Аускультація - зміни числа і ритму тонів серця - клінічна кардіологія ч.2
Іноді при фізіологічних або патологічних обставин протягом одного серцевого циклу вислуховуються на серце три або навіть чотири звукових феномена, причому виникають звуки не є ні звичайним шумом, ні шумом тертя. У таких випадках замість звичайного вислуховування двох виразних тонів аускультіруются три звуку і тільки в рідкісних випадках вислуховується чотиричленний ритм. Фонокардіографічне дослідження значно сприяло перевірці аускультативних феноменів на серце і визначення значення змін числа і ритму тонів серця. Шляхом одночасної реєстрації артеріального пульсу або верхівковогопоштовху і виготовлення флебограмми або електрокардіограми визначався момент серцевого циклу, в якому виникає додатковий звук.
В одній групі змін, власне кажучи, справа не стосується фактичного збільшення кількості тонів серця. Зміна полягає в тому, що перший або другий тієї, рідше обидва тони у одного і того ж особи не вислуховуються у всій області серця як єдиний звук, а бувають розщеплені або роздвоєні. При розщепленні тону при вислуховуванні створюється враження двох звуків, наступних безпосередньо Один за одним без відчутною паузи (трата або татра). Про роздвоєння кажуть в тих випадках, коли обидва звукових компонента розділеного тони чутні як самостійні звуки, відокремлені один від одного відчутною паузою. Роздвоєння першого тону викликає враження анапеста 0-0- (та-та-там), а роздвоєння другого тону створює враження дактиля -0-0 (там-та-та).
Виникнення розщеплення і навіть роздвоєння тонів серця пояснюється асинхронним скороченням обох шлуночків. Останнє являє собою фізіологічне явище і на ньому грунтується фізіологічне розщеплення тонів у осіб зі здоровим серцем. Патологічний роздвоєння тонів серця може грунтуватися на значному асинхронному скорочення мускулатури обох шлуночків внаслідок запізнювання збудження одного з шлуночків при порушенні проведення імпульсу або в результаті підвищеної гемодинамической навантаження одного з шлуночків.
Іноді ж під час серцевого циклу з`являються дійсно нові, додаткові звуки (bruits surajoutes), зазвичай не вислуховує при нормальних обставинах на серце, принаймні у дорослих осіб.
Розщеплення і роздвоєння першого тону. Розщеплення першого тону серця являє собою повсякденне аускультативное явище без патологічного значення. При уважному і на дану зміну зосередженому вислуховуванні першого тону його можна вловити за певних обставин і на деяких місцях області серця майже у всіх здорових осіб. Звичайно справа стосується всього лише розщеплення, - виражене роздвоєння першого тону в фізіологічних умовах виявляється рідко. Іноді виникає враження всього лише нечистого першого тону, як це вже було сказано вище.
Фізіологічне розщеплення першого тону найкраще вислуховується медіально від області верхівки серця в п`ятому лівому міжребер`ї біля грудини і поблизу мечоподібного відростка або в четвертому лівому міжреберному просторі недалеко від парастернальной лінії і зрідка в самій області верхівки серця. При виявленні розщеплення першого тону на більш великій площі предсердечной області, що є незвичним у осіб зі здоровим серцем, воно вислуховується звичайно найбільш чітко в вищевказаних місцях. Важливою ознакою фізіологічного розщеплення першого тону є непостійний характер цієї зміни. Найчастіше воно вислуховується чітко тільки до кінця вдиху і на початку видиху, тоді як під час інших фаз дихання воно зникає. Однак це буває не у всіх випадках і розщеплення може вислуховуватися протягом всієї фази дихання. Вислуховування розщеплення першого тону залежить також від положення тіла, в якому проводиться дослідження даної особи. На відміну від Пресістоліческій ритму галопу фізіологічне розщеплення і роздвоєння першого тону буває найбільш виразним в положенні стоячи, в той час як при переході в лежаче положення воно стає менш явним або ж повністю зникає. Часто розщеплення стає виразним при фізичному зусиллі і при збудженої серцевої діяльності взагалі, особливо у осіб з болісно подразливим серцем.
На фонокардиограмме видно, що головний компонент першого тону серця чітко розділений на дві частини, причому зазвичай частота і амплітуда коливань другій частині бувають більше, ніж у коливань першої частини. Іноді частота і амплітуда коливань обох частин бувають приблизно однаковими, а в деяких випадках коливання першої частини в сенсі частоти і амплітуди перевищують коливання другої частини. Тривалість обох компонентів є майже однаковою. Перший компонент часто буває кілька триваліше. Обидві групи коливань можуть бути перервані паузою, що не перевищує, як правило, 0,02 секунди, а в інших випадках поступово дедалі менші коливання першої частини безпосередньо переходять в поступово зростаючі коливання другої частини.
Механізм виникнення фізіологічного розщеплення першого тону пояснюють зазвичай асинхронним закриттям двостулкового і тристулкового клапанів. Першим закривається двостулковий клапан.
Роздвоєння першого тону, що виникає, при патологічних станах, являє собою більш постійний феномен і менше залежить від зовнішніх факторів. Воно вислуховується на великій площі області серця з максимумом зазвичай на ділянці між областю верхівки серця і областю грудини, причому воно виявляється також в області верхівки серця. Роздвоєння першого тону зустрічається при патологічних станах, що супроводжуються артеріальною гіпертензією та при деяких інших патологічних станах, що викликають гіпертрофію і розширення лівого шлуночка. Всупереч теоретичним припущенням при блокаді лівої ніжки Тавара пучка Гіса - судячи з результатів одночасного вимірювання внутрішньосерцевих тисків - скорочення правого і лівого шлуночків відбуваються майже одночасно. Тому при блокаді лівої ніжки при вислуховуванні і на фонокардиограмме тільки в рідкісних випадках можна знайти розщеплення першого тону. При блокаді правої ніжки, навпаки, розщеплення і навіть роздвоєння першого тону зустрічаються майже регулярно.
Роздвоєння першого тону вислуховується досить часто при абсолютній аритмії, особливо при швидко наступних один за одним систоли шлуночків, у вигляді залпів. У таких випадках іноді виникає враження мітрального ритму і призводить до помилкового діагнозу мітральногостенозу. Далі роздвоєння першого тону з`являється також при екстрасистолії шлуночків, а іноді також при передчасних скороченнях передсердь.
