Збільшення різних відділів серця - клінічна кардіологія ч.2

Збільшення різних відділів серця може бути викликано клапанними пороками серця, вродженими аномаліями серця, підвищенням артеріального тиску в малому або великому колі кровообігу або ураженнями міокарда на обмежених ділянках серцевої стінки. Ці патологічні процеси викликають дилатацію і гіпертрофію різних відділів серця в результаті збільшеного навантаження внаслідок підвищення тиску або об`єму крові, т. Е. Опору або наповнення (точніше перенаполненія). У таких випадках виникають типові зміни форми і розмірів серцевої тіні, які вже не бувають спонтанно оборотними.
Збільшення лівого шлуночка.

Мал. 77. Збільшення лівого шлуночка. Верхівка серця закруглена і розташовується нижче.
Чистий гіпертрофія лівого шлуночка, звана також концентрической, при якій збільшується товщина стінки шлуночка, в той час як ємність шлуночка залишається незбільшених, а також гіпертрофія з незначною первинної тоногенной дилатацией, не роблять значного впливу на розміри і форму серцевої тіні і, в крайньому випадку, всій, лише подовжують в незначній, ледь відчутною мірою, поздовжній діаметр серця, посилюючи опуклість лівої нижньої дуги в Дорз-вентральної проекції і закругляя область верхівки серця (рис. XXIX). Ліва нижня дуга при чистій гіпертрофії лівого шлуночка може набувати форму еліпса замість нормальної форми параболи. Вершина еліптичної лінії гипертрофического лівого шлуночка розташовується не на лінії діафрагми, як це спостерігається при параболічної лінії нормального лівого шлуночка, а знаходиться над діафрагмою. Область верхівки серця підводиться таким чином над діафрагмою (рис. 76).
Загалом прийнято вважати, що для розпізнання гіпертрофії лівого шлуночка найбільш цінним є електрокардіографічне дослідження, в той час як для діагностування збільшення інших відділів серця безперечно найбільше важить рентгенівське дослідження. Електрокардіографічні і рентгенівські ознаки перевантаження лівого шлуночка не завжди з`являються паралельно. Губнерит і Унгсрлайдер (Gubncr, Ungerleider) при дослідженні великої групи хворих з тривалою артеріальною гіпертонією встановили, що електрокардіографічні ознаки перевантаження лівого шлуночка виявляються набагато частіше, ніж рентгенівські ознаки. Нерідко, навпаки, є рентгенологічні ознаки збільшення лівого шлуночка, однак типові електрокардіографічні ознаки перевантаження лівого серця відсутні. Останнє спостерігається іноді при одночасній перевантаженні правого серця.
Піддається виявленню збільшення лівого шлуночка при збільшеною його навантаженні підвищеним тиском внаслідок аортального стенозу або артеріальної гіпертонії, а також при підвищеному навантаженні перенаполненію лівого шлуночка, внаслідок аортальнийнедостатності, починається зі шляху відтоку шлуночка. При підвищеній об`ємної навантаженні лівого шлуночка внаслідок перенаполненія при мітральноїнедостатності або незарощення артеріальної протоки шлуночок починає збільшуватися зі шляху припливу. Значна дилатація шляхів відтоку і припливу найвиразніше подовжує серце у напрямку вліво, вниз і назад і розширює його в поперечному напрямку вліво (рис. XXX).
Рано рентгенівським ознакою збільшення лівого шлуночка на шляху відтоку є чітке подовження лівої нижньої дуги серцевої тіні в Дорз-вентральної проекції з відповідним укорочением середнього відрізка лівого краю серцевого контура. З подальшим подовженням шляху відтоку лівого шлуночка верхівка серця зміщується вліво і вниз і тінь лівого шлуночка більше занурюється в тінь діафрагми. Поздовжній діаметр лівого шлуночка таким чином поступово збільшується.

