Огляд і пальпація перкусії серця - клінічна кардіологія ч.2
Відео: Огляд області серця
Значення перкусії серця значно похитнулося після введення рентгенівського дослідження в клінічну практику і за останні десятиліття інтерес до перкусії серця знизився. Багато стали нехтувати перкусією серця, а деякі автори від неї прямо відмовилися. Навчання і вправам в перкусії серця почали приділяти все менше і менше уваги і в даний час існують школи, де вона взагалі не застосовується. Така, безумовно необгрунтована, точка зору виникла, принаймні частково, в результаті того, що в період до застосування рентгенівських променів при перкусії серця занадто часто обмежувалися визначенням так званої абсолютної, або поверхневої, або ж малої серцевої тупості, т. Е. Тієї області грудної стінки, де ясний перкуторний легеневої звук повністю зникає і яка відповідає частині серця, що безпосередньо прилягає до грудної стінки. Розміри абсолютної серцевої тупості залежать перш за все від розташування країв легких і тільки в другу чергу від розмірів самого серця. Отже, визначення абсолютної серцевої тупості надає лише непрямі і в більшості випадків незадовільні дані про розміри серця. Однак вистукування навіть так званої відносної, або глибокої, або ж великий серцевої тупості, що має на меті визначити область, в якій легеневої перкуторний звук стає притупленим внаслідок наявності серця, часто не в змозі виконати поставлене перед ним завдання, особливо при збільшенні серця.
Не можна забувати, що перкусія серця є надто суб`єктивним методом дослідження, часто супроводжується значними труднощами і помилками. Якщо ми хочемо, щоб цей метод сприяв розпізнаванню і вивчення патологічних змін на серце, то для цього необхідно знати межі його надійності. Значна товщина грудної стінки, великі грудні залози у жінок, високе стояння діафрагми, підвищений вміст газу в шлунку і метеоризм, рахитические виступи на ребрах і емфізема легенів заважають перкуторного визначення розмірів серця. Значні деформації хребта і патологічні процеси лівої легені та плеври, що відбуваються поруч з серцем і які призводять до виникнення перкуторной тупості, що зливається з серцевою тупістю, абсолютно усувають можливість виконання топографічноїперкусії серця. Безперечно було помилкою перебільшувати користь, яку може принести перкусія серця. Досить, як це радив Льюїс (Lewis), перкутіровать кордону серця з закритими очима і легко переконатися, що не можна розраховувати на занадто велику точність перкусії. Лікарю необхідно придбати значний досвід і досвід, перш ніж він навчиться визначати, за яких обставин і в якій мірі отримані дані можна вважати надійними. Однак описуваний метод винагороджує за докладені зусилля, так як дає чимало важливих відомостей про стан серця. Перш за все він допомагає приблизно визначити розміри серця в разі, якщо з якої-небудь причини немає можливості вдатися до рентгенівського дослідження. Якщо поштовх в області верхівки серця не видно і не прощупується, то значення перкусії в такому випадку ще підвищується. Вже з цієї причини знання перкусії серця має велике значення для лікарської практики. Однак навіть в рамках ретельного дослідження серця шляхом застосування сучасних допоміжних методів дослідження, дані, отримані за допомогою перкусії, не завжди є всього лише попередніми, грубо орієнтовними відомостями, але в деяких випадках вони представляють важливе доповнення результатів рентгенівського дослідження. Справа в тому, що перкусія складається не тільки з слухових, але також і з відчутних сприйняття.
Багато зусиль було присвячено перкусії серця в методичному відношенні.
Було б зайвим розбирати тут все методи перкусії, які були свого часу рекомендовані для визначення фактичних розмірів серця. Досить вказати, що область відносної великий серцевої тупості, при передумові нормального стану легень, може значно наближатися до розмірів серця, обумовлених ортодіаграфіческі. Звичайно не можна досягти повної відповідності з ортодіаграфіческім силуетом серця, так як центральні промені при ортодіаграфіі проходять сагиттально, в той час як коливання перкуторних ударів, поширюються перпендикулярно до дотичної до поверхні грудної клітки. Внаслідок опуклості грудної стінки перкуторно межі серцевої тупості виявляються латеральнее, ніж кордони, встановлені ортодіаграфіческі і, таким чином, область відносної серцевої тупості буває більше, ніж ортодіаграмма. Щодо п найбільшій мірі наближаються одна до одної результати Перкусссія і рентгенівського дослідження нормального серця. Чим серце більше, чим далі від лівої среднеключичной лінії в напрямку до пахвовій западині доводиться виробляти перкусію, тим більша різниця між оптичною і акустичною проекцією серця на передню грудну стінку- кордону, які виявляються при перкусії, чим далі, тим все менше відповідають фактичному краю серця. Перкусія збільшеного серця, отже, проводиться з меншим успіхом, ніж вистукування серця нормальних розмірів. Так як кривизна грудної клітини спотворює результати топографічноїперкусії серця, Гольдшайдер (Goldscheider), прагнучи виключити цей фактор, рекомендував виробляти перкусію завжди сагиттально, т. Е. Перпендикулярно до фронтальної площини, а не перпендикулярно до поверхні тіла (ортоперкуссія).
