Вимірювання розмірів серця і великих судин - клінічна кардіологія ч.2

З самого початку застосування рентгенівського дослідження в діагностиці захворювань серця зазначалося прагнення висловити розміри серця в цифрах - Морітц (Moritz) (1900). Цій меті не вдалося досягти в клінічно застосовної формі, незважаючи на численні ретельні дослідження і застосування найрізноманітніших методів, як щодо здорового серця, так і серця, ураженого патологічними змінами. Згідно анатомічним даними вага нормального серця коливається в широких межах. Певною мірою він змінюється паралельно вазі тіла. Так наприклад, згідно з досвідом Сміта (Smith) середня вага серця при вазі тіла від 50 до 90 кг коливається в межах від 210 до 392 грам. Навпаки, між вагою серця і зросту і віку у дорослих осіб прямій залежності не відзначається.
Головне утруднення в клінічній рентгенології серця полягає в розпізнанні тільки незначною мірою збільшення серця. При звичайному способі дослідження визначається не фактичний обсяг серця, але тільки контури тіні цього органу в тій чи іншій проекції. Значне збільшення серця відносно легко розпізнається навіть без вимірювання, а у випадках знаходяться на межі норми не можна по одним тільки числам встановлених розмірів вирішити питання, чи стосується справа ще нормального або вже патологічного стану, зважаючи на великий діапазону варіантів величин, що відповідають нормі. Те ж саме стосується визначення розмірів різних відділів серця, так як цього не можна досягти ні шляхом лінійного вимірювання, ні обчисленням площі або обсягу по звичайній рентгенівської картині. Для спостереження за розмірами серця в окремому випадку вимір розмірів серця може мати певне значення, але тільки за умови, що всі вимірювання будуть проводитися в приблизно однакових умовах.

Мал. 72. Схематичне зображення розмірів рентгенівської тіні серця. Мг - відстань від правої межі серцевої тіні до середньої лінії тіла, Ml - відстань від лівої межі серцевої тіні до середньої лінії тіла, D-діаметр по діагоналі, L - довжині серця (Hi), а - кут нахилу серця, ОВГ - верхній косий , ІВГ - нижній косий розмір, НЬг - ширина серця.
Перше враження про те, збільшено серце або не збільшить, можна отримати вже при першому дослідженні серця на скіаскопічні екрані. Для визначення розмірів серця часто застосовувався серцево-легеневої коефіцієнт, або серцево-грудний, тобто відношення діаметра серця, інакше кажучи поперечного розміру серцевої тіні, встановленого в Дорз-вентральної проекції, до поперечнику, інакше кажучи до внутрішнього поперечним діаметром, грудної клітини в місцях , де грудна клітка є найбільш широкою, тобто найчастіше приблизно на висоті правого купола діафрагми. Коефіцієнт цих двох діаметрів в нормі становить приблизно 0,5. Коефіцієнт, що перевищує 0,55 викликає підозру на збільшення серця. Однак цей метод є всього лише грубо орієнтовним і неточним способом, так як вже саме положення серця і побудова тіла роблять значний вплив на ставлення ширини серцевої тіні до ширини грудної клітини, і тому існує значний діапазон варіантів величини серцево-легеневого коефіцієнта навіть відносно серця нормальних розмірів. Правильна оцінка розмірів серця залежить насамперед від особистого досвіду досліджує лікаря.
Для оцінки величини серця служать деякі розміри, встановлені на ортопаузе або на телерентгенограмм, виготовленої в Дорз-вентральної проекції (рис. 72). Сюди відносяться:

