється, що при мітральному стенозі, супроводжуваному мерехтінням передсердь, не виникає ні чисто Пресістоліческій шуму, т. Е. Шуму, що обмежується тільки пресістолой, ні Пресістоліческій посилення діастолічного шуму. Шум, може проте, в залежності від обставин, заповнювати всю диастолическую паузу, що залежить від тривалості останньої. При мерехтінні передсердь відбувається нерегулярне і здебільшого швидке скорочення шлуночків. Тривалість діастоли зазвичай з кожним серцевим циклом значно коливається. При підвищеній частоті скорочень шлуночків диастолические паузи в більшості випадків бувають настільки короткими, що перший тон наступного серцевого циклу з`являється настільки швидко після другого тону попереднього серцевого циклу, що діастолічний шум, хоча і виникає в ранньому періоді діастоли, насправді заповнює всю коротку диастолическую паузу і закінчується акцентуйовані і уривчастим першим тоном. В результаті цього при аускультації може виникнути враження Пресістоліческій шуму. Якщо, при вислуховуванні зосередити увагу на серцеві цикли, що відрізняються більш тривалої діастолічної паузою, або ж виробляти вислуховування після того, як в результаті лікування сповільнюється частота скорочень шлуночків і діастолічна пауза стає досить тривалої, завдяки чому між першим тоном подальшого серцевого циклу і другим тоном попереднього циклу встановлюється вже досить тривалий інтервал, то часто навіть шляхом однієї тільки аускультації вдається вловити, що шум виникає в ранній фазі діастоли, що не наростає до кінця і між шумом і першим тоном є чітка пауза. Ця пауза стає особливо чіткою при бигеминии, спричиненої лікуванням наперстянкою, під час вельми тривалих диастолических пауз, що з`являються завжди після другого серцевого циклу кожної пари. У таких випадках на фонокардиограмме шум реєструється чітко в мезо-диастоле, в той час як в пресістоле шум не виявляється (див. Рис. 36).
Діастолічний шум при мітральному стенозі зазвичай не володіє значною здатністю проведення в інші області. Іноді він вислуховується тільки на зовсім невеликій ділянці, яка не завжди відповідає області верхівкового поштовху - іноді медіально, а в інших випадках латерально від цього місця. Таким чином при аускультації шум доводиться відшукувати, вислуховуючи одне місце за іншим в області серця, а іноді навіть в пахвовій області. Чим голосніше шум, тим на більшу відстань він звичайно проводиться. Це стосується особливо Пресістоліческій посилення діастолічного шуму і самого Пресістоліческій шуму. Іноді гучний наростаючий шум проводиться в ліву пахвову впадіну- в рідкісних випадках він вислуховується за середній пахвовій лінією. Часто однак він виявляється абсолютно чітко в області нижнього кута лівої лопатки і в деяких випадках вислуховується тут навіть краще, ніж у верхівки. У більшості випадків шум швидко слабшає у напрямку від області верхівки серця в ділянки, розташовані між даною галуззю і грудиною, і звичайно не проводиться на основу серця.
Шум в більшості випадків супроводжується котячим муркотінням, промацують на обмеженій площі в області епіцентру шуму.
Діастолічний шум, як правило, вислуховується краще і частіше в положенні хворого лежачи на спині, ніж в положенні сидячи або стоячи, а в положенні на лівому боці буває більш виразним, ніж в положенні на спині. Часто при аускультації в області верхівки серця шум з`являється або стає більш виразним безпосередньо після переходу хворого в лежаче положення на лівому боці або безпосередньо після виконання яких-небудь рухів, так як іноді шум вдається вловити лише протягом декількох серцевих циклів, в той час як після заспокоєння серцевої діяльності він перестає вислуховуватися. У сумнівних випадках при діагностиці мітральногостенозу рекомендується також підвищити частоту серцевих скорочень і збільшити швидкість кровотоку через мітральний гирлі шляхом вдихання амилнитрита протягом декількох секунд, що може полегшити аускультацію і навіть сприяти графічної реєстрації діастолічного шуму. За допомогою цього методу іноді вдається викликати шум навіть при невеликому ступені звуження лівого венозного отвори серця. Проти застосування амилнитрита для даної діагностичної мети можна заперечити, що амилнитрит іноді викликає досить неприємну головний біль. Тому застосування цієї проби слід по можливості обмежити.