На практиці не відіграє великої ролі, яка техніка перкусії з числа рекомендованих методів буде обрано для вистукування відносної серцевої тупості. Найголовніше дотримуватися одного методу і шляхом вправ набути необхідного досвіду. Для топографічноїперкусії серця ми користуємося виключно вистукуванням пальцем по пальцю щільно додається до досліджуваного місця. Палець завжди розташовується паралельно з передбачуваними межами досліджуваного органу. Значна увага приділялася силі перкуторного удару при визначенні різних відділів серцевої тупості. Ні проте яких би то не було твердих правил і тільки шляхом тривалих вправ можна навчитися правильно оцінювати окремі важливі фактори, як наприклад форму грудної клітки, товщину грудної стінки і її здатність вібрувати, вік досліджуваної особи, розміри шару легеневої тканини, що перекриває серце. Перкусію серця ми виробляємо за допомогою слабкого, або середньої сили, короткого і уривчастого удару, причому подушечкою, а не нігтем, середнього пальця правої руки перпендикулярно до дистальної половині другої фаланги середнього пальця лівої руки, щільно прикладеної до грудної стінці, в той час як перша фаланга пальцаплессіметра і випрямлені і розтягнуті решта пальців разом з долонею не торкався до тіла. Рекомендується також прикладати на досліджуване місце тільки третю фалангу пальця-плессіметра, для того, щоб дія перкуторного удару обмежувалося по можливості меншою поверхнею тіла і ударяти або по другому міжфалангові суглоби, або прямо по третьої фаланги пальця проксимально від нігтя. Вистукування починають в області ясного легеневого перкуторного звуку і поступово і рівномірно переміщають палець-плессіметр в область серцевої тупості. Перкусію кілька разів повторюють, переходячи з однієї області в іншу і назад, до тих пір, поки не встановлять місце першого явного притуплення перкуторного легеневого звуку, замальовуючи знайдену точку на шкірі дермографом. Таким способом намагаються визначити межі серцевої тупості з правого та лівого боків, для того щоб отримати принаймні приблизне уявлення про розміри серця, про які отримують більш точні відомості шляхом рентгенівського дослідження. Перкусію проводять в міжреберних просторах, особливо у худорлявих осіб. У жінок з відвислими грудьми необхідно відсунути ліву груди з досліджуваної області, причому найкраще, якщо це зробить сама досліджувана жінка. При описі і порівнянні перкуторних даних необхідно враховувати, що в різних положеннях тіла, в залежності від стояння діафрагми, змінюється також форма серцевої тупості.
Перкусії серця повинно передувати визначення стояння діафрагми, так як воно має значний вплив на розміри і форму серцевої тупості. Практично досить визначити нижні перкуторно межі легень.
Перш за все вистукують область верхівки серця. Починають в лівій пахвовій западині і проходять по п`ятому міжреберному простору навскіс до грудини. При збільшенні серця в каудальному напрямку перкусію проводять однаковим способом в шостому або навіть в сьомому міжреберному просторі. Однаковим методом визначають ліву кордон серцевої тупості в четвертому і третьому міжребер`ї. Розташування лівої межі серцевої тупості можна виразити або цифрами шляхом вимірювання від середньої лінії тіла, або використовувати орієнтовні топографічні лінії тіла на грудній клітці. Часто буває цілком достатньо виміряти найбільша відстань між лівою кордоном серця і середньою лінією тіла - Ms згідно латинської номенклатурі (dimensio a linea mediana ad sinistrum) і визначити межі серця по відношенню до лівої среднеключичной лінії. У нормі ліва межа серцевої тупості в більшості випадків не доходить до цієї лінії, проте це не завжди буває так. Іноді кордону переходять за середньо ключичну лінію в латеральному напрямку, а серце збільшення не буває-в інших випадках вони до неї не доходять, хоча серце збільшено. Навіть відстань Ms не завжди є достатнім для надійного з`ясування питання, збільшено серце або не збільшиться. Це відстань коливається вже фізіологічно в залежності від віку, статі, зросту, ваги тіла, ширини грудної клітини та стояння діафрагми. У здорових осіб відстань Ms зазвичай становить 6-10 см. Відстань між лівою перкуторной кордоном серцевої тупості і середньою лінією тіла в третьому міжребер`ї в нормі не становить більше половини відстані лівої межі серця в області верхівки від середньої лінії, а отже, приблизно 3,5 -4,5 см, а часто і менше. Серцева тупість в цих місцях може бути збільшеною навіть в тих випадках, коли поштовх розташовується на нормальному місці, наприклад, при мітральному стенозі, незаращении перев`язки і ін.