1. Внутрішній поперечний діаметр грудної клітки (діаметр), що проходить перпендикулярно до середньої лінії тіла в найбільш широкому місці грудної клітини, тобто звичайно на рівні вершини правого купола діафрагми.
2. Діаметр або ж поперечний розмір серця (ТГ), що представляє собою суму найбільших горизонтальних відстаней між лівим (Ml) і правим (Мг) краєм серцевої тіні і середньою лінією тіла (ТГ = Ml + Mr). У нормі цей розмір у дорослих осіб становить 10-15 см, у дітей 6-10 см.
3. Довжині або ж поздовжній діаметр серця або ж загальна довжина серця (L = longitude), тобто відстань від місця переходу контуру правого передсердя в судинний контур, тобто правої нижньої дуги і правої верхньої дуги серцевого контура до найбільш віддаленого місця в області верхівки серця. У дорослих осіб цей розмір становить 11-16 см, а у дітей 7-11 см. Кордон між правій верхній і правій нижній дугами можна легко встановити по зарубки на правому краї серцевої тіні, в той час як визначити розташування верхівки серця часто буває скрутним, а іноді навіть неможливим, особливо в тих випадках, коли тінь серця глибоко занурена в тінь діафрагми. Довжині серця, або ж поздовжній діаметр, в результаті виникає при проекції укорочення, менше, ніж фактична довжина серця, розташованого в грудній клітці косо до фронтальної площини. Кут нахилу серця (а) між поздовжнім діаметром серця і горизонталлю становить приблизно 45 ° - при вертикально розташованому серце цей кут більше, а при поперечно розташованому серце менше.

Мал. 73. Схематичне зображення розмірів рентгенівської тіні серця в бічній проекції. D - діаметр по діагоналі. Т1 + Т2 = абсолютний розмір глибини, t - максимальний горизонтальний діаметр глибини серцевої тіні (по Ассману).

1. Діагональним діаметром називають пряму, що сполучає обидва найбільш латерально розташовані пункти краю серцевої тіні, отже кінцеві латеральні пункти відрізків Ml і Мг.
2. Ширина серця (Lt == latitudo) являє собою найбільший розмір серцевої тіні, вимірюваний перпендикулярно до довжині серця. Він являє собою суму найбільших перпендикулярних відстаней від правого нижнього (і. Вг.) І лівого верхнього краю (о. Вг.). Верхня ширина зазвичай визначається легко, в той час як нижній кінцевий пункт нижньої ширини в більшості випадків розташовується в тіні печінки і таким чином його визначення пов`язане з помилками. Ширина серця в нормі становить у дорослих 8-11 см, у дітей 5-8 см.
3. Глибина серця або ж Вентра-дорзальний діаметрсерця вимірюють, як уже було сказано, в лівій боковій проекції (див. Рис. 73). Цей розмір визначають вимірюванням максимального горизонтального відстані між переднім і заднім краєм серцевої тіні, або ж точніше, його визначає сума довжини двох перпендикулярів, опущених з найбільш віддаленого місця переднього або заднього краю серцевої тіні на лінію, що сполучає область біфуркації трахеї з кутом між переднім краєм серцевої тіні і діафрагмою. У нормі у дорослих осіб ця відстань складає приблизно 6,5- 10,5 см, а у дітей 4-7 см. Визначення глибини серця має значення для правильної оцінки розмірів серцевої тіні в Дорз-вентральної проекції. Величинами Вентра-дорзального діаметра користуються для обчислення обсягу серця.

Вимірювання окремих розмірів серця на ортодіаграмме і телерентгенограмм має тільки умовну цінність і до результатів потрібно підходити критично. Розміри залежать від різних факторів, як наприклад від статі, віку, ваги тіла, зростання і побудови грудної клітини досліджуваного особи.