Часто зустрічається розщеплення і навіть роздвоєння першого тону не тільки при різних патологічних станах, але також у осіб зі здоровим серцем, зменшує значення цього симптому в діагностиці хвороб серця. Однак лікар повинен бути ознайомлений з цим явищем, для того щоб не змішувати його з іншими серцевими звуками, як наприклад, звуком предсердного походження або ж четвертим тоном серця, з пресистолическим галопним тоном, що має велике діагностичне і прогностичне значення, або з високочастотним додатковим звуком, виникають іноді при переході ізометричного скорочення шлуночків в изотоническое скорочення, і званим раннім систолічним звуком вигнання ( «ejection click»). Такі ранні систолические звуки вигнання, вислуховуємо найкраще на підставі серця в області аускультації легеневої артерії або аорти, зустрічаються особливо часто при розширенні легеневої артерії або аорти при гіпертонії у великому чи малому колах кровообігу, а також в результаті раннього систолічного куполоподібного випинання півмісяцевих клапанів при стенозі аорти або легеневої артерії. Необхідно враховувати, що у гіпертоніків розщеплення і роздвоєння першого тону у верхівки зустрічається часто, і ритм галопу, так само, не представляє собою у цих хворих рідкісного явища. Досвідчений лікар в більшості випадків відносно легко вловлює різницю між роздвоєнням першого тону з близько розташованими один від одного обома звуками і пресистолическим ритмом галопу, при якому справа стосується додаткового Пресістоліческій тони, що відрізняється своєю тональністю від першого і другого тону і викликає абсолютно особливий, своєрідний серцевий ритм . Тривалість паузи, яка відділяє галопний тон від першого тону, залежить перш за все від швидкості, з якою імпульс проводиться з міокарда передсердь у мускулатуру шлуночків. При вкороченні інтервалу між скороченням передсердь і шлуночків додатковий галопний тон може настільки наблизитися до першого тону, що вухо не в змозі відрізнити ритм галопу від роздвоєння першого тону. Пресістоліческій галоп вислуховується звичайно найкраще в лежачому положенні хворого, а роздвоєння першого тону в положенні стоячи. Роздвоєння першого тону істотно відрізняється від ритму галопу тим, що не викликає відчутні відчуття, відповідного додаткового тону в предсердечной області. Якщо дані аускультації викликають сумніви, вирішення питання може сприяти фонокардіографічне дослідження.
Розщеплення і роздвоєння другого тону. Розщеплення і навіть роздвоєння другого тону на підставі серця зустрічаються відносно часто у осіб зі здоровим серцем. Місце найкращого вислуховування відповідає другому і третьому лівому межреберью у грудини. Звичайно справа стосується розщеплення тону, утвореного двома майже зливаються звуками. Фізіологічне розщеплення і навіть роздвоєння, як правило, буває непостійним явищем і на нього впливає дихання і зміна положення тіла. Воно вловлюється головним чином при дослідженні хворого в положенні лежачи на спині і стає найбільш чітким при глибокому вдиху. Затримка дихання під час видиху викликає зникнення фізіологічного розщеплення другого тону протягом усього періоду часу провоцируемого апное. Вислуховування подібного розщеплення зазвичай обмежується областю аускультації легеневої артерії і тільки в рідкісних випадках воно вислуховується на більш значній площі найчастіше після виконання фізичних рухів.
На фонокардиограмме видно, що група коливань, що утворюють другий тон серця, більш-менш виразно розщеплена або навіть роздвоєна. При найбільш типовій формі виявляються дві групи коливань, відокремлених один від одного паузою, яка триває 0,01-0,02 секунди, у виняткових випадках навіть 0,03 секунди. У деяких випадках вони слідують один за одним без інтервалу. Обидві групи роздвоєного другого тону часто бувають приблизно однаковими як в сенсі амплітуди і частоти коливань, так і в сенсі їх продолжітельності- нерідко, однак, одна група переважає над іншою. Часто на одній і тій же кривій спостерігається розщеплення другого тону, виражене в різному ступені, починаючи з єдиного другого тону, аж до чіткого роздвоєння з паузами різної тривалості. Загальна тривалість роздвоєного другого тону завжди більше, ніж тривалість нормального єдиного тону. У цьому полягає основна відмінність між роздвоєнням другого тону і роздвоєнням першого тону. У крайніх випадках загальна тривалість роздвоєного другого тону досягає 0,14 секунди. Друга група роздвоєного другого тону починається через 0,03-0,07 секунди після початку першої групи і лише в деяких випадках блокади лівої ніжки пучка Гіса ця пауза становить понад 0,07 секунди.
Механізм виникнення розщеплення і роздвоєння другого тону, як правило, полягає в асинхронному закриття півмісяцевих клапанів аорти і легеневої артерії. Таким чином напругу клапанів аорти і легеневої артерії не відбувається одночасно. У переважній більшості випадків роздвоєння другого тону обумовлено запізненням закриття клапанів легеневої артерії. Такий механізм має місце завжди при фізіологічному розщепленні і в переважній більшості випадків патологічного роздвоєння. Фізіологічне розщеплення другого тону, в нормі виявляється аж до середнього віку в області аускультації легеневої артерії, вислуховується в кінці вдиху і на початку видиху, як це вже було сказано вище. Запізнення закриття клапанів легеневої артерії зумовлено в даному випадку великим припливом крові в правий шлуночок під час вдиху внаслідок збільшення негативного внутригрудного тиску в цій фазі дихання. Місце найкращого вислуховування патологічного роздвоєння другого тону також буває в області легеневої артерії і, як правило, буває набагато більш виразним і більш постійним, ніж при фізіологічному розщепленні. Звичайно воно вислуховується також поза області легеневої артерії і дихання на нього або взагалі не впливає, або впливає тільки в незначній мірі. Надзвичайно широке розщеплення другого тону зустрічається досить часто у серцевих хворих. Важливою ознакою патологічного розщеплення є його наявність в фазі видиху, під час якої фізіологічне розщеплення другого тону зазвичай буває незначним або повністю зникає. Причиною патологічного роздвоєння другого тону може бути наступне: а) запізнення електричного збудження правого желудочка- б) запізнювання механічного спорожнення правого желудочка- в) занадто раннє закриття півмісяцевих клапанів аорти.
Значне і стійке роздвоєння другого тону на підставі серця з місцем найкращого вислуховування в області легеневої артерії іноді вислуховується при мітральному стенозі - згідно Ліану (Lian), приблизно у однієї чверті обстежених їм хворих з цим пороком. Обидва звукових компонента розділеного другого тону до такої міри схожі один на одного, що враження як би подвоєння тони стає особливо виразним. Другий тон на легеневій артерії в даному випадку буває часто акцентуйовані.
Подальшим прикладом патологічного, гемодинамічно обумовленого, роздвоєння другого тону є роздвоєння цього тону при дефекті міжпередсердної перегородки. Розщеплення залишається надзвичайно широким в обох фазах дихання внаслідок постійного збільшення обсягу правого шлуночка. В даному випадку не відбувається инспираторного збільшення і експіраторного зменшення систолічного об`єму правого шлуночка, як це має місце у здорового серця. На електрокардіограмі виявляється картина блокади правої ніжки пучка Гіса. Ця зміна є також вираженням підвищеного діастолічного наповнення правого шлуночка.
При стенозі легеневої артерії може також виявлятися широке розщеплення другого тону, що виникає в результаті подовження систолічною фази вигнання правого шлуночка і механічного запізнювання закриття клапанів легеневої артерії. При значному стенозі легеневої артерії запізнювання закриття клапанів легеневої артерії може супроводжуватися дуже слабким звуком, який, проте, можна зареєструвати на фонокардиограмме. Іноді також при аортальному стенозі може статися роздвоєння другого тону в результаті подовження систолічною фази вигнання лівого шлуночка, причому друга частина роздвоєного тону може бути аортального походження.