Строкатості даних аускультації при мітральному стенозі сприяє недостатність двостулкового клапана, настільки часто поєднується з мітральнимстенозом. У таких випадках в області аускультації двостулкового клапана вислуховується, крім діастолічного шуму, також систолічний шум. Обидва шуму різко відрізняються один від одного за своїми акустичними властивостями і в більшості випадків вислуховуються окремо. Однак іноді наростаючий діастолічний шум переходить в систолічний шум, так що при аускультації в області верхівки серця створюється враження одного протяжного шуму, що заповнює систолу і діастолу. У той же час може вислуховуватися акцентуйований і уривчастий перший тон і відзначатися тричлен мітральний ритм. Обидва вищевказаних шуму можна іноді відрізнити один від одного також на підставі того, що їх епіцентри розташовуються не в однакових місцях. Іноді у нижнього кута лівої лопатки вислуховується тільки систолічний шум, в той час як діастолічний наростаючий шум виявляється тільки спереду на грудній клітці. Нарешті, нерідко вислуховується тільки систолічний шум, а іноді на серці невислуховується взагалі ніякого шуму, причому па розтині виявляється звуження лівого венозного гирла з перетворенням мітрального клапана в нерухому воронку, отвір якої ледь пропускає кінчик мізинця.
Діастолічний шум, що вислуховується в аускультативной області двостулкового клапана, не є повністю патогномонічним для органічного мітральногостенозу. Шум, аналогічний в сенсі тембру і відносини до фаз серцевого циклу, іноді вислуховується в області двостулкового клапана без яких би то ні було анатомічних змін цього клапана. Шум може супроводжуватися котячим муркотінням. Однак перший тон не буває акцентуйовані і уривчастим, а додатковий мітральний тон відсутній. Часто виявляється також систолічний шум. Звичайно вислуховується протодиастолический галопний тон. Шум виникає внаслідок вихрових рухів крові, що проходить через митри гирлі нормальної ширини в значно розширений лівий шлуночок. Отже, даний шум відноситься до групи функціональних клапанних шумів і представляє прояв відносного звуження лівого венозного гирла. Такий шум зустрічається не дуже часто. Для його виникнення потрібна наявність двох факторів, а саме: підвищення швидкості кровотоку і невідповідності між нормальною шириною мітрального гирла і збільшеними відділами лівого серця, особливо лівого шлуночка.
Діастолічний шум у верхівки, що імітує органічний мітральний стеноз, виникає при наступних патологічних станах: а) недостатності півмісяцевих клапанів аорти (симптом або шум Флінта) - б) гострому і підгострому ревматичному міокардіте- в) станах, що супроводжуються розширенням лівого шлуночка і підвищенням кровотоку в легеневій кровообігу, а тим самим і через митри гирлі, як наприклад, при незарощення артеріальної протоки, при великих дефектах міжшлуночкової перегородки, гіпертиреозі і важкої анеміі- г) у високих стадіях недостатності лівого серця зі значним розширенням лівого шлуночка або навіть лівого передсердя, як наприклад, при чистій недостатності двостулкового клапана зі значною регургітацією крові, при гіпертонічній хворобі серця і при коронарної хвороби серця.
Свого часу велика увага приділялася в літературі Пресістоліческій шуму у верхівки при органічної недостатності клапанів аорти зі значним розширенням лівого шлуночка і без анатомічних змін мітрального гирла, як це підтверджували дані розтинів померлих. На такий функціональний шум над двостулковим клапаном звернув увагу Флінт (Auslin Flint) (1862). Це явище було віднесено до симптоматологии недостатності клапанів аорти під назвою симптом або шум Флінта.