Мал. 74. Замальовка краниального і каудального контуру серцевої тіні на ортодіаграмме серця і магістральних судин в Дорз-вентральної проекції.
Були складені різні таблиці, в яких враховуються вищевказані фактори.
З усіх розмірів тіні серця найлегше визначається, а також найбільше застосовується поперечний розмір серцевої тіні в Дорз-вентральної проекції. Вказують, що діаметр більше 15 см майже завжди є патологічні дані.
Збільшення діаметра найчастіше обумовлено збільшенням лівого шлуночка, однак воно може бути викликане також збільшенням будь-якого відділу серця, як наприклад лівого передсердя, в тому випадку, якщо воно утворює правий край серцевої тіні. Довжині серця подовжений головним чином при збільшенні лівого шлуночка.
Було встановлено, що більш точні відомості про величину серця дає поперечний розмір серця в тому випадку, якщо враховується вага тіла і зростання даної особи. Вплив віку і статі у дорослих осіб на розміри серця є відносно невеликим порівняно з впливом ваги тіла і для практичних потреб на них можна не звертати уваги. Були складені таблиці і номограми для порівняння величин діаметру, встановлених на ортодіаграмме або телерентгенограмм, зі стандартними нормальними величинами цього розміру по відношенню до ваги і росту - Унгерлейдер, губнерит (Ungerleider, Gubner). Відхилення від стандартних середніх даних в нормі становить ± 10%, що зменшує цінність поперечного діаметра серця та інших рентгенівських розмірів серця, що застосовуються в даний час для вимірювання розмірів серця. Збільшення поперечного діаметра більше ніж на 10% понад нормального стандарту було б, відповідно до Унгерлейдеру і губнерит, вважати патологічним. Збільшення понад 15% майже безумовно свідчить про збільшення серця, так як згідно з досвідом Унгерлейдера настільки велика зміна діаметра серця в порівнянні зі стандартними величинами було виявлено тільки у 2% осіб зі здоровим серцем.
Довжині серця і ширина серця служать головним чином для обчислення площі серцевої тіні. Для орієнтовного визначення розмірів серця доцільно взяти до уваги твір висоти і ширини грудної клітини. Це відношення, виражене у вигляді формули:
(Довжині серця • ширина серця) / (висота грудної клітини • ширина грудної клітини)
коливається в нормі від 0,20 у астеніків до 0,26 у гиперстеников. Середнє становить 0, 23. Незважаючи на те, що норми, що грунтуються на розмірах грудної клітини, є набагато менш точними, ніж норми встановлені залежно від ваги тіла і зростання, все ж визначення розмірів серця за вищевказаною формулою пов`язане з меншими помилками, ніж визначення по одному тільки стосовно діаметра серця до ширини грудної клітини.
Для визначення розмірів серця служить також пряме визначення площі тіні серця в Дорз-вентральної проекції і порівняння отриманої площі зі стандартними величинами, які базуються на вазі тіла і рості. Для прямого вимірювання площі серцевої тіні контури серця необхідно доповнити замальовкою краніальної і каудальної кордонів серцевого контура (рис. 74). Для цього, однак, потрібен великий досвід. Площа визначається за допомогою планіметрії або паперу, розкресленій в клітку з квадратного сантиметра, або також шляхом порівняння ваги паперу, обрізаної по контурах серцевої тіні, з вагою 100 см2 тієї ж самої паперу. Площа тіні серця на тілі рентгенограмі, виготовленої в дорзо- вентральної проекції у дорослих осіб зі здоровим серцем, становить 65-145 см2, причому середні дані у чоловіків становлять 112 см2, а у жінок 100 см2. При ортодіаскопіі, яка в даний час вже не застосовується, головним чином з міркувань безпеки, як це вже було сказано вище, замальовка верхньої і нижньої меж контура серця полегшується наглядом пульсацій, так що при відомих технічних здібностях за допомогою прямої планіметрії можна досягти досить хороших результатів . Замальовка кордонів на телерентгенограмм пов`язана з великими помилками.
З огляду на еліпсоїдної форми серцевої тіні Унгерлейдер і губнерит для обчислення площі серцевої тіні в дорзовентральном проекції скористалися формулою:
площа серцевої тіні = 3/4 тс * довжині серця • ширина серця
Величини, обчислені за допомогою цієї формули, згідно Унгерлейдеру і губнерит, приблизно відповідають результатам прямого планиметрическую вимірювання (± 3%). Величина площі серцевої тіні, встановлена в даному випадку, не повинна перевищувати нормальної стандартної величини більш ніж на 10%. В іншому випадку слід вважати, що серце збільшено. Унгерлейдер і губнерит розробили також номограмму для прямого визначення фронтальної площі серцевої тіні, без необхідності обчислень, якщо відомий довжині серця і ширина серцевої тіні і виготовили також номограмму для обчислення передбачуваної нормальної площі серцевої тіні в залежності від зростання і ваги тіла.
Далі проводилися спроби обчислення приблизного обсягу серця шляхом застосування різних формул. З їх числа найбільш відомою стала формула Кальсторфа (Kahlstori):

1. = 0,63 • площа серцевої тіні в дорзовентральном проекції • найбільший Вентра-дорзальний горизонтальний розмір бічній проекції.

