Рентгенівська картина уражень перикарда - клінічна кардіологія ч.2

Перикард в нормі при звичайному скіаскопічні дослідженні і на звичайній рентгенограмі, як правило, розрізнити не вдається. Тільки за допомогою електронно-оптичного підсилювача рентгенівського зображення на екрані або за допомогою скіаграмми, виготовленої шляхом застосування техніки жорстких знімків, на краю серцевої тіні в Дорз-вентральної проекції можна диференціювати тінь перикарда у вигляді абсолютно тонкої смужки від вузької смужки просвітлення в місцях розташування субперікардіальной жирової тканини.
Сухе фібринозне запалення перикарда не викликає ніяких помітних змін серцевої тіні. Однак, залежно від обставин, воно може викликати підозру на зміну розмірів конфігурації серцевої тіні і спонукати до виконання рентгенограми, так як в більшості випадків утворюється рідкий ексудат, піддається ранньому виявленню в зв`язку зі збільшенням розмірів серцевої тіні.
Немає точних відомостей про те, яка кількість рідини повинна зібратися в перикардіальної порожнини для того, щоб настало виразне збільшення силуету серця. Майстер (Master) шляхом повторних досліджень переконався, що ексудат в кількості 200 мл, причому ця кількість була перевірено або шляхом пункції, або при аутопсії, не викликав виразного зміни серцевої тіні на телерентгенограмм. Величина ексудату, що знаходиться на кордоні можливостей рентгенівського виявлення, цілком ймовірно, становить приблизно 300 мл рідини. Про властивості рідини в перикардіальної порожнини рентгенівське дослідження не дає ніяких відомостей.
Розміри і конфігурація серцевої тіні міняються тільки при накопиченні більш значної кількості ексудату. Тінь серця збільшується майже симетрично в обидва боки і набуває форму трикутника. Із зростанням кількості рідини конфігурація набуває вигляду мішка, який сидить своїм широким підставою на діафрагму, нагорі тінь вкорочена і за своєю формою нагадує також похідну флягу ( «water-bottle-shape») або тазик цирульника. Однак необхідно підкреслити, що рентгенівська картина перикардиального ексудату буває тварин найрізноманітніших видів, так що не доводиться говорити про певну типовою конфігурації серцевої тіні при ексудативному перикардиті, як це, наприклад, спостерігається при збільшенні серця, коли тінь серця набуває певної, до певної міри типову конфігурацію , в залежності від того, який відділ серця буває збільшений. З діагностичної точки зору набагато більше значення, ніж конфігурація серцевої тіні, має швидке збільшення і зменшення тіні серця. Серійне рентгенівське дослідження, яке виконує в коротких інтервалах часу, часто є необхідним для підтвердження діагнозу ексудативного перикардиту навіть при наявності значної кількості рідини в перикардіальної порожнини, так як у багатьох випадках перикардіальний ексудат не можна диференціювати від дилатації серця. Однак слід пам`ятати, що навіть при миогенной дилатації серця може відбуватися швидке збільшення розмірів серцевої тіні.
Ранньою ознакою ексудативного перикардиту може бути значне вибухне заднього краю тіні серця, що виявляється в бічній проекції, в тих місцях, де в нормі відзначається прямий або злегка увігнутий контур тіні нижньої порожнистої вени.
Важливою ознакою при ексудативному перикардиті є збільшення всієї серцевої тіні, закруглення країв і зникнення первісної конфігурації серцевої тіні в тому сенсі, що в результаті накопичення рідини в перикардіальної порожнини зникає розчленованість країв серцевої тіні на окремі відрізки, за винятком аортальной дуги, яка може бути добре видно на лівому краю судинного пучка.
Значне розширення серцевої тіні вправо, обумовлене значним збільшенням лівого передсердя при мітральному стенозі або значним збільшенням правого серця при трикуспидальном пороці, може симулювати перикардіальний ексудат при рентгенівському дослідженні. Такі стани, однак, можна диференціювати від ексудативного перикардиту клінічно.
Рентгенівська тінь, обумовлена перикардіальним ексудатом, може значно змінювати свою форму при переході досліджуваного особи з положення стоячи в положення лежачи. У положенні лежачи на спині тінь значно розширюється в краніальних частинах. Однак при миогенной дилатації серця, його тінь може також змінювати свою конфігурацію при переході хворого в лежаче положення.
Для великого перикардиального ексудату часто є характерним, що лівий край серцевої тіні в дорзовентральном проекції відхиляється відразу ж під аортальной дугою різко вліво, так що в цих місцях виникає майже прямий кут. Місце відхилення краю серцевого силуету вліво відповідає розташуванню лінії, по якій проходить кордон прикріплення перикардиального листка між стовбуром легеневої артерії і аортальной дугою, вже не покритій перикардом. Тінь судинного пучка буває значно укороченою (рис. XLVI). Правий край серцевого силуету, який при ексудативному перикардиті може виходити на різну відстань у напрямку вправо за межі тіні грудної кістки, зазвичай утворює з діафрагмою гострий кут на відміну від тупого кардіо- диафрагмального кута, звичайно спостерігається при пороці тристулкового клапана.