Гіпертензія в великому колі кровообігу і гіпертензія в легеневому кровообігу, як правило, не викликають роздвоєння другого тону, так як вони не обумовлюють ніякого істотного подовження періоду вигнання шлуночків, а викликають лише подовження фази ізометричного скорочення шлуночків.
Часткова або повна блокада правої ніжки пучка Гіса, яка посилює вже в нормі спостерігається асинхронію шлуночків, регулярно супроводжується широким розщепленням другого тону серця, збільшується при вдиху і уменьшающемся при видиху поки правий шлуночок має гарну працездатністю. При недостатності правого шлуночка розщеплення другого тону при диханні зазвичай істотно не змінюється. При блокаді лівої ніжки фізіологічна асинхронність шлуночків вирівнюється порушенням проведення імпульсу. Значне запізнення закриття клапанів аорти при блокаді лівої ніжки також може обумовлювати надзвичайно широке розщеплення другого тону, подібно до того, як це відбувається при аортальному стенозі. Так як послідовність закриття півмісяцевих клапанів у таких випадках є зворотною в порівнянні з нормальними умовами, то розщеплення другого тону буває парадоксальним, т. Е. Зменшується при вдиху і з`являється або посилюється при видиху.
При мітральноїнедостатності з великою регургитацией і при деяких формах дефекту міжшлуночкової перегородки також вислуховується розщеплення і навіть роздвоєння другого тону, так як кров викидається в двох напрямках, а саме при мітральноїнедостатності в аорту і в ліве передсердя, а при дефекті міжшлуночкової перегородки в аорту і через дефект перегородки в правий шлуночок. В результаті такого зворотного закидання крові відбувається вкороченнясистоли лівого шлуночка. Розщеплення другого тону при мітральноїнедостатності в більшості випадків перекривається гучними голосистолічний шумом, але може цілком добре виявлятися на фонокардиограмме.
Розщеплення другого тону іноді також зустрічається при шлуночкової екстрасистолії і прибрадикардії на грунті атріовентрикулярної дисоціації.
Тричлен серцевий ритм, обумовлений виникненням нових звуків, а не роздвоєнням першого або другого тону серця.
У цій групі тричленних серцевих ритмів справа стосується фактичного збільшення кількості серцевих звуків. Сюди відносяться:
а) фізіологічний третій тон серця-
б) мітральний тричлен ритм при звуженні лівого венозного устья-
в) ритм галопу.
Про фізіологічному третьому тоні серця говорилося вже вище. Мітральний тричлен ритм при звуженні лівого венозного гирла ( «bruit de rappel,« claquement d`ouverture de la mitrale »,« the opening snap of mitral stenosis », ритм перепілки). Крім тричленого ритму, викликаного всього лише роздвоєнням другого тону внаслідок порушення синхронності закриття півмісяцевих клапанів, місце найкращого вислуховування якого зазвичай розташовується в області аускультації легеневої артерії, при мітральному стенозі зустрічається тричлен ритм в результаті появи в диастолическом періоді нового додаткового звуку, викликаного анатомічним зміною мітрального клапана . Цей тричлен ритм при мітральному стенозі легко розпізнається через посилення і уривчасто першого з трьох звуків, т. Е. Першого тону серця, в зважаючи на особливу тональності додаткового звуку, що відрізняється своїм тембром від інших звукових феноменів, вислуховуються в діастолічної фазі. Він буває коротким, уривчастим, порівняно твердим, клацали або стукає і слід безпосередньо за другим тоном у вигляді гучного відлуння. Він буває більш гучним, ніж сам по собі звук другого тону.
Мітральний тричлен ритм, як правило, вислуховується найкраще в четвертому і в п`ятому міжреберних просторах між лівим краєм грудини і областю верхівки серця або безпосередньо біля лівого краю нижньої частини грудини, але аж ніяк не над самою областю верхівки серця. Часто додатковий мітральний звук буває досить інтенсивним і вислуховується також на підставі серця, у верхівки і навіть в пахвовій западині і під нижнім кутом лівої лопатки. При видиху він посилюється. Потен (Potain) в тезах свого учня Руше (Rouches) (1888) називав цей додатковий мітральний тон «claquement d`ouverture de la mitrale» і відносив його до мезодіастолічний періоду. Позначення Потена, перейняте англійськими і американськими авторами (the opening snap of mitral stenosis), є неточним, оскільки джерелом виникнення додаткового мітрального тони є не відкриття, а діастолічний напруга двостулкового клапана, стулки якого внаслідок зрощення при мітральному стенозі не відчиняються вільно під час діастоли , звільняючи шлях кровотоку в лівий шлуночок. Дослідження, що проводяться на двостулковому клапані під час операцій, дійсно показали, що мітральний додатковий тон виникає внаслідок напруги мітральної мембрани під час її випинання в порожнину шлуночка на початку діастоли шлуночків.
Па фонокардиограмме можна виявити, що додатковий мітральний топ звичайно починається через 0,08- 0,09 секунди після початку другого тона- іноді цей інтервал становить 0,07 секунди, а в інших випадках 0,10 або 0,11 секунди. Отже, він з`являється явно пізніше, ніж друга частина роздвоєного другого тону. Пауза, яка відокремлює додатковий мітральний тон від кінця другого тону, в більшості випадків становить 0,03-0,05 секунди, а іноді всього лише 0,02 секунди, а в інших випадках, навпаки, навіть 0,06 сек. Пауза між другим тоном і додатковим мітральним тоном явно, отже, більш тривала, ніж пауза між двома частинами роздвоєного другого тону. Частота коливань додаткового мітрального тони становить зазвичай приблизно 120-200 коливань в секунду.
Особлива увага приділялася значенням відстані між початком инициального шлуночковогокомплексу (QRS) на електрокардіограмі і початком головної групи коливань першого тону на фонокардиограмме (інтервал Q-I тон) і значенням відстані між початком другого тону і початком додаткового мітрального тони для визначення ступеня звуження лівого венозного гирла . З великої кількості досліджень випливає, що чим значніше мітральний стеноз, тим більше буває відстань Q-I тон і тим коротше відстань між додатковим мітральним тоном і другим топом. Це пояснюється тим, що підвищення тиску в ловом передсерді при мітральному стенозі пов`язано з двома наслідками, а саме: по-перше, підвищений тиск надає підвищений опір систолическому закриття мітального клапана, і, по-друге, воно сприяє більш швидкому відкриттю мітрального клапана на початку діастоли.