Справа стосується щодо рідкісного аускультативного феномена, що зустрічається ще частіше за все при недостатності клапанів аорти сифілітичного походження зі значним збільшенням і недостатністю лівого шлуночка. На користь цієї етіології могло б свідчити та обставина, що в даний час зазначений феномен вже не зустрічається.
Набутий нами досвід показав, що шум Флінта в більшості випадків являє собою погано вислуховувати аускультативний феномен і щоб його вловити, як правило, потрібні навик і зосереджена увага. Він істотно відрізняється від діастолічного аортального шуму як з точки зору акустики, так і в сенсі його відносини до фаз серцевого циклу. Шум Флінта буває глухим і ледь помітним, звичайно досить коротким і з`являється до кінця діастолічної паузи, безпосередньо перед першим тоном, який його закінчує. У літературі вказують, що шум може бути наростаючим. Відповідно до нашого досвіду, гучне акустичне наростання шуму, настільки характерне для наростаючого шуму при органічному мітральному стенозі - оскільки збережений синусовий ритм серцевої діяльності - зазвичай відсутня. Це можна пояснити тим, що шум Флінта не закінчується гучним, різким і уривчастим першим тоном, як пресистолический шум при органічному стенозе- в більшості випадків систолічний тон буває приглушеним. Шум Флінта здебільшого не супроводжується котячим муркотінням у верхівки і тільки іноді може прощупується слабке тремтіння. Фізичні дані, вислуховуємо у верхівки, не стають більш виразними, якщо хворий займає положення на лівому боці, як це спостерігається при органічному стенозі. Крім того, шум Флінта є далеко не постійним феноменом, в чому легко переконатися при щоденному спостереженні яа хворим. При появі мерехтіння передсердь даний шум зникає.
Правильною діагностичної оцінки фізичних даних, вислуховуються у верхівки, у хворих з недостатністю клапанів аорти, до певної міри може сприяти дослідження периферичних судин. Загалом можна сказати, що функціональний мітральний стеноз, проявом якого є шум Флінта, сам по собі не спотворює клінічних периферичних проявів недостатності аортальних клапанів, в той час як при поєднанні недостатності аорти з органічним мітральнимстенозом в більшості випадків периферичні ознаки бувають в тій чи іншій міру ослаблені або ж взагалі не виражені. Відносний мітральний стеноз не впливає на зміни тиску крові при аортальнийнедостатності, які при типовою чистої недостатності клапанів аорти характеризуються великою амплітудою тиску, головним чином зважаючи на значний зниження діастолічного тиску. На противагу цьому, мітральний органічний стеноз впливає па величини тиску і змінює їх в тому відношенні, що систолічний тиск знижується, а діастолічний тиск підвищується. Таким чином при одночасній наявності недостатності клапанів аорти і органічного мітральногостенозу тиск часто більш-менш наближається до норми. При диференціальної діагностики, отже, Абнормальние велика амплітуда тиску свідчить на користь шуму Флінта.
Про механізм виникнення шуму Флінта було висловлено кілька гіпотез. Найбільш правдоподібним поясненням виникнення даного шуму є гіпотеза, згідно з якою шум виникає в результаті одного лише раптового розширення русла кровотока- кров протікає через митри гирлі нормальної ширини в значно збільшений лівий шлуночок. Така теорія генезу шуму Флінта, в сенсі передбачуваного наявності відносного стенозу мітрального гирла, стосується також діастолічного шуму у верхівки, що з`являється при відсутності органічних змін мітрального клапана і супроводжуючого в деяких випадках розширення лівого шлуночка також при інших патологічних станах, а не тільки при недостатності аорти. Клінічний досвід, однак, свідчить про те, що при прогресуючому розширенні лівого шлуночка, як правило, виникає відносна недостатність двостулкового клапана. Невирішеним залишається питання, чому в деяких випадках з`являються ознаки відносного мітрального стенозу, замість ознак відносної мітральної недостатності. Іноді, втім, у одного і того ж хворого по черзі виявляється пресистолический шум у верхівки і систолічний шум, а в інших випадках пресистолический шум рано чи пізно зникає і замість нього з`являється стійкий систолічний шум.