Мал. 78. Конфігурація серцевої тіні, звана мітральної.
При одночасному значному розширенні шляху припливу лівого шлуночка область верхівки серця широко закруглюється і зміщується вліво, так що поперечний розмір серцевої тіні в Дорз-вентральної проекції також збільшується (рис. 77). Так як середній ділянку лівого краю серцевого контура між дугою лівого шлуночка і аортальної дугою також поглиблюється, серцева тінь в Дорз-вентральної проекції набуває конфігурацію, яку порівнюють із сидячої качкою - так зване «качине серце» ( «Entenform») або ж аортальну конфігурацію, особливо сильно виражену при високому стоянні діафрагми і подовженні аорти (рис. XXXI). Так як шлях припливу лівого шлуночка утворює його задню стінку, збільшення цього відділу шлуночка відбувається головним чином у напрямку назад і найкраще виявляється в лівій передній косій проекції. У цій проекції зазвичай видно, що тінь серця більше проступає тому, звужуючи або навіть зовсім заповнюючи нижню частину ретрокардіального простору, а в деяких випадках навіть перекриваючи тінь хребта в різній мірі (рис. XXXII). Кут, на який необхідно повернути хворого з Дорз-вентральної проекції в ліву бічну проекцію, щоб «очистити» тінь хребта від тіні лівого шлуночка, перевищує 60 °. При значному збільшенні лівого шлуночка тінь даного шлуночка не покидає тінь хребта навіть при повному повороті хворого в ліву бічну проекцію. Розширення серцевої тіні в передній лівій косій проекції у напрямку назад часто буває вираженим вже в той період, коли в Дорз-вентральної проекції ще не відзначається значного збільшення серцевої тіні. Воно свідчить цілком виразно про збільшення лівого шлуночка тільки в тому випадку, якщо можна виключити збільшення правого шлуночка.
Як ознаки збільшення лівого шлуночка не можна розцінювати лише поперечне розташування серця при високому стоянні діафрагми. Не слід забувати, що зміщення лівої нижньої дуги серцевого контура в дорзовентральном проекції у напрямку вліво і розширення серцевої тіні в передній лівій косій проекції але напрямку назад може бути обумовлено збільшеним правим шлуночком.
Збільшення правого шлуночка
Правий шлуночок утворює передню стінку серця і в умовах норми при просвічуванні хворого в дорзовентральном проекції але утворює ні правого, ні лівого краю серцевого контура.
Тоногенная дилатація з гіпертрофією правого шлуночка, викликана збільшеним навантаженням правого шлуночка підвищеним тиском, як це спостерігається при стенозі легеневої артерії, мітральних пороках з легеневою гіпертонією і при хронічній легеневій хвороби серця, починається зі шляху відтоку правого шлуночка і поширюється у напрямку до верхівки. Так як правий шлуночок не може подовжуватися у напрямку вниз через опору діафрагми, на якій він лежить, то подовження шляху відтоку правого шлуночка, розташованого майже вертикально в краніальному напрямку, відбувається тільки краніально- таким чином гирлі легеневої артерії зміщується вгору і стовбур легеневої артерії підводиться. Тим самим заповнюється увігнутість середнього відрізка лівого краю серцевого силуету в дорзовентральном проекції і дуга легеневої артерії в тій чи іншій мірі вибухає. Патологічні стани, що викликають збільшення правого шлуночка, часто обумовлюють одночасно розширення легеневої артерії і таким чином підсилюють вибухне лівої середньої дуги серцевого силуету. Вельми значно збільшений легеневої конус може виступити на лівий край серцевого силуету в Дорз-вентральної проекції в результаті повороту серця за годинниковою стрілкою навколо його поздовжньої осі. Так як згладжування лівого краю серцевої тіні і вибухне середнього його відрізка спостерігаються найчастіше при мітральному стенозі, то дану конфігурацію серцевої тіні називають мітральної конфігурацією (рис. 78 і XXXIII). Однак при мітральному стенозі головну частину виступаючого середнього відрізка лівого краю серцевої тіні утворює збільшене ліве передсердя або ж його вушко, а не збільшена легенева артерія.

