Топографія нормального серця - клінічна кардіологія ч.2
Відео: Віруси О.А.Бутакова відео Міжнародний кораловий клуб
Скіаскопія і рентгенографія в типових проекціях дозволяє отримати пластичне уявлення про становище, формі і розмірах серця, яке разом з магістральними судинами і органами середостіння, хребтом і грудиною утворює так звану серединну тінь. Ця тінь є вельми однорідної, так що, хоча і можна диференціювати тінь самого серця і магістральних судин, але не можна розрізнити їх відділи. Однак по контурах серцевої тіні і судин, встановленим при просвічуванні і на знімках в різних проекціях, можна судити про топографію і розмірах різних відділів серця і великих судин.
У Дорз-вентральної проекції зазвичай можна розпізнати тільки правий і лівий край серцевої тіні. У краніальному напрямку тінь серця переходить без диференціювання в тінь магістральних судин. Говорити про верхньому краї серця, власне кажучи, не доводиться. Більшу частину нижнього краю серцевої тіні не можна відрізнити від тіні печінки. При краплинному серце і в разі значного наповнення газом шлунка або кишечника буває видно ліва частина нижнього контуру серцевої тіні. Весь нижній край тіні серця іноді видно при пневмоперитонеума. Ортодіаграмма нормального серця і магістральних судин в нормі в Дорз-вентральної проекції показана на рис. 68.
На правому краю тіні серця і магістральних судин можна диференціювати три відділи, а саме зверху вниз:
а) Майже прямолінійний, вертикальний сегмент спускається вниз від правої ключиці злегка косо в медіальному напрямку. Він утворюється правим краєм правої плечеголовной вени і краніальної частиною верхньої порожнистої вени і не завжди досить чітко видно.
б) Вертикальний, майже прямий сегмент, однак, частіше у вигляді трохи опуклою вправо дуги, званий правій верхній дугою, що відповідає тіні великих судин. Зазвичай він утворений правим контуром висхідної аорти, тінь якої перекриває верхню порожнисту вену. У міру зростаючого віку зазначений край все більше і більше випинається вправо, що зумовлено підвищеною звивистістю аорти.
в) Права нижня дуга різної довжини в більшості випадків округла або навіть чітко опукла у напрямку вправо. У нормі вона завжди виходить з тіні хребта. Права нижня дуга в нормі утворюється виключно правим передсердям. Вона доходить до контуру діафрагми і утворює з нею гострий кут.
Досить часто в правому кардіо-діафрагмальному кутку виявляється коротка вертикальна тінь, особливо при глибокому вдиху, утворена нижньої порожнистої веною.
Іноді в правому кардіо-діафрагмальному кутку відзначається затемнення приблизно в вигляді трикутника, зі злегка опуклим латеральним краєм, утвореним перикардіальна жировими відкладеннями, які виявляються в цих місцях набагато рідше, ніж в лівому кардіо-діафрагмальному кутку. У рідкісних випадках жирові відкладення уздовж правого краю серцевої тіні можуть досягти значних розмірів і імітувати різні внутрігрудні процеси, особливо легеневу пухлину, плевральні зрощення, осумковані перикардіальні ексудати, дивертикул перикарда, кісти перикарда та ін. Крім скіаскопічні і скіаграфіческого дослідження в дорзо- вентральної проекції іноді для діфференціальнодіагностіческіх цілей необхідно переглядати серце на екрані і робити знімки також в косих і в бічній проекціях. У бічній проекції видно, що жирові відкладення завжди розташовуються в передньому реберно-діафрагмальному кутку, а кінці заднього краю у вигляді невеликої дуги зливаються з передньої грудної стінкою. При підозрі на рак легенів необхідно ще вдатися до бронхографічні або бронхоскопіческую дослідженню.
Лівий край тіні серця в нормі майже на половину довше, ніж правий край, і на цьому краю розрізняють зверху вниз три і навіть чотири відрізка:
а) Полукруглая дуга аорти з опуклістю, спрямованої до лівого плеча досліджуваного особи ( «аортальна ґудзик», «Aortenknopf», «aortic knob»). Дуга виступає на різну відстань в ясне легеневе поле і на ній зазначається експансивна систолическая пульсація. Вона утворюється верхнім і лівим краєм дуги аорти і початком низхідній аорти. Безпосередньо під цією аортальной дугою часто видно короткий прямолінійний вертикальний сегмент, який можна простежити на різну відстань у напрямку вниз. Він утворюється верхньою частиною низхідній аорти або краєм хребта. Нижні відділи низхідній аорти зникають в тіні серця і їх можна побачити на рентгенограмі, виготовленої за допомогою техніки жорстких знімків, причому тінь цього відділу відхиляється до середньої лінії.