Для диференціювання перикардиального ексудату від збільшення серця може мати велике значення контрастування стравоходу барієвої суспензією. Стравохід прилягає безпосередньо до перикарду на задній стінці серця і проходить в просторі між правостороннім і лівобічними легеневими венами вже не покритими перикардом. В силу зазначених анатомічних причин на задній поверхні серця між правостороннім і лівобічними легеневими венами перикардіальний ексудат не нагромаджується і стравоходу не зміщується назад перикардіальним ексудатом. Тільки ексудат, що накопичився перед серцем, може трохи зміщувати серце назад, що однак обмежена тим, що нижня порожниста вена фіксована діафрагмою в тих місцях, де вона проходить через діафрагму. У той же час тінь серця може бути значно розширена за направленням вліво і назад, так як в лівій половині грудної клітини не існує достатніх обсягів перешкоди для скупчення ексудату. На знімку, зробленому в лівій передній косій проекції при контрастировании стравоходу, видно, що серцева тінь далеко заходить назад за тінь хребта. У той же час розташування стравоходу не береться значних змін, так що на знімку в лівій боковій проекції його тінь знаходиться всередині серцевої тіні далеко від його заднього краю. Такі дані мають велике диференційно-діагностичне значення для диференціювання перикардиального ексудату від збільшення лівого шлуночка і лівого передсердя, що викликають дугоподібне відхилення стравоходу назад.
При великому перикардіальному ексудаті можна іноді спостерігати парадоксальні дихальні руху лівого купола діафрагми. Діафрагма під вагою ексудату при розслабленні під час видиху стискається вниз, в той час як при вдиху, внаслідок пріподиманія серця, лівий купол діафрагми рухається вгору. Подібне явище спостерігається іноді також при значному розширенні серця.
Велике діагностичне значення має вид легеневих полів. При ексудативному перикардиті легеневі поля бувають ясними і коріння легень не збільшеними, в той час як при миогенной дилатації серця виявляються ознаки легеневого венозного застою. Легеневі вени чи не здавлює ексудатом, так як перед їх впаданням в ліве передсердя вони не покриті перикардом.
Навпаки, порожнисті вени, печінкові вени і праве передсердя при ексудативному перикардиті стискаються. Отже, відбувається венозний застій перед правим серцем і приплив крові в легені зменшений.
Диференціальної діагностики між перикардіальним ексудатом і розширенням серця можуть сприяти проби Вальсальви і Мюллера. При ексудативному перикардиті розміри серцевої тіні при зазначених пробах не змінюються, так як рідина не змінює свого об`єму. Однак і при розширенні серця часто не відзначається значних змін розмірів серцевої тіні. Якщо збільшення серця обумовлено підвищеним діастолічним припливом крові, то при вищевказаних пробах можуть наступати значні зміни розмірів серцевої тіні і в такому випадку можна виключити наявність ізольованого перикардиального ексудату.
Раніше часто обговорювалося питання, чи можна при звичайній рентгенівської техніки в перикардіальної рідини розпізнати «ядро» тіні, що відповідає серцю. Ассман, Гредель (Assman, Groedel) і ін. Це відкидали. В даний час за допомогою електронно-оптичного підсилювача рентгенівського зображення на екрані або на рентгенограмі, а особливо на томограмі, виготовленої за допомогою техніки жорстких знімків, можна розпізнати поверхню серця в ексудаті, так як субепікардіальний жировий шар може бути видно у вигляді вузької смужки просвітлення .
За допомогою ангіокардіографіческого дослідження можна визначити ширину тіні, обумовленої ексудатом, навколо контрастували порожнин серця, однак застосування цього методу дослідження поки показано тільки в рідкісних випадках. Те ж саме стосується зондування серця з метою визначення перикардиального ексудату.
На скіаскопічні екрані, а головним чином на рентгенокімограмме і на електрокімограммах, при наявності великої кількості ексудату звичайно встановлюється чітке зменшення і навіть повне зникнення пульсації на обох краях серцевої тіні. Однак інтерпретацію цих даних слід проводити обережно, так як пульсація в каудальної частини краю серцевої тіні часто буває зменшена при різних органічних захворюваннях, що супроводжуються значним збільшенням серця. Для діагнозу ексудативного перикардиту має значення зниження або навіть зникнення пульсації лівого шлуночка на рентгенокімограмме, виготовленої в Дорз-вентральної проекції зі збереженням в той же час нормальних рухів на лівому краї низхідній аорти. При зникненні ексудату пульсація краю тіні низхідній аорти і лівого шлуночка знову стає приблизно такий же, як і в нормі.
Дуже важливим є дослідження пульсації серця в лівій передній косій проекції. У цій проекції при збільшенні лівого шлуночка на нижній частині заднього краю серцевої тіні відзначається явно підвищена пульсація. Пульсація в цих місцях навіть при значному збільшенні серця не буває зменшена в такій мірі, як у області верхівки серця при дослідженні в Дорз-вентральної проекції. При ексудативному перикардиті, навпаки, пульсація в нижній частині заднього краю серцевої тіні в лівій передній косій проекції внаслідок раннього накопичення рідини в нижньому вигині перикарда стає нечітко.