Мал. 79. Збільшення поперечного розміру серцевої тіні при збільшенні правого серця. Верхівка серця значно зміщена у напрямку вліво.
Неправильно називати будь-яку форму серцевої тіні з заповненим і навіть вибухають середнім відрізком її лівого краю в Дорз-вентральної проекції мітральної конфігурацією. Втім подовження і більше чи менше вибухне дуги легеневої артерії є звичайне явище у підлітків і молодих дорослих осіб з нормальними даними з боку серця. Загалом можна сказати, що на конфігурації серцевої тіні, званої мітральної, можна грунтуватися при постановці діагнозу мітрального пороку тільки в тих випадках, коли виявляється збільшення лівого передсердя.
Якщо тоногенная дилатація і гіпертрофія при збільшеною навантаженні правого шлуночка підвищеним тиском пошириться на його шлях припливу, то правий шлуночок збільшується в поперечному напрямку (рис. 79). В такому випадку тінь серця в Дорз-вентральної проекції розширюється у напрямку вліво або зберігає приблизно нормальну ширину внаслідок одночасного обертання серця вліво, так як sulcus interventricularis таким чином потрапляє на лівий край серцевої тіні і лівий шлуночок повертається назад.
Томогепная дилатація і гіпертрофія шляху припливу і шляхи відтоку правого шлуночка з приблизно однаковими змінами форми і розмірів серцевої тіні, які зазвичай виникають вже тільки в далеко зайшли стадіях значного навантаження правого шлуночка підвищеним тиском, спостерігаються вже у відносно ранні періоди підвищеної об`ємної навантаження правого шлуночка, що виникає , наприклад, при недостатності клапанів легеневої артерії або тристулкового клапана і при вроджених вадах серця зі значним скиданням крові зліва направо. В даному випадку так зв. тоногенная дилатація наповнення правого шлуночка, як правило, досягає більшою мірою, ніж так зв. тоногенная дилатація опору цього шлуночка. В результаті повороту серця в напрямку годинникових стрілок навколо поздовжньої осі, збільшений правий шлуночок може відносно рано утворювати іноді навіть всю передню стінку серця, а тим самим і значну частину лівого краю серцевого силуету в дорзо- вентральної проекції або навіть весь цей край, в тому числі і область верхівки серця. У той же час тінь серця в дорзовентральном проекції може бути тільки незначно розширена.

Мал. 80. Збільшення правого шлуночка ( «сої иг єп sabot»). Збільшений правий шлуночок зміщує верхівку серця у напрямку вгору і вліво, видаляючи її від діафрагми і конфігурація серцевої тіні пріобратает таким чином форму «голландського черевичка».
Збільшення шляху відтоку правого шлуночка проявляється в правій передній косій проекції у вигляді вибухне переднього краю серцевої тіні у напрямку до грудини, а в бічній проекції заповненням ретростернального простору.
Шляху припливу правого шлуночка може проявлятися в лівій передній косій проекції у вигляді більшого вибухне і заокруглення переднього краю серцевої тіні і її нижньої частини. Внаслідок зсуву збільшеним правим шлуночком лівого шлуночка тому, задній край серцевої тіні також може більше випинатися, а ретрокардіального простір може бути звуженим. Таким чином в лівій передній косій проекції може спостерігатися та ж картина, як і при збільшенні лівого шлуночка.
З огляду на обох патологоанатомічних змін шляху відтоку при тетраде Фалло, середній відрізок лівого краю серцевої тіні в Дорз-вентральної проекції значно поглиблений, що, разом зі збільшенням правого шлуночка, надає серцевої тіні особливу форму, що отримала назву «голландський черевичок» ( «соеіг єп sabot» ) (рис. 80).
Велике значення мають зміни на легеневих судинах, побічно свідчать про підвищену навантаження правого шлуночка, дилатація центральних легеневих артерій при одночасній наявності вузьких периферичних гілок свідчить про збільшеною навантаженні правого шлуночка підвищеним тиском. Підвищені пульсуючі рухи розширеної легеневої артерії і розширених її гілок свідчать про підвищену об`ємної навантаженні правого серця.