На фонокардиограмме діастолічний шум при органічному мітральному стенозі зазвичай реєструється у вигляді нерегулярних коливань низької амплітуди і низької частоти. Іноді для отримання хорошої графічного запису шуму реєстрацію доводиться виробляти в області верхівки серця або в суміжних областях у хворого, лежачого на лівому боці або ж, залежно від потреби, безпосередньо після яких- нибудь фізичних рухів. Шум не примикає безпосередньо до другого тону. Починається він приблизно через 0,08-0,19 секунди після початку другого тону (в більшості випадків 0,10-0,14 секунди) - початок шуму завжди відокремлено від кінця другого тону паузою різної тривалості, що становить найчастіше 0,06 до 0 , 08 секунди. У цьому інтервалі часу часто виникає додатковий тон, що видається вібруючим патологічно зміненим мітральним клапаном. До цього тону зазвичай примикають коливання діастолічного шуму (рис. 35). Варіації дихання не роблять значного впливу на тривалість інтервалу, що відокремлює діастолічний шум від початку другого тону.
Мал. 35а. Фонокардиограмма 35-льотної жінки, яка страждає мітральним пороком. На записі зазначається посилений перший тон (позначено стрілкою), короткий систолічний шум, роздвоєння другого тону (позначено стрілкою), додатковий мітральний тон (позначено стрілкою) і діастолічний шум, що поширюється в пресістолу і закінчується посиленим першим тоном.
Мал. 356. Фонокардиограмма, флебограмма яремної вени і електрокардіограма хворого з мітральним клапанним пороком. Пресістоліческій шум, зареєстрований на фонокардиограмме (позначений стрілкою), віддалений від першого тону наступного серцевого циклу внаслідок подовження атріовентрикулярного проведення, яке відзначають на електрокардіограмі.
Мал. 36. Фонокардиограмма 22-річної жінки, яка страждає мітральним пороком і мерехтінням передсердь. На записі зазначається посилений перший тон- систолічний шум заповнює весь період систоли, другий тон, додатковий мітральний тон (позначено стрілкою), мезодиастолический шум, в той час як в пресістоле шуму не відзначається.
Графічна конфігурація діастолічного шуму може бути різною. У найбільш типових випадках спочатку - в період швидкого наповнення шлуночків - коливання бувають більше, а потім можуть поступово зменшуватися, у міру наповнення шлуночків. При тривалої діастолічної паузи коливання можуть зникнути ще до закінчення цієї паузи. Часто в період пресістоли відзначаються високі коливання, які зливаються зазвичай з коливаннями першого тону, амплітуда яких, як правило, буває великий. У тих випадках, коли проведення імпульсу від передсердь до шлуночків сповільнене, на фоно кардіограмі між пресистолическим шумом і першим тоном наступного серцевого циклу може з`являтися найкоротший перерву (caesura). Іноді амплітуда коливань в пресістоле, відповідно до даних аускультації, дійсно підвищується і в такому випадку коливання шуму зливаються з коливаннями першого тону. Часто, однак, коливання в пресістоле НЕ наростають, але залишаються приблизно однаковими протягом всього Пресістоліческій періоду. Іноді шум утворюється двома групами коливань, з яких одна відноситься до протодіастоле, а інша - до пресістоле- меджу обома групами коливання або відсутні, або відзначаються тільки мінімальні коливання. У деяких випадках на фонокардиограмме реєструється тільки рудимент шуму, що починається через 0,10- 0,14 секунди після другого тону і триває лише 0,04-0,06 секунди.