Над аортальной дугою іноді виявляється тінь у вигляді вузької смужки, що проходить вертикально або косо вгору до лівої ключиці. Вона утворюється лівої підключичної веною.
б) Середній сегмент, злегка опуклий або незначно вигнутий у вигляді букви S, званий також лівої середньої дугою. У нормі він буває трохи довший, ніж ліва верхня напівкругла дуга і на ній зазначається систолическая пульсація. Він утворюється стволом легеневої артерії, рідше лівої головною гілкою легеневої артерії, і в умовах норми ніколи не утворюється легеневим конусом, інакше кажучи інфундібулярной відділом правого шлуночка, тобто відділом відтоку правого шлуночка, як це можна встановити по ангіокардіографіческім досліджень. Цей відділ проектується в Дорз-вентральної проекції в середній частині серцевої тіні.
Ангіокардіографіческіе дослідження далі підтвердили, що між легеневою артерією і її біфуркацією, з одного боку, і лівим шлуночком, з іншого боку, на край серцевої тіні виступає:
в) Лівий край вушка лівого передсердя, утворюючи абсолютно короткий і майже прямолінійний сегмент або злегка опуклу дугу. У нормі цей відділ тільки рідко утворює кут, а тому часто його не можна однозначно відмежувати. Тільки на кімограмми в результаті рухів передсердя він більш чітко диференціюється від сегмента легеневої артерії нагорі і краю лівого шлуночка внизу.
Мал. 69. Ортодіаграмма нормального серця в правій передній косій проекції зі схематичним зображенням поперечного розтину в грудній клітці в цій проекції (по Реслер).
Увігнуту частина краю серцевого контура між аортальной дугою і дугою лівого шлуночка називають також «серцевої талією (« Herzbncht, Herztaille »). Навіть у здорових осіб вона буває різної довжини і різної глибини, що залежить від стояння діафрагми і різних інших факторів, як це вже було сказано, а тому її сплощення або заповнення не завжди має бути патологічним.
Ангіокардіографіческіе дослідження показали, що в деяких випадках тінь стовбура легеневої артерії в дорзовентральном проекції зливається з тінню низхідній гілці лівої легеневої артерії, так що ліва середня дуга серцевої тіні чітко випинається і імітує розширення легеневої артерії.
г) Ліва нижня дуга з різним ступенем опуклості, яка проходить в каудальному і латеральному напрямках і схрещується з лівим куполом діафрагми. У нормі вона становить 2/3 і навіть 3/4 лівого краю тіні серця і магістральних судин і утворюється лівим шлуночком. У місцях, де ліва нижня дуга схрещується з діафрагмою в більшості випадків розташовується область верхівки серця, яка майже ніколи не відповідає місцю прощупується серцевого поштовху, як це вже було сказано вище. Визначення точного місця розташування верхівки серця на рентгені буває часто скрутним, особливо при патологічних станах, так як це місце змінюється разом зі змінами розміру, форми і розташування серця і стояння діафрагми. Нерідко верхівка серця прихована в тіні діафрагми.
Кут, утворений лівої нижньої дугою з лівим куполом діафрагми (лівий кардіо-діафрагмальний кут) буває більш тупим, ніж правий кардіо-діафрагмальний кут і часто буває закритий тінню у вигляді трикутника. Це обумовлено жировими відкладеннями в вигині між перикардом і плеврою середостіння і діафрагми. Тінь жирової тканини в цьому місці зливається з лівим нижнім краєм серцевої тіні, перекриваючи область верхівки серця і може легко привести недосвідченого лікаря до неправильного діагнозу збільшення лівого шлуночка. Однак чітко видно, що ця тінь є менш насиченою, ніж власна серцева тінь і таким чином їх можна зазвичай легко розрізнити. Тінь жирової тканини можна диференціювати від тіні серця за допомогою томографії.
Іноді нижній край серцевої тіні видно на різному протязі. Тільки зовсім зліва в області верхівки серця він утворюється нижнім краєм лівого шлуночка, а на всьому іншому протязі - правим шлуночком. У більшості випадків нижню межу серцевої тіні не можна розпізнати в тіні діафрагми без особливих допоміжних заходів. Межі видимості нижньої межі серцевої тіні залежать, по суті, від стояння діафрагми. У крайніх випадках низького стояння діафрагми при краплинному серце тінь серця ледь торкається тіні діафрагми, в той час як при значно високому стоянні діафрагми серце на великій відстані прилягає до діафрагми.