Накопичення повітря в порожнині перикарда, звичайно разом з ексудатом, легко виявляється при рентгенівському дослідженні хворих в положенні стоячи або сидячи, так як повітря нагромаджується в краніальних частинах перикардіальної порожнини. Навколо тіні серця і великих судин відзначається область просвітління, в якій легеневої малюнок буває чітко ослаблений або ж відсутня повністю. Область просвітлення оточена смугою насиченою тіні різної ширини, що починається в області магістральних судин (рис. XLVII). На власній тіні серця відзначається жива пульсація і виявляється горизонтальний рівень рідини, що знаходиться в постійному русі.
Навіть при значних перикардіальних сращениях, як внутрішніх, так і зовнішніх, розміри і конфігурація серцевої тіні можуть відповідати нормі. Однак часто тінь серця буває збільшеною. Збільшення може досягати різного ступеня і є ознакою ще іншого супутнього патологічного стану, що викликає збільшення серця-зазвичай це буває клапанний порок ревматичного походження.
У літературі описаний цілий ряд рентгенівських змін, на яких грунтувався діагноз хронічного слипчивого перикардиту, особливо при наявності зрощень перикарда з передньої грудної стінкою. З їх числа можна вказати деформацію контурів серцевої тіні і магістральних судин, смугасту картину тіні між серцем і сусідніми органами і відсутність змін положення і форми серцевої тіні при дихальних рухах і при змінах положення тіла. Однак рентгенівські дані, на яких грунтувався клінічний діагноз перикардіальних зрощень, а особливо зрощень перикарда з передньої грудної стінкою, не є ні постійними, ні характерними для зазначених змін перикарда. Клінічний досвід і дані розтинів показали, що більшість рентгенівських змін, які вважалися характерними для хронічного слипчивого перикардиту, іноді виявляється також у осіб зі збільшенням серця навіть за відсутності перикардіальних зрощень. І навпаки, часто за життя не виявлявся ні один із зазначених ознак, приписуваних слипчивого перикардиту навіть і в тих випадках, коли справа стосувалася дуже великих, як внутрішніх, так і зовнішніх зрощень перикарда. Рентгенівська картина тяжистую плевроперікардіальние зрощення показана на рис. XLVI1I.
Розпізнавання і дослідження зрощень між средостением і перикардом можна здійснити за допомогою стратиграфического дослідження в комбінації з пневмомедіастінума (пневмомедіастіностратіграфія).
Рентгенівське дослідження може також значно сприяти діагностиці хронічного констриктивному перикардиту. Серцева тінь часто не збільшена, що само по собі може бути важливим діагностичним симптомом при наявності ознак застою венозної крові у великому колі кровообігу і застою крові в портальному кровообігу. Збільшення тіні серця однак не виключає діагнозу сдавливающего перикардиту. Велике значення може мати виявлення зміни конфігурації серцевої тіні. Краї серцевої тіні бувають негострими і розчленованість на окремі дуги може бути згладжена. Контур серцевої тіні може бути деформований плевроперікардіальние зрощення. Щодо часто виявляється плавний, рівномірно випуклий правий край серцевої тіні без видимого розчленування на верхню і нижню дугу. Правий край серцевої тіні плавно переходить в краніальному напрямку в край часто розширеної тіні верхньої порожнистої вени. Аналогічні зміни можуть також виявлятися на лівому краю серцевої тіні, головний опуклий контур якого не поділений на окремі дуги. Тінь серця може, таким чином, купувати грушоподібної форми. Іноді тінь серця набуває форму трикутника зі згладженим лівим і правим краєм і з мало помітною або непомітною аортальной дугою. Пульсація країв серцевої тіні, відзначає на скіаскопічні екрані, може бути зменшеною. Зменшення і навіть зникнення пульсації серцевої тіні може стосуватися всього силуету серця або тільки якого-небудь його відрізка. Зменшена або навіть непомітна пульсація серцевої тіні може мати велике значення для діагнозу сдавливающего перикардиту, особливо в тих випадках, коли тінь серця не збільшена або збільшена тільки в незначній мірі. Пульсуючі рухи серця і великих судин можна докладніше вивчати на рентгенокімограмме, а особливо на електрокімограммах.
Рентгенівське виявлення звапнінь перикарда може мати велике значення для діагнозу констриктивному перикардиту (рис. XLIX). Звапніння можуть бути різних розмірів і іноді значна частина серця або майже все серце може бути оточене звапнінням перикардом (панцирні серце »). Все ж необхідно пам`ятати, що в перикарді можуть бути великі звапніння без яких би то не було ознак здавлення серця. Для виявлення звапнінь перикарда необхідно проводити дослідження в різних проекціях. Томографічне дослідження може сприяти виявленню даних звапнінь.