Інтервал Q-I тон в нормі становить 0,02-0,06 сек, в той час як при зменшенні площі мітрального гирла до розмірів менше 1 см2 він становить 0,065-0,12 сек, а відстань додаткового мітрального тони від початку другого тону буває менше 0,08 сек. Хоча і не можна стверджувати, що між вищевказаними відстанями і ступенем зменшення площі мітрального гирла дійсно є кореляція в кожному окремому випадку, все ж вимір зазначених інтервалів в загальному дає корисні відомості, які можуть сприяти вирішенню питання про показання до мітральної комиссуротомии в даному випадку і допомагати оцінці результатів операції. У нас була можливість переконатися в тому, що після успішного мітральної комиссуротомии відстань між додатковим мітральним тоном і другим тоном зазвичай збільшувалася. Результати наших власних досліджень свідчать на користь погляду, що по відстані між додатковим мітральним тоном і другим топом можна до певної міри скласти собі уявлення про висоту тиску в лівому передсерді. Подовження зазначеного інтервалу після успішної мітральної комиссуротомии може бути ознакою усунення підвищення тиску в лівому передсерді.
Додатковий мітральний тон являє собою характерне для мітральногостенозу явище, так як він не зустрічається ні при яких інших захворюваннях серця. Він набуває діагностичне значення головним чином в тих випадках мітрального стенозу, коли при аускультації не вдається виявити мітральний діастолічний шум, а при пальпації не прощупується діастолічний котяче муркотіння в області верхівки серця. Додатковий мітральний тон, хоча і не є постійним симптомом при мітральному стенозі, проте він вислуховується у переважної більшості - згідно з нашим досвідом принаймні у 4/5 - хворих з цим пороком. Незважаючи па те, що при незначному ступені звуження лівого венозного гирла він досить часто відсутня, все ж його наявність не свідчить про значний ступінь мітрального стенозу. Одночасна значна недостатність двостулкового клапана, одночасна значна недостатність клапанів аорти, далеко не останнє підвищення опору в легеневих судинах, що далеко зайшла деформація і ригідність мітрального клапана з укороченням сухожильних ниток, втягують нерухомий клапан в порожнину лівого шлуночка - всі ці явища є несприятливі умови для виникнення додаткового мітрального тони. При мерехтінні передсердь, як правило, додатковий мітральний тон продовжує вислуховувати.
Від мітрального тричленого ритму, обумовленого появою додаткового мітрального тони, викликаного напругою мітрального клапана в момент його відкриття, необхідно відрізняти особливий варіант мітрального тричленого ритму, що виникає в результаті гучного початку не вислуховуються в інших випадках мітрального діастолічного шуму. Якщо цей додатковий звук є лише частиною шуму, вислуховуємо протягом всієї або майже всієї діастолічної паузи, то виразність мітрального ритму може втрачатися.
Тричлен ритм, обумовлений вислуховувати гучним початком діастолічного шуму, виявляється при мітральному стенозі набагато пиці, ніж тричлен ритм, обумовлений додатковим тоном, що видається патологічно зміненим мітральним клапаном. Як правило, він вислуховується тільки в області верхівки серця або на безпосередньо прилеглих до цієї області ділянках.
На фонокардиограмме видно, що останній вищеописаний додатковий звук віддалений від другого тону більше, ніж буває видалений додатковий тон, що викликається напругою патологічно зміненого мітрального клапана при його відкритті. У більшості випадків він починається чороз 0,11- 0,13 сек. після початку другого тону, а в деяких випадках навіть через 0,14-0,16 секунди. Від другого тону він відділений паузою, яка триває 0,05-0,09 секунди, іноді 0,10 секунди і навіть 0,11 секунди. Тривалість звуку буває різною (0,04-0,06 сек.), Його амплітуда теж може бути різною. Ставлення часу виникнення зазначеного додаткового звуку до фаз серцевого циклу відповідає розташуванню третього фізіологічного тони серця в серцевому циклі або також часу появи протодиастолического галопного тони. Звук синхронний з протодіастоліческім підйомом на електрокімограмме, знятої з верхівки серця і з низхідним плечем хвилі v на яремної флебограмме. Отже, справа стосується звукового феномена, що виникає тільки після відкриття мітрального клапана в період швидкого наповнення шлуночків на початку діастоли і представляє собою, як уже було сказано, початок мітрального діастолічного шуму, подальші мінімальні коливання якого під час повільного наповнення шлуночків вже не вислуховуються. Іноді у хворого, у якого в положенні лежачи на спині вислуховується у верхівки серця тільки тричлен ритм, після переходу в стан на лівому боці додатковий звук в області верхівки серця подовжується і починає прослуховуватися як характерний тремтячий діастолічний шум.
Диференціювання тричленого ритму, викликаного роздвоєнням другого тону, від обох зазначених варіантів мітрального тричленого ритму може сприяти визначення місця найкращого вислуховування тричленого ритму. Місце найкращого вислуховування роздвоєння другого тону знаходиться в другому і третьому лівому міжребер`ї парастернального, місце найкращого вислуховування тричленого ритму, обумовленого додатковим тоном, що виникають в результаті патологічно зміненого мітрального клапана, розташовується в четвертому і п`ятому міжреберному просторі між грудиною і областю верхівки серця, а тричлен ритм , обумовлений чутним початком рудиментарного, в подальшому не вислуховувати діастолічного шуму, найкраще вислуховується безпосередньо в області верхівки серця, додатковий тон, що виникає при відкритті мітрального клапана, вельми часто вислуховується при аускультації в яремної ямці, причому наконечник фонендоскопа повинен бути спрямований вниз, в той час як роздвоєння другого тону при мітральному стенозі в яремної ямці, як правило, не вислуховується.
Вирішення питання може принести порівняння фонокардіаграфіческой записи з одночасно зареєстрованої кардіограмою, знятої з області верхівки серця, або яремної флебограмм. Друга частина роздвоєного другого тону за часом відповідає низхідному плечу CD зазначеної кардіограми (див. Рис. 23) і висхідному плечу хвилі v на яремної флебограмме (рис. 24). Додатковий мітральний клапанний тон за часом відповідає зниженню D на кардіограмі, знятої з області верхівки серця, і вершині хвилі v на яремної флебограмме, в той час як початкова частина діастолічного шуму за часом відповідає протодіастоліческого підйому Е на апікальній кардіограмі та низхідному плечу хвилі v на яремної флебограмме.
Якщо для порівняння з фонокардіограму одночасно зареєстрована тільки електрокардіограма, то можна орієнтуватися по відстані між третім звуком і початком другого тону серця. Друга частина роздвоєного другого тону починається через 0,03-0,07 секунди від початку другого тону, мітральний клапанний додатковий тон - через 0,07-0,11 секунди, а ініціальна частина діастолічного шуму - через 0,11-0,16 секунди (рис. 25). Ритм галопу Велике клінічне значення має тричлен ритм досить своєрідного акустичного характеру, який отримав назву ритм галопу [bruit de galop, по Лобрі (Laubry) і Пецці (Pezzi), правильніше rythme de galop]. Своїм ритмом він нагадує ритм стрибків галопом коня. Даний аускультативний феномен на серце, коротко описаний вже в 1838 р Шарселле (Charcellay) з Турс, був добре відомий Буйо (Bouillaud), що застосовував назву bruit de galop вже в 1847 р семиологическая значення і механізм виникнення ритму галопу описав і пояснив в основних рисах Потен (Potain) в 1875 р і до його майстерному опису наступні автори змогли додати вже мало істотного.