Фонокардіографічне записи показали, що при вислуховувати Пресістоліческій шумі на фонокардиограмме, як правило з`являються також коливання в ранніх фазах діастоли. Ці коливання, як було сказано вище, вловити слухом іноді не вдається. На фонокардиограмме також іноді виявляється діастолічний шум, який внаслідок глибокої тональності не сприймається слухом при аускультації. Фонокардіографічне дослідження далі показали, що при мітральному стенозі, що супроводжується мерехтінням передсердь, ніколи не реєструється ні справжній пресистолический шум, ні Пресістоліческій наростання діастолічного шуму (див. Рис. 36). Одночасно вони сприяли поясненню мнимого акустичного сприйняття Пресістоліческій шуму при мітральному стенозі, що супроводжується мерехтінням передсердь і абсолютної тахиаритмией шлуночків. Подібний обман слуху настає під час коротких діастоли і буває обумовлений тим, що шум переривається вельми гучним першим тоном. На фоно кардіограмі видно, що під час короткої діастоли шум перерваний першим тоном, в той час як при більш тривалої диастоле між шумом і першим тоном є чітка пауза.
Іноді помилково припускають наявність мітральногостенозу у здорових осіб, у яких вислуховується гучний або роздвоєний перший тон. У таких осіб на фонокардиограмме звичайно відзначається, що коливання першого тону до кінця бувають більше, ніж на початку, - Ліан (Lian) називає такий феномен наростаючим першим тоном (crescendo), - в той час як в Пресістоліческій періоді не відзначається ніяких коливань. У таких випадках при аускультації цей наростаючий тон помилково розцінюється як короткий пресистолический шум з подальшим першим тоном.
Фонокардіографічне дослідження може сприяти диференціюванню функціонального або ж відносного мітрального стенозу від органічного стенозу. Шум при відносному мітральному стенозі нерідко буває гучним і реєструється зазвичай на більш великій площі предсердечной області, ніж шум, обумовлений органічним стенозом. Як правило, він починається в діастолі не раніше, ніж через 0,15 секунди після початку другого тону. У більшості випадків реєструється протодиастолический галопний тон. Перший тон зазвичай не запізнюється по відношенню до зубця Q електрокардіограми і додатковий мітральний тон відсутній.
Диастолические шуми на підставі серця
Диастолические шуми на підставі серця. На підставі серця зустрічаються головним чином два диастолических шуму, що виникають в результаті недостатності півмісяцевих клапанів або аорти, - що спостерігається набагато частіше, - або легеневої артерії. Важко, а іноді навіть неможливо, відрізнити обидва ці шуму друг від друга по одним тільки даними аускультації. Обидва шуму володіють приблизно однаковими акустичними властивостями і епіцентри обох знаходяться неподалік один від одного, а іноді навіть в одному і тому ж місці. При диференціальної діагностики необхідно виходити з усієї клінічної картини.
Діастолічний шум при недостатності півмісяцевих клапанів аорти
Діастолічний шум при недостатності півмісяцевих клапанів аорти відрізняється від шуму при мітральному стенозі деякими своїми властивостями.
Починається він на самому початку діастоли, в період діастолічного тону, який часто буває заміщений або перекритий цим шумом, проте в деяких випадках тон вислуховується і тоді шум безпосередньо до нього примикає. Шум в більшості випадків буває тривалим. Він може заповнювати більшу частину діастоли і інтенсивність його може поступово знижуватися (de-crescendo). Ніколи не відзначається Пресістоліческій наростання, часто виявленого при мітральному стенозі. Досить часто він буває зовсім коротким, особливо в ранній стадії розвитку клапанного пороку. Шум характеризується високою частотою коливань і таким чином зазвичай буває високої тональності. Шум найкраще вловлюється за допомогою фонендоскопа з наконечником, забезпеченим мембраною, або безпосередньо вухом, щільно притиснутим до грудної стінці. У більшості випадків він буває ніжним і найчастіше дмуть. Тільки в рідкісних випадках шум буває музичним, особливо при недостатності клапанів сифілітичного, травматичного або атеросклеротичного походження. Музичний діастолічний шум, що виникає раптово при травмі, або ж при підвищеному навантаженні, або навіть спонтанно у хворого, який страждає аортальним пороком, може бути ознакою пошкодження стулки клапана- в рідкісних випадках музичний шум виникає в результаті розриву стулки клапана при бактеріальномуендокардиті. В такому випадку шум може стати дистанційним і його чує навіть сам хворий, причому шум може супроводжуватися пальпованою котячим муркотінням.