Зниження прозорості в області коренів легень обумовлено головним чином гілками правої і лівої легеневої артерії і в меншій мірі легеневими венами, які утворюють головним чином нижню частину коренів легких. (Див. Мал. XXIII
а, б додатки). Правий корінь видно виразніше, в той час як лівий корінь в Дорз-вентральної проекції в тій чи іншій мірі перекривається серцевої тінню.
У правій передній косій або ж в першій косій проекції (див. Рис. 69) передній край тіні серця і магістральних судин повернуть до грудної кістки, а задній край повернуть до хребта. Така проекція є найбільш придатною для дослідження заднього краю серцевої тіні, так як задня стінка серця відділяється від тіні хребта і в умовах норми між тінню серця і тінню хребта можна побачити у вигляді смуги просвітлення ретрокардіального простір, який називається також простором Гольцкнехта (Holzknecht). Крім того, видно також ретровазальное простір між тінню судинного пучка і тінню позвоночніка- в цьому просторі під дугою аорти знаходяться біфуркація трахеї і біфуркація легеневої артерії. Зазвичай можна розпізнати світлу смугу трахеї і лівого бронха. Крім того, в умовах норми між грудиною і переднім краєм серця і магістральних судин видно світле ретростернальное простір.
Передній край тіні серця утворюють, зверху вниз, висхідна частина дуги
аорти, стовбур легеневої артерії, інфундібулярной частина правого шлуночка і коса, довга, злегка опукла дуга правого шлуночка, в разі достатнього повороту досліджуваного особи. При лише невеликому повороті досліджуваної особи в праву передню косу проекцію передній край тіні серця аж до висоти краю інфундібулярной частини правого шлуночка утворюється лівим шлуночком.
Мал. 70. Ортодіаграмма нормального серця в лівій передній косій проекції зі схематичним зображенням поперечного розтину грудної клітини в цій проекції. (За Реслер).
Краниально розташовується тінь аорти у вигляді довгої дуги, що проходить в дорзальном напрямку і зливається з тінню хребта.
Задній край серцевої тіні утворюють зверху вниз: верхня порожниста вена, права легенева артерія і довга, досить плоска дуга, утворена нагорі лівим передсердям, а внизу правим передсердям і проходить в каудальному напрямку аж до тіні діафрагми, де може бути видна нижня порожниста вена, тінь якої перетинає правий кардіодіафрагмальний кут. Участь обох передсердь в освіті заднього краю серцевої тіні є індивідуально різним і залежить від ступеня повороту досліджуваного особи. При повороті, що перевищує 60 °, переважає дуга лівого передсердя, в той час як при повороті менше, ніж на 60 °, край серцевої тіні часто утворюється вже тільки правим передсердям. Якщо задній край серцевої тіні не можна чітко розрізнити, як наприклад у осіб з потужною мускулатурою, або при легеневій венозній стазе, або внаслідок накопичення рідини в плевральній порожнині, прояснення ретрокардіального простору можна досягти шляхом глибокого вдиху або пріподиманіем лівого плеча. Контрастне зображення стравоходу за допомогою барієвої суспензії (густої каші - пасти) дає непряме, однак найкраще контурування задньої стінки серця.
Окремі частини судинного пучка в правій передній косій проекції відмежовуються досить важко. Висхідна аорта видно у верхній частині переднього краю, аортальна дуга втрачається в трахеальном проясненні, на задній контур якого накладається тінь верхньої порожнистої вени. Низхідна аорта проектується перед позвоночніком- при невеликому повороті досліджуваної особи вона повністю зливається з висхідною аортою. Легенева артерія може опинитися попереду на краю тіні над інфундібулярной частиною правого желудочка- стовбур легеневої артерії або ліва легенева артерія може мати прямокутний хід і проектуватися у вигляді круглої тіні над лівим бронхів.
Права передня коса проекція є найбільш придатною для визначення розширення лівого передсердя в дорзальном напрямку і збільшення правого шлуночка, особливо його інфундібулярной частини, а також стовбура легеневої артерії в вентральному напрямку.