Мал. 81. Трикутна форма тіні серця при значному збільшенні правого серця і далеко зайшла серцевої недостатності.
Приєднання миогенной дилатації правого шлуночка до тоногенной дилатації і гіпертрофії, а також виникнення недостатності правого серця, проявляються на рентгенівської картині поступовим розширенням серцевої тіні у напрямку вправо внаслідок значного збільшення правого передсердя в результаті відносної трикуспідального недостатності, далі розширенням тіні верхньої порожнистої вени і ознаками гидроторакса ( см. рис. 81).
Збільшення лівого передсердя.
Ліве передсердя утворює частина задньої стінки серця і, при просвічуванні досліджуваного особи в Дорз-вентральної проекції, в нормі не виходить на край силуету серця, хіба тільки зовсім маленький відділ вушка, що іноді з`являється в лівому середньому сегменті безпосередньо над дугою лівого шлуночка. Збільшення лівого передсердя, з огляду на його анатомічного розташування, зазвичай відбувається спочатку у напрямку назад, до хребта, а пізніше у напрямку вправо або навіть вліво в ретрокардіального просторі.
Збільшення лівого передсердя, особливо зовсім незначне, може не виявлятися при просвічуванні в Дорз-вентральної проекції. Вельми часто, однак, лівий край серцевої тіні в області середнього відрізка вирівнюється або ж між дугою легеневої артерії і дугою лівого шлуночка край серцевого контура принаймні злегка видається (див. Рис. XXXIII). При більш значному збільшенні лівого передсердя лівий край серцевого силуету досить часто в Дорз-вентральної проекції значно вибухає (див. Рис. XXXIVa, XXXVI і XXXVII).
Для розпізнання незначного збільшення лівого передсердя іноді мають вирішальне значення результати дослідження серця в косих проекціях, особливо в правій передній косій проекції. У цій проекції можна встановити збільшення лівого передсердя, часто навіть в тих випадках, коли його не виявляється в Дорз-вентральної проекції. В даному випадку збільшення лівого передсердя проявляється так, що задній край тіні серця і магістральних судин в його середньої третини вибухає в світле ретрокардіального простір каудально від біфуркації трахеї. Таке вибухне заднього краю в результаті збільшення передсердя виявляється як на екрані, так і на знімку і стає особливо виразним при глибокому вдиху. Крім того, лівий бронх може піднімати і уплощаться і кут біфуркації трахеї збільшуватися. Якщо задній край серцевої тіні важко визначається внаслідок дифузного звуження ясного ретрокардіального простору або внаслідок значного легеневого застою, то збільшення лівого передсердя вдається встановити шляхом контрастування стравоходу, який дорзально прилягає до лівого передсердя (див. Рис. XXXIVb і XXXV6).
У правій передній косій проекції можна встановити три вдавлення, викликаних зсувом стравоходу назад, а саме: краніальніше вдавлення, обумовлене аортою, середнє, викликане згідно Паркінсона і Бедфорд (Parkinson, Bedford) легеневою артерією, а згідно Евансу (Evans) лівим бронхів, і, нарешті, каудальное, утворене лівим передсердям (див. рис. XXXIVB і XXXV6). При збільшенні лівого передсердя контрастування стравоходу барієм дозволяє, отже, виявити чітко обмежене зміщення стравоходу в дорзальном напрямку, приблизно в його середній частині, а іноді навіть звуження просвіту стравоходу в цих місцях. Однак, з огляду на те, що стравохід в нормі в правій передній косій проекції утворює пологу дугу з опуклістю назад, часто досить важко вирішити питання, перевищує чи не перевищує ступінь вигину стравоходу фізіологічні межі. Невелике збільшення лівого передсердя виявляється найкраще шляхом проковтування густий барієвої суспензії (у вигляді пасти), яка прилягає до стінки стравоходу і на деякий час після проходження ковтка надає зображення контурів стравоходу. Важливою ознакою збільшення лівого передсердя є не тільки ступінь відхилення стравоходу в дорзальном напрямку, але також раптова зміна розташування стравоходу і проходження барієвої пасти, яка часто затримується у верхнього краю лівого передсердя і утворює над цим місцем тінь у вигляді трикутника, а потім через деякий час в вигляді тонкої струменя починає повільно проходити через здавлений ділянку стравоходу (рис. XXXV6). Іноді вдається виявити обмежене відхилення стравоходу назад збільшеним лівим передсердям тільки при дослідженні хворого в лежачому положенні.