Мал. 23. Фонокардиограмма, електрокардіограма і кардіограма верхівковогопоштовху. А - невеликий пресистолический підйом на кардіограмі верхівковогопоштовху, що починається до кінця зубця Р і є вираженням скорочення передсердя показується на стінці шлуночка. В - вершина висхідного плеча кардіограми під час систоли шлуночка.] ЗС - систолічний плато, CD - спадний плече кардіограми на початку діастоли (ізодіастола) до відкриття мітрального клапана, що настає в момент позначений буквою D. Е - протодиастолический підйом, викликаний швидким наповненням шлуночка. В1 - перший тон серця, В2 - другий тон серця.
Мал. 24. Роздвоєння другого тону, флебограмма яремної вени і електрокардіограма. На яремної флебограмме відзначається три фізіологічних підйому: Пресістоліческій хвиля а, протосистолическим хвиля з і протодіастоліческого хвиля v. Перший тон серця (вершина зубця R па електрокардіограмі) розташовується між хвилями а й с. Хвиля v з`являється на кривій після зубця Т на електрокардіограмі. Перший компонент роздвоєного другого тону за часом відповідає самій нижній частині зниження х між хвилями а й з, а другий компонент роздвоєного другого тону - висхідному плечу хвилі у, т. Е. Ділянки перед вершиною хвилі v.
Мал. 25. Фонокардиограмма хворого з встановленої рентгенологічно типовою мітральної конфігурацією тіні серця і з наявністю мерехтіння передсердь. Єдиним аускультативним ознакою мітрального стенозу є додатковий мітральний тон чітко виражений на фонокардиограмме (позначено стрілкою).
Під ритмом галопу мається на увазі тричлен ритм, три окремих тони якого сприймаються аускультірующім вухом зовсім ясно окремо через однакові, приблизно, інтервали часу і ця трійка тонів повторюється регулярно без звичайної, більш тривалої паузи. Наголос при цьому знаходиться або на третьому, або на другому тоні даної трійки. При наголос на третьому тоні ритм галопу нагадує анапест 0 - 0--, при наголос на другому звуці ритм галопу проявляється метрично як амфібрахій 0 - - - 0. Шляхом звуконаслідування ритм галопу можна досить добре зобразити в першому випадку поруч складів та-та-та , та-та-та, у другому випадку та-та-та, та-та-та, повторюваних швидко Один за одним. Так само, як кінь не може скакати галопом без прискорення темпу, так і на серце ритм галопу виявляється найвиразніше при певному підвищенні частоти серцевої діяльності. Найбільш сприятливі умови виникають при частоті близько 100 ударів в хвилину, в той час як при частоті менше 70 і понад 120 ударів в хвилину ритм галопу вислуховується тільки в рідкісних випадках. Залежність ритму галопу від частоти серцевої діяльності можна наочно продемонструвати за допомогою рефлексу каротидного синуса, що викликається шляхом натискання на шию у відповідному місці. При уповільненні серцевої діяльності ритм галопу може зникнути і знову з`явитися після відновлення первісної підвищеної частоти серцевих скорочень.
Ритм галопу виникає наступним чином: до систолическому і діастолічного тону приєднується патологічний третій тон (bruit surajoute - згідно з позначенням Потена). Уже Потен встановив, що галопний тон, як правило, з`являється під час діастоли шлуночків, найчастіше або в кінці цієї фази, званому в клінічній повсякденній мові пресістолой, - пресистолический галоп, або в початковому періоді діастоли шлуночків - протодиастолический галоп. Можна припустити, що галопний тон буде розташовуватися приблизно посередині діастоли - мезодиастолический галоп, згідно позначенню Потена. Насправді, однак, справа не стосується самостійного типу ритму галопу, але тільки особливого випадку або Пресістоліческій, або протодиастолического галопу, обумовленого розташуванням додаткового тону приблизно посередині короткої діастоли в разі, коли підвищення частоти серцевої діяльності досягає певного ступеня.
Підрозділ ритму галопу на пресистолический і протодиастолический галоп грунтується на результатах вивчення апикальной кардіограми і яремної флебограмми у осіб, які страждають ритмом галопу.
З великого числа запропонованих гіпотез про походження ритму галопу, найбільш прийнятною досі є класичне пояснення Потена, згідно з яким галопний тон виникає внаслідок аномальної вібрації стінки шлуночка під час швидкого його наповнення кров`ю за умови, що резистентність стінки шлуночка знижена внаслідок альтерації стану міокарда. Потім поштовх крові передається на грудну стінку і викликає її вібрацію.
Шлуночки, як відомо, в фізіологічних умов не наповнюються поступово і регулярно. На кривій кардіограми, знятої з області верхівки серця (див. Рис. 23), відзначаються два підйому під час діастоли: протодиастолический підйом Е і пресистолический підйом А, з яких кожен виражає швидке наповнення шлуночка кров`ю. Підйом Е настає незабаром після початку діастоли і відповідає періоду швидкого наповнення раптово розслабленого шлуночка в прото диастолическом періоде- наповнення відбувається після відкриття атріовентрикулярних клапанів, що відповідає зниженню D на кардіограмі. Після зубця Е крива верхівковогопоштовху вельми повільно підвищується (період повільного наповнення шлуночка) аж до Пресістоліческій зубця А, що має безпосереднє відношення до скорочення передсердя і виражає надходження крові в шлуночок в результаті систоли передсердя. При мерехтінні передсердь на кардіограмі цей зубець відсутній, в той час як зубець Е зберігається.
Всі стану, при яких підвищуються розміри і швидкість кровотоку в шлуночки, як наприклад фізичне напруження, лихоманка, анемія і гіпертиреоз, сприяють виникненню галопного тони. Чим більше альтерація міокарда, тим менший опір протиставляє стінка шлуночка поштовху крові при діастолічному наповненні шлуночка. Найбільш сприятливі умови для виникнення галопного тони створюються при поєднанні обох зазначених факторів. Чим швидше і більше потік крові, що надходить у правий шлуночок в певні фази діастоли шлуночка, тим менше відхилення від нормального стану серцевої мишпи буває достатнім для виникнення галопного тони. З іншого боку, при важкому ушкодженні серцевого м`яза ритм галопу може з`явитися при неускоренного або тільки незначно прискореному кровотоці з передсердя в шлуночок.
При патологічних станах, при яких швидке надходження крові в шлуночок викликає галопний тон, цей додатковий тон може виникати одночасно з зубцем А на кардіограмі (галопний тон предсердного походження) або одночасно з зубцем Е (шлуночковий галопний тон в результаті швидкого наповнення шлуночка на початку діастоли) .
Ритм галопу, спричинений різким наповненням шлуночка на початку діастоли, зустрічається не так часто, як ритм галопу, спричинений скороченням передсердь. При мерехтінні передсердь не може виникати галопний тон предсердного походження-він завжди є протодіастоліческім. Ритм галопу в даному випадку є патологічним вираженням фізіологічного третього тону серця, настільки часто вислуховувати у здорових дітей і підлітків і, як правило, вже не вислуховуються у дорослих осіб зі здоровим серцем.