Дослідження в лівій передній косій або другий косою проекції є особливо цінним для дослідження аорти, шляху припливу правого шлуночка і для дослідження лівого передсердя і лівого шлуночка (рис. 70). У цій проекції sulcus interventricularis проектується в середину серцевої тіні, так що праве і ліве серце розташовується приблизно симетрично по праву і ліву сторону від нього і їх розміри можуть порівнюватися. Однак навіть в умовах норми це не завжди буває так. Відхилення стояння діафрагми від середнього положення, що викликають обертання серця, є причиною різних варіантів розподілу тіні правого і лівого серця навіть при нормальних в інших відносинах даних з боку серця.
У лівій передній косій проекції передній край судинного пучка утворює висхідна аорта, що переходить в краніальному і дорзальном напрямку в дугу аорти і в спадну аорту- задній край судинного пучка утворюють верхня порожниста вена і частково легенева артерія.
Передній край тіні серця в лівій передній косій проекції приблизно протягом двох третин утворюється правим шлуночком, а краніальної від нього правим передсердям. Задній край протягом приблизно двох третин відповідає лівому шлуночку, а над ним лівого передсердя. Край шлуночка відходить від дуги діафрагми під гострим кутом, в якому іноді видно тінь нижньої порожнистої вени.
При більш значному повороті хворого з переднього краю серцевої тіні йде праве передсердя і на його місці з`являється легеневий конус, в той час як на задньому краю більше контурируется ліве передсердя і світле ретро- кардиальное простір стає ширшим. При меншому повороті, навпаки, праве передсердя утворює найбільшу частину переднього краю серцевої тіні, в той час як правий шлуночок може утворювати тільки саму нижню частину цього краю, а на задньому краю серцевої тіні в такому випадку на більшому протязі з`являється лівий шлуночок.
При поверненні досліджуваного особи в ліву передню косу і бічну проекції можна до певної міри отримати уявлення про розміри лівого шлуночка, а саме шляхом визначення кута необхідного повороту, для того, щоб край лівого шлуночка відійшов від тіні хребта. Цей кут, при якому настає «очищення» тіні хребта від тіні лівого шлуночка ( «clearance angle»), при збільшенні лівого шлуночка збільшений і таким чином випробуваного потрібно повернути набагато більше у напрямку в ліву бічну проекцію, перш ніж задній край серцевої тіні відійде від тіні хребта.
Мал. 71. аортального вікно і аортальний трикутник в лівій передній косій проекції (по Паркінсона і Бедфорд).
Нижній (діафрагмальний) край серцевої тіні в лівій передній косій проекції має значення в тому відношенні, що по ньому можна судити про розширення шляху припливу правого шлуночка. Передні дві третини і навіть три чверті цього краю
серцевої тіні утворює диафрагмальная частина правого шлуночка, задню чверть і навіть третину лівий шлуночок. Між обома відділами часто відзначається невелика «зарубка», яка стає найбільш виразною при глибокому вдиху і під час систоли. Раніше вважали, що дана карб є sulcus interventricularis, проте ангіокардіографіческіе дослідження показали, що вона не відповідає розташуванню міжшлуночкової перегородки.
У другій косою проекції також можна виявити вже відносно невелике збільшення лівого передсердя. Крім того видно розташування аорти, починаючи від її висхідної частини, далі її дуги аж до низхідній аорти, так як вся дуга аорти в цій проекції розташовується в площині паралельної з екраном, а не тільки частина дуги, як наприклад, при просвічуванні в дорзовентральном проекції. Дослідити можна головним чином аорту з наявністю патологічних змін, в той час як при відсутності патологічних змін важко і навіть неможливо визначити внутрішній, тобто увігнутий контур дуги аорти, за винятком короткого відрізка.
Під дугою аорти, в другій косою проекції видно ділянку відносного просвітління, званий ((аортальним вікном »(Aortenfenster, aortic window) (рис. 70 і 71). Краниально він обмежений дугою аорти, вентрально - стовбуром легеневої артерії, каудально - верхнім краєм лівого передсердя і дорзально - переднім краєм низхідній аорти, проектуються в тінь хребта або перед нею. у нормі цей простір може бути тільки трохи ширше, ніж вузька щілина. Якщо в патологічних умовах дуга аорти більше розправлена, просвітлене простір під аортальной дугою буває збільшеним. Однак не все це простір буває однаково просвітлено, так як в нього проектується частина легеневої артерії в місцях її розгалуження, особливо тінь лівої її гілки. тінь цієї гілки може розділити аортальне вікно на верхню і нижню частину. це світле простір, власне кажучи, не є закритим з усіх боків, так як при певній мірі повороту досліджуваного особи можна встановити, що воно переходить в область просвітлення між лівим шлуночком і хребтом, особливо у осіб з нормальними розмірами серця.