Комо і Уайт (Comeau і White) встановили, що величина обсягу серця, обчислена за формулою Кальсторфа, коливається в дуже широких межах. Більш точна формула Бенедстті і Болліні (Benedetti, Bollini)

1. = 0,45 • довжині • ширина • глибина серцевої тіні, встановлена в лівій боковій проекції як сума перпендикулярів, опущених на довгу вісь серця з найбільш віддаленого місця переднього і заднього краю серцевої тіні.

Незважаючи на те, що обчислення обсягу серця мають теоретичне значення, однак, для клінічних цілей вони не мають ніякого значення. Спосіб визначення не легкий і не точний, особливо при збільшенні серця, коли головним чином лікаря цікавить визначення розмірів серця. Головні труднощі становить точне вимірювання глибини серця. Крім відносно великих індивідуальних відмінностей розмірів серця у різних осіб зі здоровим серцем, відзначається також значна різниця обсягу серця під час систоли і діастоли, що становить 25-30%. Отже вельми важливо знати фазу серцевого циклу, в якій була виготовлена рентгенограма вимірюваного серця.
Обсяг серця під час систоли і діастоли можна визначити найкраще за допомогою рентгенокімографіі. Розміри серця під час систоли є більш постійною величиною, ніж обсяг серця під час діастоли, так як в цій фазі він легко змінюється під впливом різних фізіологічних чинників, що впливають на наповнення серця кров`ю. Згідно Унгерлейдеру і губнерит середня площа серцевої тіні в нормі під час систоли становить 60 см2 на м2 поверхні тіла зі стандартним відхиленням 4: 5 см2, а середній обсяг серця під час систоли 320 см3 на м2 поверхні тіла зі стандартним відхиленням ± 50 см3.
Метою вимірювання різних розмірів серцевої тіні, отже, є визначення стандартної величини для встановлення норми і для вирішення питання, чи знаходяться встановлені розміри в даному випадку в межах норми чи ні, з можливістю висловити в цифрах ступінь відхилення від норми. Не підлягає сумніву, що розміри серцевої тіні самі по собі не є абсолютно надійним керівництвом для оцінки анатомічного і функціонального стану серця, так як при деяких захворюваннях серця, причому навіть дуже серйозних, розміри серця можуть відповідати нормі або бути всього лише трохи збільшеними. Все ж в більшості випадків можна дотримуватися правила, що чим більше розміри серця виходять за межі норми, тим менше здатне серце виконувати роботу в межах своєї фізіологічної динаміки. Необхідно зважати на те, що спочатку невелика серце може досить значно збільшитися, перш ніж його розміри вийдуть за межі варіантів норми, в той час як серцю, яке за своїми розмірами вже заздалегідь знаходиться недалеко від цих кордонів, для цього достатньо лише невелике збільшення. У багатьох випадках для правильної оцінки стану серця одні тільки абсолютні величини, встановлені шляхом вимірювання різних розмірів серцевої тіні, є недостатніми, так само, як і порівняння із середніми цифровими даними, отриманими у великої кількості осіб зі здоровим сердцем- при оцінці розмірів серця необхідно враховувати інші фізичні дані досліджуваного особи.
З усього сказаного випливає, що розміри серця, отримані при рентгенівському дослідженні, треба розцінювати досить обережно. Набагато більш цінним, ніж голі цифри, є загальне враження, яке створюється у досліджує лікаря про серцевої тіні, і особистий досвід, який дозволяє йому в даних умовах помітити навіть невеликі відхилення рентгенівських даних і дати їм правильну оцінку.