Відео: Темнопольний мікроскоп О.А.Бутакова Міжнародний кораловий клуб

Мал. 82. Зображення стравоходу в нормі в дорзовентральном проекції при його наповненні бариевой пастою.
Відхилення стравоходу вкінці в правій передній косій проекції розцінюється як найбільш раннього ознаки збільшення лівого передсердя. Воно звичайно передує іншим змінам, викликаним збільшенням цього відділу серця, як, наприклад, заповнення світлого простору під лівим бронхів і пріподиманію лівого бронха, що виявляється в лівій передній косій проекції. Воно може бути більш ранньою ознакою збільшення лівого передсердя, ніж вирівнювання лівого краю силуету серця в Дорз-вентральної проекції.
Якобсон (Jakobson) з співробітниками все ж вважає за краще користуватися для виявлення збільшення лівого передсердя лівому проекцією замість правої передньої косою проекції (рис. XXXIVr).
Помилки при визначенні розмірів лівого передсердя в правій передній косій проекції можуть статися при значному збільшенні лівого шлуночка, коли ліве передсердя зміщено в дорзальном напрямку. У таких випадках контрастували барієм стравохід часто утворює довгу дугу в правій передній косій проекції, значно опуклу в дорзальном напрямку, однак вигин стравоходу розташовується не так високо в грудній клітці і він не такий різкий, як у випадку збільшення лівого передсердя при мітральному стенозі.

У лівій передній косій проекції ліве передсердя утворює краниальную частина заднього краю серцевої тіні. У нормі між краніальним краєм лівого передсердя і лівим головних бронхів видно ясне простір шириною приблизно в палець. При збільшенні лівого передсердя це простір поступово зменшується. При більш значному розширенні ліве передсердя піднімає і згодом здавлює лівий бронх. Пріподиманіе і здавлювання лівого головного бронха не є, отже, ранніми ознаками збільшення лівого передсердя і їм передує зменшення і навіть зникнення світлого простору під лівим бронхів.

Мал. 83а, б. Зсув стравоходу вправо в Дорз-вентральної проекції при мітральному стенозі.