Паркінсон і Бедфорд (Parkinson, Bedford) звернули увагу на невелику область просвітління, що з`являється в грудній клітці краніальної від тіні аорти між судинним пучком і хребтом при повороті досліджуваної особи під кутом 30-40 ° у напрямку до ліву передню косу проекцію. При подальшому повороті під кутом 40-60 ° це простір набуває форму трикутника (aortic triangle), заснування якого утворює верхній край дуги аорти, передній край - ліва підключична артерія, а задній край - тінь хребта. Рука випробуваного особи повинна бути піднята вперед, для того, щоб задній край правої лопатки вийшов зі світлого трикутного простору (див. Рис. 71).
Згідно Паркінсона і Бедфорд в вищевказаному аортальному трикутнику можна найкраще визначити діаметр аорти, в разі можливості визначення внутрішнього контуру дуги аорти. Згаданий світлий трикутник зменшується при зміщенні вгору, подовженні або розширенні дуги аорти. Це спостерігається головним чином при атеросклерозі аорти. З подовженням аорти зменшується аортальний трикутник і збільшується аортальне вікно. При мітральному стенозі аортальний трикутник зберігається навіть при закритті аортального вікна внаслідок розширення легеневої артерії і збільшення лівого передсердя.
Великий зоб, що розташовується частково або повністю за грудиною, може утворювати вентральную сторону аортального трикутника або змішати ліву підключичну артерію у напрямку до хребта і тим самим зменшувати область аортального трикутника. У цій проекції можна досить добре спостерігати на екрані за рухами зоба в краніальному напрямку при ковтанні або ще краще при кашлі випробуваного.
Область аортального трикутника збільшена в осіб з великим об`ємом грудної клітки і нормальної аортою, далі при емфіземи легенів і при інших станах, при яких вершина аортальной дуги розташовується нижче.
Загалом можна сказати, що ліва передня коса проекція найбільш придатна для дослідження розташування аорти і визначення розширення лівого шлуночка в дорзальном напрямку і збільшення правого шлуночка в вентральному напрямку.
Для дослідження серця в бічній проекції звичайно використовують ліву бічну проекцію, тобто промені проходять справа наліво. Рентгенівську картину серця в лівій боковій проекції можна розцінювати майже як дзеркальне відображення рентгенівської картини серця в правій бічній проекціі- тільки при скіаскопіі і на знімку, зробленому на короткій відстані, відзначаються невеликі відмінності внаслідок розбіжності рентгенових променів.
Передній край серцевої тіні в бічній проекції полягає головним чином з правого шлуночка, який утворює злегка опуклу дугу, що проходить від приблизно прямокутного переднього кардіодіафрагмального кута у напрямку вгору. Ясна ретростернальное простір в нижній частині є вузьким і при досить значній опуклості шлуночкової дуги воно може бути розділене. У напрямку вгору край шлуночка переходить без виразної кордону в край, утворений легеневою артерією, який часто відділений від розташованого краніальної контуру передньої стінки висхідної аорти зарубкою. Вибухне верхньої частини переднього краю серцевої тіні аж до грудини обумовлено збільшенням правого шлуночка, перш за все його інфундібулярной відділом або також збільшенням правого передсердя.
Задній край тіні судинного пучка утворюється нагорі аортальной дугою і верхньої порожнистої веною, а під ними легеневою артерією. Більшу частину каудально розташованого заднього краю серцевої тіні становить задня стінка лівого передсердя, край якої переходить без виразної кордону в короткий відрізок, що відноситься до задньої стінки лівого шлуночка, що утворює з дугою діафрагми гострий угол- в ньому видно прозора трикутна тінь нижньої порожнистої вени. За допомогою контрастування стравоходу іноді вдається відмежувати передсердний відрізок від шлуночкового відрізка на задньому краї серцевої тіні навіть в тих випадках, коли ці відділи серця не збільшені.
Це диференціювання проводиться легше за допомогою кімографа на підставі різних синхронних рухів стравоходу на висоті передсердя і шлуночка. Дослідження серця в бічній проекції має значення для визначення глибини серцевої тіні, тобто вентродорзального розміру, вимірюваного під прямим кутом до довгої осі серця. Бічна проекція зручна для дослідження розширення лівого передсердя і лівого шлуночка в дорзальном напрямку і розширення правого шлуночка, перш за все в області шляху відтоку, в вентральному напрямку. Для аналізу розташування великих судин в більшості випадків більше відомостей надають косі проекції.