У тих випадках, коли шум буває гучним, він вислуховується у всій області грудини і поширюється, по-перше, на ділянку між областю верхівки серця і грудиною, далі, до верхівки серця і навіть в ліву пахву, де, однак, він явно слабшає , а по-друге, в краніальному напрямку в судини шиї і в надостні ямки, хоча і з меншою інтенсивністю, ніж систолічний шум на грунті органічного стенозу клапанів аорти.
Однак, в переважній більшості випадків діастолічний шум при аортальнийнедостатності не буває найбільш гучним в класичній області аускультації аорти, т. Е. В другому правом міжреберному просторі у грудної кістки. Найчастіше його епіцентр розташовується над середньою частиною грудини, особливо у лівого краю грудної кістки на висоті третього або четвертого міжреберних простору. Іноді він вловлюється найкраще над нижньою частиною грудини, безпосередньо над мечовиднимвідростком. Тому при підозрі на недостатність аорти необхідно проводити ретельну аускультацію уздовж лівого краю грудини і над нижньою частиною грудної кістки, так як неголосний шум може обмежуватися тільки одним місцем вищевказаної області. Якщо аускультацію обмежити тільки класичної областю вислуховування аорти, то значна частина випадків недостатності аорти залишиться нерозпізнаної. Раннє розпізнавання недостатності клапанів аорти часто пов`язано з труднощами, так як виявлення шуму, оскільки він не є гучним, вимагає дуже зосередженої уваги і достатнього досвіду в аускультації. На відміну від більшості інших шумів він справляє враження віддаленості від вуха досліджує лікаря, враження галасу, ніби виходить з глибини, і при аускультації необхідно зосередити увагу в цьому напрямку. Для аортального шуму, обумовленого регургитацией крові, є характерним, що як тільки одного разу вдасться вловити даний шум, то при подальшій аускультації він здається набагато більш виразним, ніж спочатку, причому нерідко дивує, наскільки він тривалий і як своєрідний за своїм звучанням. Шум необхідно відшукувати в різних положеннях досліджуваного особи. Звичайно вказують, що найкраще можна виявити шум у хворого, що знаходиться в положенні стоячи, з нахилом тулуба вперед і руками, схрещеними над головою, при затримці дихання на висоті видиху. Згідно з нашим особистим досвідом, шум нерідко найкраще вловлюється в лежачому положенні хворого при повільному спокійному диханні.
Мал. 37. Фонокардиограмма при аортальної недостатності. На фонокардиограмме, зареєстрованої в лівому четвертому міжреберному просторі біля краю грудини відзначається систолічний шум і тривалий діастолічний шум, який примикає до другого тону (б) і навіть його перекриває (в, г).
Іноді діастолічний шум при недостатності аорти буває дійсно найбільш гучним в класичній області аускультації аорти - у другому правом міжребер`ї біля краю грудини. Деякі автори вважають таке явище ознакою значного розширення аорти. У деяких випадках діастолічний аортальний шум найкраще вислуховується в області верхівки серця. Тільки в рідкісних випадках діастолічний аортальний шум супроводжується котячим муркотінням.
Відео: 2год Нервова система О.А.Бутакова Міжнародний кораловий клуб
При недостатності аорти в області грудини крім діастолічного шуму звичайно вислуховується також систолічний шум, епіцентр якого буває в правому другому міжребер`ї біля краю грудини. Іноді його спричиняє органічне звуження лівого артеріального гирла. В інших випадках шум виникає без наявності органічного стенозу аорти та може бути ознакою порівняно вузького артеріального гирла в порівнянні з значно розширеною висхідною аортою.