Відео: Профілактика серцево-судинних захворювань

Велике значення для розпізнавання збільшення лівого передсердя має рентгенівське дослідження за допомогою контрастування стравоходу барієм в Дорз-вентральної проекції (рис. XXXIV6 і XXXVa). Стравохід безпосередньо прилягає до лівого передсердя і при збільшенні обсягу цього відділу серця він зміщується найчастіше тому, але також вправо. Зсув стравоходу в латеральному напрямку спостерігається тільки при просвічуванні в Дорз-вентральної проекції і має велике значення для діагнозу, так як воно не відбувається при нормальних розмірах лівого передсердя. Знімок слід виготовляти при глибокому вдиху, так як в цей час прямолінійний і майже вертикальне розташування стравоходу в нормі стає більш виразним.
На телерентгенограмм, виготовленої в дорзовентральном проекції, стравохід у здорової людини проходить вертикально, майже прямолінійно аж до аорти, яка утворює на стравоході напівкругла вдавлення (відбиток) з увігнутістю вліво. Цей відбиток служить для вимірювання діаметра аорти на цьому рівні. Під дугою аорти на стравоході виникає другий відбиток, обумовлений лівим бронхів, які перетинають стравохід вентрально. Від цього місця стравохід йде прямолінійно і примикає до лівого краю хребта. У нижній частині грудної клітини він перетинає аорту, відхиляється вліво від середньої лінії і занурюється в діафрагму (рис. 82). У нормі, отже, стравохід проходить через грудну клітку майже вертикально і тільки над діафрагмою відхиляється вліво. Частина стравоходу, яка найбільше відхиляється у напрямку вправо, розташовується краниально в тих місцях, де дуга аорти прилягає до стравоходу. При збільшенні лівого передсердя в Дорз-вентральної проекції виявляється виразне відхилення стравоходу вправо і в крайніх випадках стравохід значно виходить за правий край хребта. У цих місцях розпізнається навіть невелике відхилення розташування стравоходу від норми по аномальної ввігнутості лівого краю стравоходу. Загалом прийнято вважати, що справа стосується ненормального відхилення в тому випадку, якщо частина правого краю стравоходу, добре контрастувало барієм, в області лівого передсердя виходить за вертикальну лінію проходить по правому краю вдавлення на стравоході, розташованого краніальної на стравоході і викликаного дугою аорти (див . рис. 83).
Відхилення стравоходу вправо, виявляється в дорзовентральном проекції, і вибухне лівої середньої дуги силуету серця, звичайно при мітральному стенозі зустрічаються спільно. Відповідно до досвіду Ліана (Lian) зміщення стравоходу вправо не було виявлено при мітральному стенозі тільки в тих випадках, коли було відсутнє вибухне лівої середньої дуги тіні серця. У деяких випадках, навпаки, було встановлено відхилення стравоходу вправо без збільшення лівої середньої дуги. Зміна розташування стравоходу, отже, відповідно до Ліану, є більш раннім і більш постійною ознакою при мітральному стенозі, ніж значне вибухне лівої середньої дуги. При відсутності відхилення стравоходу і вибухне середнього відрізка лівого краю силуету серця не можна виключити мітральний стеноз, але цілком можливо, що розміри лівого передсердя збільшені тільки незначно або відповідають нормі. Вибухне лівої середньої дуги без зміщення стравоходу вправо свідчить проти мітральногостенозу і говорить на користь ураження легеневої артерії.
Тінь збільшеного лівого передсердя може виходити за середню лінію тіла на різну відстань у напрямку вправо. У такому випадку його тінь може проектуватися в дорзовентральном проекції краніальної від тіні правого передсердя, з якої вона може частково зливатися. На скіаграмме, виготовленої в цій проекції, іноді відзначається збільшене ліве передсердя в формі круглої, щодо насиченою тіні, розташованої у вигляді ядра в серцевої тіні під тінню магістральних судин. При значній дилатації ліве передсердя в Дорз-вентральної проекції може виступити на правий край силуету серця і навіть може вийти за край правого передсердя. Правий край серцевої тіні таким чином може бути розділений на дві дугі- верхній з них утворюється лівим передсердям, а нижня правим передсердям (рис. XXXVI). Якщо справа стосується мітральноїнедостатності значній мірі, часто поєднується з мітральнимстенозом, то обидві дуги можуть пульсувати в протилежних напрямках. На верхній дузі, утвореною лівим передсердям, відзначається потужний рух в латеральному напрямку під час систоли шлуночків, обумовлене регургитацией крові з шлуночка в передсердя через несмикающійся клапан. Нижня дуга, утворена краєм правого передсердя, одночасно злегка пульсує в медіальному напрямку в результаті зсуву правого передсердя у напрямку до верхівки серця внаслідок скорочення правого шлуночка.

При досить значному збільшенні лівого передсердя, званому також аневрізматіческого розширенням лівого передсердя, весь правий край силуету серця в дорзо- вентральної проекції може бути утворений передсердям і його тінь може проступати на різну відстань в праве легеневе поле. На скіаграмме в цих випадках іноді відзначається більш насичена центральна тінь, що виникає в результаті накладання тіні правого передсердя.

Мал. 84. Зміщення стравоходу вліво в Дорз-вентральної проекції при комбінованому мітральному і трикуспидальном пороці (по Ліану).
На закінчення можна сказати, що контрастування стравоходу може мати вирішальне значення для розпізнавання збільшення лівого передсердя в спірних випадках. При інтерпретації даних дослідження стравоходу необхідно, однак,