Систолу передсердь в нормі не можна встановити ні пальпацией, ні аускультацией, і тільки при деяких патологічних станах вона може проявлятися аускультативно, як це вже було сказано. Останнє спостерігається особливо при повній атріовентрикулярній блокаді. У такому випадку іноді під час довгих диастолических пауз при уважною безпосередній аускультації, найкраще в області верхівки або на ділянці між областю верхівки серця і областю грудини, можна вловити глухі, як би віддалені звуки. На них звернув увагу вже Стоці (Stokes) і відніс їх за рахунок скорочення передсердь. Пізніше Юшар (Huchard) описав їх як «bruits systoliques eti echo» і вважав, що вони викликані неповними систоли шлуночків, що не викликають артеріальноїпульсації. Подальші дослідження показали, що виникнення згаданих звуків пов`язано з діяльністю передсердь, але що ці звуки не виникають в результаті вібрації стінки передсердя, а виходять зі стін шлуночків. Вони виникають при посилених скороченнях передсердь або ж в тих випадках, коли скорочення передсердя відбувається в такий час, - внаслідок порушення атріовентрикулярної провідності - що це скорочення відбивається на шлуночку в момент, сприятливий для виникнення звуку, причому особливо тоді, коли шлуночки перебувають у стані підвищеної готовності до вібрації, т. е. при зниженні тонусу міокарда. Зазначені звуки предсердного походження можна іноді вловити при атріовентрикулярній блокаді тільки після того, як хворий лягає на лівий бік. Вельми часто вони при атріовентрикулярній блокаді взагалі не прослуховуються. Галлаварден назвав ці звуки галопнимі звуками і описував їх як галоп при блоці ( «galop du Иос») ( «галопний блок»), так лак він припускав, що при виникненні зазначених звуків слід рахуватися з аналогічними змінами в стінці шлуночка, як у хворих з пресистолическим ритмом галопу, незважаючи на відсутність у цих хворих атріовентрикулярної блокади. Однак звук предсердного походження можна почути і зареєструвати при повній атріовентрикулярній блокаді також у деяких хворих, у яких немає ніяких ознак недостатності міокарда. Ліан (Lian) вважає, що в цих випадках при виникненні звуку предсердного походження відіграє роль надзвичайно потужне скорочення передсердь, сильно відбивається на стінці шлуночків.
Участь скорочення передсердя в виникненні Пресістоліческій галопу незаперечно. Чи не зареєстровано жодного випадку виникнення Пресістоліческій галопу при відсутності скорочення передсердь. На користь участі передсердя в виникненні галопного тони свідчить виключно велика передсердна хвиля а на кардіограмі, яка в нормі буває чіткою тільки в рідкісних випадках. Галопний тон відповідає вершині цієї хвилі а, викликаної скороченням передсердя. Розташування галопного тони в серцевому циклі залежить тільки від відносини скорочення передсердь до фаз серцевої діяльності. Без значного подовження часу проведення систолічного імпульсу з передсердь у шлуночки, галопний тон з`являється до кінця діастоли шлуночків, т. Е. В пресістоле безпосередньо перед першим тоном. При зміні ставлення систоли передсердь до фаз серцевого циклу галопний звук переходитиме одночасно з цією систолой. Тому Дюшозаль (Duchosal) вважає, що назва вушної або ж передсердний галоп є більш підходящим, ніж назва пресистолический галоп.
Мал. 26а. Фонокардіографічекая запис Пресістоліческій галопу при трансмуральном інфаркті передньої стінки серця. G - галопний тон.
Мал. 266. фонокардіографічне запис Пресістоліческій галопу при гіпертонічній хворобі Серця, зареєстрована при підвищеній швидкості пересування реєструє стрічки. G- галопний тон.
Графічні дослідження показали, що інтервал між скороченнями передсердь і шлуночків у хворих з пресистолическим галопом буває довше, ніж в нормі. Від тривалості цього інтервалу залежить певною мірою аускультативное прояв галопного тони. При нормальному інтервалі між скороченням передсердь і скороченням шлуночків (інтервал Р-R. На електрокардіограмі) галопний тон предсердного походження розташовується на короткій відстані перед першим тоном. При вкороченні інтервалу Р- R галопний тон наближається до першого тону. У таких випадках його важко відрізнити від першого тону і виникає враження швидше розщеплення або подовження першого тону серця, в той час як при подовженні зазначеного інтервалу роздільність обох вищезазначених тонів стає більш помітною і нарешті тричлен ритм галопу проявляється абсолютно чітко. При подовженні інтервалу між скороченням передсердь і скороченням шлуночків внаслідок надзвичайної подовження проведення систолічного імпульсу з передсердя в шлуночки (подовжений інтервал Р-R) або при вкороченні тривалості діастоли в результаті тахікардії, галопний тон предсердного походження наближається до другого тону попереднього серцевого циклу і нарешті розташовується ближче до нього, ніж до першого тону, наступного за галопним тоном. Додатковий тон таким чином стає мезодіастолічний або ж протодіастоліческім- в тому ж сенсі змінюється пресистолический підйом А на кардіограмі, знятої з області верхівки, з яким вказаний тон синхронний. Якщо в результаті подовження інтервалу між скороченням передсердь і шлуночків, або в результаті значної тахікардії, або внаслідок впливу обох цих факторів, скорочення передсердь за часом збігається з протодіастоліческім періодом швидкого наповнення шлуночків, - про що свідчить збіг підйому А з підйомом Е, - то в такому разі потік крові, що надходить в шлуночок в період його швидкого наповнення на початку діастоли, з`єднується з потоком крові, викинутої в шлуночок в результаті скорочення передсердя, і таким чином, внаслідок підсумовування галопного тони предсердного походження з галопним тоном, обумовленим швидким наповненням шлуночка може виникнути вельми інтенсивний звук. Вульферт (Wolterfch) і Марголіс (Margolies) (1933) рекомендували називати даний випадок підсумованим галопом ( «summation gallop»). Ці автори вважають, що при відсутності достатнього рівня вмінь щодо вислуховування галопного тони досліджує лікар в рідкісних випадках чує інший тип ритму галопу, ніж саме вищевказаний підсумований тип.
Мал. 27. фонокардіографічне запис протодиастолического галопу при декомпенсованій гіпертонічної хвороби серця. G- галопний тон.
Деякі автори описують також систолічний галоп, т. Е. Тричлен ритм, що нагадує ритм галопу, однак, обумовлений появою звуків різного походження, механізм виникнення і клінічне значення яких повністю відрізняються від механізму виникнення і клінічного значення галопного тони, що виникає при зниженні тонусу міокарда. Додаткові звуки можуть бути плевроперікардіальние походження, або ж вони можуть виникати в результаті роздвоєння першого тону серця, або появи інших аускультативних феноменів. Отже, з клінічної точки зору ми не вважаємо правильним говорити в вищевказаних випадках про ритмі галопу і воліємо застосовувати це традиційна назва для позначення звукових феноменів, настільки майстерно описаних Потеном, діагностичне та прогностичне значення яких було перевірено майже столітнім клінічним досвідом.