На фонокардиограмме можна відзначити, що коливання діастолічного шуму, обумовленого аортальною недостатністю, безпосередньо примикають до другого тону серця без наявності паузи між другим тоном і рівнем шуму (див. Рис. 37). Діастолічний шум середньої інтенсивності може заповнювати всю діастолу аж до першого тону наступного серцевого циклу-зазвичай спостерігається регресний характер (decrescendo) шуму. Нерідко шум буває коротшим і між ним і першим тоном наступного серцевого циклу може виявлятися інтервал різної тривалості. Частота коливань цього шуму буває високою (навіть 800 Гц). Слабкий шум погано реєструється, коливання бувають мінімальними, а іноді ледь видимими і зникають більш-менш швидко після другого тону. Отже фонокардіографічне дослідження не сприяє зазвичай виявлення вельми тихих диастолических шумів, обумовлених аортальною недостатністю.
Коливання діастолічного аортального шуму зазвичай бувають малої амплітуди, причому їх висота протягом діастоли або залишається весь час приблизно однаковою, або поступово зменшується. У вкрай рідкісних випадках, коли аортальний діастолічний шум набуває пискливий тембр, коливання бувають великої амплітуди і високої частоти.
Діастолічний шум при недостатності півмісяцевих клапанів легеневої артерії
Діастолічний шум при недостатності півмісяцевих клапанів легеневої артерії можна відрізнити по його тональності від діастолічного шуму при недостатності півмісяцевих клапанів аорти. Однак зазвичай він не досягає тієї інтенсивності, який характеризується більшість диастолических аортальних шумів. Такий шум, хоча і може бути також досить гучним, але в більшості випадків буває тихим і вислуховується тільки у відносно невеликій області. Час від часу він може повністю зникати і потім знову з`являтися. Тільки іноді він вислуховується найкраще в класичній області аускультації легеневої артерії, т. Е. В другому лівому, межреберье у краю грудини. Найчастіше діастолічний шум легеневої артерії, особливо слабкий, вислуховується тільки в третьому або навіть в четвертому лівому міжребер`ї, кілька назовні від лівого краю грудини. Шум безпосередньо примикає до вельми акцентуйованої, навіть аплодували, другого тону над легеневою артерією, що має велике значення для постановки діагнозу. Шум іноді проводиться вздовж лівого краю грудини, а в деяких випадках навіть до мечоподібного відростка, так само, як багато диастолические аортальні шуми, і над нижньою частиною грудини він може бути голосніше, ніж на підставі серця. Однак майже ніколи область проведення даного шуму не буває настільки великий, як у гучного діастолічного аортального шуму. Шум не проводиться аж до лівої пахвової западини і в судини шиї. Найбільш чітким він буває при затримці дихання під час видиху.
Шум при недостатності клапанів легеневої артерії можна відрізнити від шуму при недостатності аорти навіть по фонокардиограмме. Питання має вирішуватися в рамках загальної клінічної картини. На користь недостатності легеневої артерії свідчать видима пульсація і промацуються поштовх під час систоли в області легеневої артерії, виражена пульсація легеневої артерії і «танець коренів легких» при рентгенівському дослідженні, відхилення електричної осі серця вправо на електрокардіограмі і т.п. Високий і скаче пульс на периферичних артеріях свідчить на користь недостатності аорти. З іншого боку необхідно зважати на те, що при поєднанні недостатності клапанів аорти з мітральнимстенозом наведені зміни на периферичних судинах можуть бути відсутніми.
Недостатність півмісяцевих клапанів легеневої артерії у дорослих осіб за рідкісними винятками буває відносною, інакше кажучи функціональної.