пам`ятати, що на розташування стравоходу може впливати розташування низхідній частини аорти. Крім того, існує ще цілий ряд патологічних процесів не серцевого, а іншого походження, які можуть викликати відхилення і деформації стравоходу. Сюди відносяться, окрім подовження, підвищеної звивистості і розширення аорти, також аневризма аорти, особливо її дуги і низхідній частини, далі пухлини середостіння, деякі пухлини легенів і плевральні поразки. Тільки після виключення зазначених патологічних станів, відхилення стравоходу можна віднести за рахунок ураження серця.
Розпізнаванню збільшення лівого передсердя може сприяти також томографічне дослідження.
Збільшення правого передсердя
Праве передсердя в Дорз-вентральної проекції утворює нижню дугу правого краю силуету серця. Ізольоване збільшення правого передсердя виявляється тільки при ізольованому трикуспидальном стенозі, при хвороби Ебштейна і при пухлини серця, що розташовується усередині його полості- отже, воно зустрічається рідко. Набагато частіше розширення правого передсердя сполучається зі збільшенням правого шлуночка.
Збільшення правого передсердя в Дорз-вентральної проекції може проявлятися у вигляді подовження і значного вибухне правого краю серцевої тіні (рис. XXXVII). Крім того може відзначатися розширення тіні серця вправо, особливо при одночасному збільшенні правого шлуночка. Однак, іноді на правому краї серцевої тіні не відзначається значних змін навіть при досить великому збільшенні правого передсердя. У правій передній косій проекції тінь збільшеного правого передсердя займає саму нижню частину ясного ретрокардіального простору і в деяких випадках може його повністю заповнювати і його тінь в різній мірі може накладатися на тінь хребта. Збільшене праве передсердя, однак, не зміщує стравоходу, який, як це видно при контрастировании стравоходу барієвої пастою, зазвичай проектується в тінь збільшеного правого передсердя. У лівій передній косій проекції значно збільшене праве передсердя може викликати вибухне переднього краю серцевої тіні в її верхній частині, проте зазвичай не вдається з повною упевненістю відмежувати збільшене передсердя. Розширена тінь верхньої порожнистої вени свідчить на користь діагнозу збільшеного правого передсердя.
Явне розширення тіні серця в праве легеневе поле в Дорз-вентральної проекції досліджуваного особи викликає підозру на поразку тристулкового клапана (трикуспідальний тип конфігурації серцевої тіні) (див. Рис. 81 і XXXVIII).

Мал. 85. Звивиста спадна аорта при атеросклерозі, видима на правому краї серцевої тіні.
При значному розширенні правого передсердя при просвічуванні в Дорз-вентральної проекції може виявлятися зміщення стравоходу вліво. Таке зміщення стравоходу не обумовлено безпосередньо розширенням правого передсердя, так як навіть розширене праве передсердя не стикається з стравоходом. Відхилення, цілком ймовірно, викликано лівим передсердям, яке зміщується дуже розширеним правим передсердям. Згідно Ліану (Lian), отже, відхилення стравоходу вліво, виявлене в Дорз-вентральної проекції після його контрастування бариевой пастою, є непрямою ознакою великого збільшення правого передсердя і при певних обставинах може свідчити про наявність трикуспидального пороку (див. Рис. 84).
Розширення тіні серця вправо в Дорз-вентральної проекції не є надійною ознакою збільшення правого передсердя, так як воно може бути викликане збільшеним лівим або правим шлуночком, який зміщує всі праве передсердя вправо. Аневризма висхідної аорти може розташовуватися настільки низько на правому краю серцевої тіні, що може імітувати праве передсердя. У рідкісних випадках спадна частина ураженої атеросклерозом аорти буває настільки звивистій, що поміщається навіть за правим передсердям і правий край її тіні виступає в латеральному напрямку і в дорзовентральном проекції утворює правий край силуету «серця» (рис. 85).

Збільшення обох шлуночків

При збільшенні обох шлуночків або всіх відділів серця вищевказані зміни конфігурації серцевої тіні комбінуються і рентгенівські картини є менш характерними. При значному збільшенні щирого серця, як, наприклад, при комбінованих вадах серця і при ураженнях міокарда розчленованість країв серцевої тіні згладжується, пульсуючі рухи стають менш виразними, контури серцевої тіні, з огляду на застою крові в легенях, є менш виразними і визначення місця верхівки серця буває скрутним . Серце збільшується також в сагітальній напрямку, причому ретростернальное і ретро- кардиальное простору здебільшого заповнюються тінню серця. Конфігурація серцевої тіні при великому збільшенні щирого серця показана на рис. 86 і XXII, XXIII.

Мал. 86. Значне збільшення щирого серця ( «соеіг rond»).