Мал. 28а. Фонокардіографічне запис Пресістоліческій галопного тони (G ps) і протодиастолического галопного тони (Gpd) у хворого, який страждає декомпенсированной гіпертонічної і коронарною хворобою серця.
Мал. 286. фонокардіографічне запис підсумованого галопу (позначений стрілкою).
Фонокардіографічне дослідження за останнім часом також показали, що галопний тон безперечно є диастолическим феноменом. У той же час ці дослідження підтвердили існування двох основних типів ритму галопу (див. Рис. 26-28):
- Пресістоліческій або ж предсердного ритму галопу, у виникненні якого бере участь скорочення передсердь;
- протодиастолического ритму галопу, який може виникати за допомогою двох різних механізмів:
а) або справа стосується, власне кажучи, предсердного галопу, модифікованого переміщенням скорочення передсердя, а тим самим і галопного тони, на самий початок діастоли шлуночків, як це вже було сказано,
б) або протодиастолический галопний тон не має нічого спільного зі скороченням передсердь, а викликаний швидким наповненням шлуночка на початку діастоли шлуночків і є вираженням, як це в даний час здебільшого вважають, патологічно посиленого фізіологічного третього тону серця.
Диференціювання ритму галопу на пресистолический і протодиастолический тип галопу не є всього лише аускультативним або графічним розвагою, але обумовлено тим, що протодиастолический галоп в загальному вважається більш серйозним, ніж пресистолический. На жаль така класифікація ритму галопу шляхом простої аускультації біля ліжка хворого часто є неможливою і при значній тахікардії можуть виникати труднощі навіть при аналізі фонокардіограмми.
Деякі автори в залежності від моста найкращого вислуховування галопу розпізнають галоп лівого серця, вислуховується головним чином в області верхівки серця або кілька краніальніше і медіальне від цієї області, і ритм галопу правого серця, що вислуховується найкраще над нижньою частиною грудини в області мечоподібного відростка і зліва від нього. Ритм галопу лівого серця зустрічається набагато частіше і в разі, якщо говорять просто про ритмі галопу, то під цією назвою зазвичай мають на увазі лівобічний галоп.
Клінічне опис ритму галопу Найбільш частим типом ритму галопу є пресистолический галоп лівого серця. Додатковий тон зазвичай буває менше виразним, ніж тони серця в нормі. Він буває глухим, а іноді настільки ослабленим, що насилу викликає враження звукового феномена. У таких випадках він скоріше представляє дотичну, ніж слухове сприйняття, в чому легко переконатися при легкому прикладанні вуха до грудної стінці. Характерна ознака ритму галопу взагалі полягає в тому, ото додатковий тон викликає струс грудної стінки (bruit-choc) і навіть дифузне пріподиманіе і промацуються поштовх в області серця, особливо в її середній частині.
Пресістоліческій ритм галопу лівого серця найчастіше і найкраще вислуховується, прощупується або навіть видно неозброєним оком кілька медіально і краніальної від області верхівки серця, приблизно в четвертому міжреберному просторі поблизу лівоїсреднеключичной лінії або ж безпосередньо в області верхівки серця, особливо в тих випадках, коли хворий лягає на лівий бік. При досить гучному ритмі галопу він може вислуховуватися у всій предсердечной області і навіть іноді в області магістральних судин- в таких випадках місця найкращого вислуховування розташовуються в вищевказаних областях. У деяких хворих ритм галопу з`являється тільки після того, як вони лягають на лівий бік, або сідають кілька разів поспіль на ліжку, або ж роблять якусь іншу рух, Для виявлення ритму галопу особливо важливо вислуховувати хворого безпосередньо після переходу його в лежаче положення, особливо на лівий бік, або відразу ж після закінчення будь-якого руху, поки серце ще знаходиться під впливом змін кровообігу, викликаних цим рухом. Ритм галопу може з`являтися тільки в цей момент і перестає виявлятися після того як хворий протягом деякого часу перебуває в умовах спокою, що стосується також і деяких інших аускультативних феноменів на серце. Велике значення має пальпація. При тому, що промацує верхівковогопоштовху часто виявляються дві вершини, з яких перша відповідає додатковому тону.
Уже Потен (Potain) звернув увагу на те, що у хворих з ритмом галопу систолічний тон у верхівки тільки в рідкісних випадках звучить нормально. Таке явище анітрохи не дивує, оскільки в більшості випадків справа стосується хворих з недостатністю лівого шлуночка. Часто перший тон серця кілька ослаблений або приглушений, іноді він переходить в систолічний шум або повністю їм замінюється. Другий тон, навпаки, часто характеризується звучним тембром. Нерідко він буває посиленим або навіть акцентуйовані і тим виразніше відрізняється від інших двох звуків. Якщо досліджує лікар зосередиться тільки на виявлення додаткового тону в діастолічної паузі, то може статися, що він своєї мети не досягне. Було б помилкою припускати, що галопний тон завжди є настільки чітко ізольований звук, що його можна вловити самостійно. Нерідко виникає враження, ніби галопний тон зливається з першим тоном, утворюючи подвійний тон, один компонент якого буває неясним, як би віддаленим, а другий більш виразним. Для розпізнання Пресістоліческій галопу найбільш важливу роль відіграє правильна оцінка всього ритму, викликаного появою додаткового тону і його розташуванням по відношенню до обох тонам серця. Найбільш надійним способом розпізнання ритму галопу, навіть менш виразного, і диференціювання галопу від інших тричленних ритмів, є добре знання ритму галопу. Тільки постійні вправи в точіння тривалого часу дозволяють ознайомитися з цим важливим клінічною ознакою. Користуючись тільки описом, його не можна, на жаль, досить точно охарактеризувати.
Хорошою підготовкою слуху для розпізнавання ритму галопу, згідно Лобрі (Laubry), є аускультація шийних вен. За допомогою стетоскопа, поміщеного в надключичную ямку, в те місце, де зазвичай реєструється венний пульс, іноді навіть при нормальних умовах протягом одного серцевого циклу можна чути три серцевих звуку, з яких два перших є глухими, наближеними один до одного, а третій ясним і звучним. Якщо досліджуване особа до аускультації виконує якісь рухи, в результаті яких прискорюється серцева діяльність, дані вислуховування шийних вен можуть досить задовільно відтворювати ритм галопу. Для уловлення яремного тричленого ритму потрібна певна техніка і навик. При нормальних обставинах аускультація шийних вен часто буває безрезультатною, однак в осіб з ритмом галопу на серце вона вдається легше.