Вона виникає в результаті того, що при підвищеному тиску крові в легеневому кровообігу з плином часу відбувається поступове розширення легеневої артерії і нарешті праве артеріальний гирлі розширюється настільки, що півмісяцеві клапани, самі по собі без анатомічних змін, стають недостатніми. Найбільш частою причиною функціональної недостатності клапанів легеневої артерії є мітральний стеноз і діастолічний шум, що виникає на цьому грунті, називається шумом Грехем-Стілла. Літературні дані про те, наскільки часто зустрічається даний шум, суперечливі. Багато авторів вважають, що він зустрічається рідко, а інші його розцінюють, як досить часта ознака високої стадії мітральногостенозу. Набагато рідше виявляється відносна недостатність клапанів легеневої артерії при інших патологічних станах, при яких відбувається підвищення тиску в малому колі кровообігу, як наприклад при деяких хронічних поразках легенів, що обумовлюють розвиток хронічної легеневої хвороби серця, далі при хронічному облітеруючому ендартеріїті легеневих артерій і при деяких вроджених вадах розвитку серця - сюди відносяться деякі випадки дефекту міжшлуночкової перегородки, дефект міжпередсердної перегородки або незарощення артеріальної протоки.
Органічне ураження півмісяцевих клапанів легеневої артерії зустрічається рідко. У більшості випадків справа стосується вродженої вади розвитку. У рідкісних випадках воно викликано гострим або підгострим бактеріальним ендокардитом і ще рідше ревматичних вальвулітом.
Діастолічний шум в області аускультації тристулкового клапана
Діастолічний шум в області аускультації тристулкового клапана відносять зазвичай в підручниках до числа ознак органічного звуження правого венозного гирла, яке найчастіше буває ревматичного походження. Зазвичай вказують, що діастолічний шум при трикуспидальном стенозі, супроводжуваний в рідкісних випадках котячим муркотінням, буває більш високим і грубим, в порівнянні з діастолічним шумом при мітральному стенозі, і його інтенсивність зростає при вдиху. Насправді трикуспидальная діастолічний тремтіння і шум, іноді характеризується пресистолическим наростанням, зустрічаються, цілком ймовірно, вкрай рідко при трикуспидальном стенозі. Подібний шум нами не виявлявся ні в одного хворого з клапанним пороком з числа усіх, хто був під нашим наглядом хворих, у яких на розтині був виявлений трикуспідальний стеноз, причому в деяких випадках навіть дуже великий. Серед фізичних ознак трикуспідального стенозу описують також додатковий тон, що виникає в результаті вібрацій патологічно зміненого трикуспідального клапана, що вислуховується в області мечоподібного відростка. Описані випадки реєстрації цього тону на фонокардиограмме. Згаданий тон важко відрізнити від додаткового мітрального тони, який також часто добре вислуховується неподалік від мечоподібного відростка. Відповідно до нашого досвіду, ні за даними аускультації серця, ні по фонокардіографічне даними, не можна надійно розпізнати звуження правого венозного гирла. Якщо в області аускультації тристулкового клапана вислуховується тричлен ритм і діастолічний шум, то ці аускультативні явища не можна з достовірністю відрізнити від мітрального тричленого ритму і мітрального діастолічного шуму, які виявляються зазвичай у хворих з трикуспідального стенозу. Адже дані розтинів показують, що трикуспідальний стеноз майже завжди поєднується з мітральнимстенозом. У таких випадках на серце переважають аускультативні ознаки мітрального пороку. Так як клінічний досвід говорить, що шуми при мітральному пороці можуть проводитися з області верхівки серця в нижню частину грудини, то оцінка шумів, вислуховуються в області аускультації тристулкового клапана, повинна проводитися вкрай обережно.
Підозра на трикуспідальний стеноз може викликати тільки діастолічний шум або котяче муркотіння, вислуховуються або тільки над тристулковим клапаном, або явно виразніше над нижньою частиною грудної кістки, ніж у верхівки, або в інших місцях серцевої області.