Визначення перкуторний меж відносної серцевої тупості з правого боку пов`язано з труднощами, так як важко правильно встановити перехід ясного легеневого перкуторного звуку в відносне притуплення. Перкусію проводять так само, як і зліва в п`ятому і четвертому міжребер`ї праворуч, найкраще слабкими ударами. Розташування правої межі відносної серцевої тупості визначають також по відношенню до орієнтовним лініях тіла і висловлюють в цифрах шляхом вимірювання найбільшого відстані кордону від середньої лінії тіла (Md). Якщо серце не збільшене в напрямку вправо, то надрукована точно правий край серця неможливо, з огляду на те, що цей край віддалений від передньої грудної стінки. У нормі край правого передсердя на ортодіаграмме знаходиться на відстані приблизно 4 см від середньої лінії тіла, тоді як перкуторне притуплення поширюється вправо приблизно на 2-3 см, т. Е. Доходить безпосередньо до правого краю грудини. Тому ми вважаємо, що при виявленні даних, що відповідають нормі, доцільніше вказати, що праворуч від нижньої частини грудини не відзначається аномальною тупості, ніж приводити ілюзорні розміри Md. Виявлення явного притуплення перкуторного звуку в п`ятому, четвертому або навіть в третьому міжреберному просторі справа, що виходить за край грудини в праву сторону більше, ніж на 1 см, свідчить або про збільшення серця вправо або про усунення всього серця вправо, або про перикардіальному ексудаті.
Мал. 18. Зміна в області серцевої тупості при різному стані діафрагми.
----------------- при глибокому вдиху,
при форсованому видиху, при вагітності і при
різних патологічних станах, що супроводжуються високим стоянням діафрагми.
Поняття верхніх перкуторний меж серцевої тупості є ілюзорним через косого розташування краніальної межі серця, як це підкреслив вже Льюїс (Lewis).
Те, що було сказано про перкусії правих меж серця, стосується також вистукування над областю магістральних судин, т. Е. Над рукояткою грудини і в першому і другому міжреберних просторах по обидва боки від даної кістки. При нормальних обставинах ліву і праву кордону великих судин не можна встановити перкусією, причому часто це не вдається навіть при патологічних станах. Тільки іноді при Абнормальние збільшенні магістральних судин, наприклад при великій аневризмі аорти, можна надрукована тупість справа або зліва від грудної кістки або ж з обох сторін і, в таких випадках, має сенс вимір ширини тупості в першому і в другому міжребер`ї. В іншому випадку досить вказати, що в області великих судин не виявляється аномальною тупості. Необхідно враховувати, що тупість, встановлена перкусією в області великих судин справа або зліва від грудини, або з обох її сторін, може бути обумовлена збільшеними у вигляді пухлини лімфатичними вузлами в середостінні.
Відео: У Свердловській області хірурги витягнули з грудної клітки дитини ... дверну ручку
У дітей, головним чином до 10-річного, приблизно, віку, область серцевої тупості буває щодо більшої, а в осіб похилого віку порівняно меншою, ніж у дорослих осіб молодого і середнього віку. Тому відносно велика серцева тупість у дітей не повинна відразу ж розцінюватися як патологічної. У літньому віці, навпаки, за нормальними розмірами серцевої тупості може ховатися збільшення серця.
При нормальному, спокійному диханні розміри і положення серцевої тупості чітко не змінюються. При глибокому вдиху серцева тупість в результаті опускання діафрагми зміщується вниз і звужується в горизонтальному напрямку. При посиленому видиху, в результаті пріподиманія діафрагми, тупість зміщується в краніальному напрямку і розширюється в горизонтальному напрямку (рис. 18). В останньому періоді вагітності серце займає поперечне положення, більше прилягає до грудної стінки і область серцевої тупості збільшується. Отже, до визначення розмірів седце по одним тільки перкуторний даними в останні місяці вагітності слід підходити з обережністю. Те ж саме стосується різних патологічних станів, що супроводжуються високим стоянням діафрагми, як наприклад, асциту, кісти яєчників і т.п. Зсув серця вліво або вправо по будь-якої патологічної причини впливає, звичайно, на межі серцевої тупості. При емфіземи легенів область відносної тупості зазвичай зменшується, а область абсолютної серцевої тупості в багатьох випадках повністю відсутня.
За перкуторний даними важко встановити, який відділ серця збільшений. При ізольованому збільшенні лівого шлуночка серцева тупість розширюється головним чином в каудальному напрямку і вліво. Значне збільшення правого шлуночка проявляється особливо розширенням тупості у напрямку вліво і краніальної. Якщо тупість з`явиться також праворуч від нижньої частини грудини, то, швидше за все, вона викликана збільшенням правого передсердя.
Серцева тупість може набувати значні розміри при великому збільшенні щирого серця (cor bovinum) і при запаленні перикарда з наявністю великої кількості ексудату. У крайніх випадках збільшена серцева тупість поширюється вліво до передньої пахвовій лінії, вправо до среднеключичной лінії, краніальної до другого лівого міжреберних простору, а каудально до сьомого лівого міжребер`я.