Галопний тон предсердного походження реєструється на фонокардиограмме у вигляді групи коливань щодо гомогенного виду, початок яких за часом падає на кінець зубця Р на електрокімограмме або ж слід через 0,01-0,02 секунди після закінчення цього зубця. Галопний тон є синхронним з зубцем А на кардіограмі, знятої з області верхівки серця і з хвилею а на яремної флебограмме. Він складається з групи 2-4, іноді навіть 6, коливань зазвичай низької частоти (40-50 Гц) - іноді частота може бути вищою (60-100 Гц). Тривалість звуку в середньому становить 0,04-0,09 секунди. Амплітуда коливань може бути дуже різною. Звичайно вона менше, ніж амплітуда коливань першого тону. Іноді при реєстрації звуку в місці найкращого його вислуховування коливання бувають більше, ніж коливання першого тону серця. Кінець галопного тони предсердного походження, як правило, відділений від початку першого тону паузою, яка триває 0,03-0,05 секунди. Тривалість цієї паузи залежить від різних чинників, насамперед, однак, від відносини скорочення передсердь до часу скорочення шлуночків в серцевому циклі. При надмірно довгому інтервалі Р-R галопний тон віддаляється від першого тону і прослуховується легше. Навпаки, при дуже короткому інтервалі Р-R галопний тон наближається до першого тону, пауза, яка відокремлює обидва цих феномена один від одного, зникає і у вислуховує лікаря виникає враження роздвоєння першого тону. На фонокардиограмме, проте, видно дві групи коливань, з яких друга розташовується в місці знаходження нормального першого тону, а перша слід безпосередньо після зубця Р на електрокардіограмі і починається перед початком електричного шлуночковогокомплексу (QRS). Отже, перша група коливань є галопний тон предсердного походження.
Співвідношення часу появи галопного тони предсердного походження в серцевому циклі з попереднім другим тоном буває дуже різним і залежить перш за все від частоти серцевих скорочень. Тахікардія укорочує діастолу і таким чином скорочення передсердь наближається до кінця попередньої систоли шлуночків. В результаті цього галопний тон також наближається до попереднього другого тону серця і стає мезодіастолічний або навіть протодіастоліческім звуком, як це вже було сказано вище. У таких випадках може виникати питання, чи стосується справа в даному випадку галопного тони, обумовленого тільки скороченням передсердь або ж, можливо, справа стосується тону, обумовленого як скороченням передсердь, так і швидким наповненням шлуночків в протодиастолический період (так званий «підсумований галопний тон» ),
Протодиастолический галоп буває іноді настільки чітко виражений клінічно, що для його розпізнання немає необхідності користуватися допоміжними методами дослідження. У типових випадках він характеризується тим, що додатковий тон не буває настільки глухим, як при Пресістоліческій галопі, а в деяких випадках він буває навіть явно посиленим, так що його легко відрізнити від інших звуків. Додатковий тон наближений до другого тону і може імітувати роздвоєння другого тону. Ритм може нагадувати дактиль _ _ 0. Швидким повторенням складів там-та-та, там-та-та можна досить добре охарактеризувати аускультативні дані на серце. Іноді перший тон буває глухим, переходить в шум або навіть їм замещается- другий тон буває посиленим і галопний тон звучить як його відлуння. При протодіастоліческого галопі, так само, як і при Пресістоліческій галопі, якість окремих звуків не є настільки вирішальним, як їх взаємне розташування в серцевому циклі і поступове зникнення, викликане наближенням додаткового тону до другого тону.
Протодиастолический галоп вислуховується так само найкраще у верхівки серця або на ділянці між областю верхівки серця і грудиною. Звичайно він вислуховується в усіх положеннях хворого. Як правило, в положенні лежачи він вислуховується краще, ніж в положенні стоячи, а всього краще - в положенні на лівому боці і під час видиху. У положенні лежачи, найкраще па лівому боці, буває іноді помітно неозброєним оком, а також прощупується пріподиманіе грудної стінки, що нагадує двотактне струс при Пресістоліческій галопі.
Так як галопний тон складається з коливань низької частоти, то при відносно сильному натисканні стетоскопа на грудну стінку він слухом не сприймається.
Протодиастолический галопний тон, викликаний стрімким надходженням крові в шлуночки на початку діастоли, характеризується на фонокардиограмме аналогічними графічними ознаками, як фізіологічний третій тон серця. Він починається через 0,11-0,15 секунди після початку другого тону і відділений від кінця другого тону паузою, яка триває 0,04-0,06 секунди. Його тривалість становить приблизно 0,05 секунди. Цей тон відповідає протодіастоліческого підйому Е на кардіограмі, знятої з області верхівки серця.
Фізіологічний третій тон серця і протодиастолический галопний тон, що виникає в результаті швидкого наповнення шлуночків, є, отже, аналогічними феноменами в графічному відношенні. Клінічна картина, проте, дозволяє диференціювати обидва явища одне від одного. З диференційно-діагностичної точки зору також важливо, що на фонокардиограмме, на якій зареєстрований фізіологічний третій тон серця, не відзначається Пресістоліческій коливань, в той час як на записи, на якій зареєстрований протодиастолический галопний тон, майже завжди в тій чи іншій мірі чітко зображений весь пресистолический галопний тон. При одночасної реєстрації електрокардіограми на фонокардиограмме можна відрізнити галопний тон предсердного походження від протодиастолического галопного тони, що виникає в результаті швидкого наповнення шлуночків. Досить нагадати, що галопний тон предсердного походження починається тільки до кінця зубця Р. Якщо галопний тон починається перед кінцем зубця Р, то в таких випадках справа стосується протодиастолического галопу.
Було вже сказано, що при значній тахікардії систола передсердь може наступити на початку діастоли шлуночків і збігтися з швидким наповненням шлуночків кров`ю на початку діастоли. Галоп, що виник при таких умовах, не є виключно ні передсердним, ні шлуночкових галопом, по є результатом поєднання обох цих явищ. Такий галоп називають підсумованим галопом. При слабо вираженою тахікардії підсумований галоп може виникати в тих випадках, коли інтервал Р-R значно подовжений.
Зазвичай вказують, що прагнення диференціювати ту чи іншу форму галопу але є практично необгрунтованим. Прийнято вважати, що протодиастолический галоп є в загальному більш серйозною ознакою, ніж пресистолический галоп. Він може свідчити про значне порушення функції міокарда, що викликає Перемощування скорочення передсердь в діастолічної фазі шлуночків або перевантаження лівого шлуночка на самому початку діастоли. Ліан (Lian) при вирішенні цього питання рекомендує керуватися тоном, який ізольований від решти двох тонів, наближених один до одного. Якщо ізольований тон є другим тоном, то справа стосується Пресістоліческій галопу, а якщо він представляє перший тон, то мова йде про протодіастоліческого галопі. При такому чисто теоретичному підході рішення здається легким, так як нібито потрібно всього лише відрізнити перший тон від другого. Однак насправді в багатьох випадках пресистолический і протодиастолический галоп можна відрізнити один від одного вже просто з тієї причини, що ритм галопу звичайно зустрічається при підвищеній частоті - серцевих скорочень, так що прагнення орієнтуватися в розташуванні додаткового тону є ілюзорним. Крім того з клінічного досвіду відомо, що у хворих, у яких з`явився галоп, для прогнозу вирішальними є також інші фактори, які часто мають набагато більше значенн
