Дослідження серця і судин - клінічна кардіологія ч.2

Відео: Дізнайся своє серце - дослідження серцево-судинних захворювань в Новосибірську

Відео: Серце і судини. Професор кардіології, заслужений лікар Росії Володимир Подхомутніков

ФІЗИЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
До числа класичних фізичних методів дослідження, при яких лікар користується неозброєними органами почуттів або зовсім простими, але аж ніяк не необхідними, посібниками, як наприклад плессіметр, стетоскопом, фонендоскопом, відносяться дослідження хворого зором (огляд) обмацуванням (пальпація), вистукуванням (перкусія) і вислуховування (аускультація). Останнім часом даними методам стали надавати менше значення в зв`язку з розвитком сучасних лабораторних методів дослідження і введенням спеціальних методів дослідження в кардіології, зокрема рентгенівського і електрокардіографічного досліджень. Серед молодого покоління лікарів класичні фізичні методи дослідження почали втрачати популярність і інтерес до них став знижуватися. При діагностиці і вивченні внутрішніх хвороб все менше і менше уваги стало приділятися спостереженнями біля ліжка хворого і інтерес почав зосереджуватися на лабораторні дослідження. Однак незабаром виявилося, що основні фізичні методи, призначені завдяки простоті і легкості свого застосування стати надбанням усіх отримали належну освіту лікарів, не були порушені в своїй основі технічним прогресом останнього часу і залишаються невід`ємною складовою частиною кожного належного клінічного дослідження. Деякі з них, особливо пальпація і аускультація, безумовно, дають відомості, які не можна отримати за допомогою нових допоміжних методів дослідження. Навіть перкусія серця не втратила свого значення з розвитком рентгенології. Сучасні методи дослідження та патологоанатомічне вивчення матеріалу, отриманого на розтині, позбавили науку про перкусії та аускультації від багатьох помилок і показали, що саме є в них цінним. Однак для того, щоб давати надійні відомості, класичні фізичні методи вимагають ретельного вправи і розробки їх прийомів у ліжка хворого.
ОГЛЯД І ПАЛЬПАЦІЯ шийних вен
Перед власним фізичним дослідженням серця і великих судин необхідно звернути увагу на наповнення і пульсацію шийних вен, так як на цих венах найкраще віддзеркалюються зміни наповнення і тиску в правому передсерді.
Часто можна отримати цінні відомості про серцевої діяльності - як нормальної, так і патологічної - шляхом простого огляду видимих вен на шиї без застосування графічних методів. Шляхом безпосереднього спостереження поверхневих вен на шиї можна отримати принаймні приблизне уявлення про те, підвищено чи тиск в периферичної венозної системі чи ні. У здорових осіб, що лежать на спині, зі злегка піднятою головою, яка покоїться без жодної напруги на подушці, поверхневі вени шиї, якщо їх видно, бувають наповненими і розширеними приблизно в межах нижньої третини всього шийного ділянки вени, т. Е. До рівня горизонтальної площини , проведеної через рукоятку грудини, приблизно на висоті кута Людовика (angalus Ludovici). Однак потрібно мати впевненість в тому, що наповнення шийної вени в даному місці дійсно припиняється, а не втрачається через більш глибокого розташування в краніальному відділі шиї. При легкому натисканні пальцем на вену над ключицею вся вена відразу ж наповнюється і зі частину поверхнево розташована на шиї, чітко вимальовується. Висота, до якої доходить видиме наповнення шийних вен, змінюється зі зміною положення тіла і кута між шиєю і грудною кліткою. Якщо голова опускається, так, ніби подушки або при зниженні верхній частині тулуба і голови шляхом пріподиманія ліжка в ногах, то наповнення вен на шиї піднімається вище. При подиманіі голови або при підвищенні голови і плечей за допомогою підкладеної подушки стовпчик наповнення шийних вен знижується. Л вертикальному положенні тіла вени на шиї спадаються, протягом всього шляху. Виняток становлять люди похилого особи, у яких досить часто спостерігається розширення і підвищену наповнення вен на шиї, однак цього явища не слід надавати особливого значення.
При застої венозної крові у великому колі кровообігу рівень наповнення видимих шийних вен в лежачому положенні піднімається вище рівня грудини в місцях кута Людовика. При невеликому підвищенні венозного тиску наповнення вен може доходити приблизно до половини довжини грудино-ключично-сосковой м`язи- при більш високому венозному тиску вени розширені аж до нижньої щелепи. При ще більш високому венозному тиску вени на шиї залишаються розширеними, протягом всього шляху, навіть при підведенні голови і плечей. Якщо підвищення венозного тиску досягає певної висоти, вени на шиї бувають розширеними навіть у вертикальному положенні досліджуваного особи. Отже анатомічна точка на шиї, до якої доходить наповнення вен, не є сама по собі показовою для оцінки висоти венозного тиску, так як багато залежить від положення голови і її розташування по відношенню до грудної клітки.
Вирішальною є абсолютна висота рівня наповнення шийних вен вище горизонтальної площини, проведеної через грудину приблизно на висоті кута Людовика. (Див. Мал. 15)
Розширення і наповнення шийних вен в вертикальному положенні досліджуваного особи свідчить, отже, про те, що венозний кровообіг порушено. Це спостерігається при недостатності правого або всього серця, при трикуспидальном пороці і при гострому випотном або хронічному конструктивному перикардиті, якщо утруднено надходження крові в серце. Рідше виникає розширення і наповнення шийних вен з обох сторін шиї у вигляді товстих синюватих мотузок приздавленні великих венозних стовбурів пухлиною середостіння, аневризмою аорти, Загрудінні зобом або іншим патологічним процесом в прилеглих областях, а в окремих випадках в результаті закупорки великих венозних стовбурів первинним тромбозом .
Надмірне наповнення шийних вен тільки з одного боку шиї свідчить про наявність місцевого перешкоди відтоку венозної крові-часто його можна усунути невеликим поворотом голови.
Для того щоб отримати орієнтовні дані про те, підвищено чи не підвищений тиск в периферичної венозної системі, Льюїс (Lewis) запропонував проводити огляд поверхневих вен на верхніх кінцівках. Якщо досліджуваний хворий в положенні лежачи на спині опускає верхню кінцівку вниз, поверхневі вени на кінцівки наповнюються і різко виступають. Якщо випробуваний підніме кінцівку вище горизонтальної площини, проведеної приблизно на висоті кута Людовика, вени в нормі спадаються. При підвищенні тиску в периферичної венозної системі, наприклад при недостатності правого серця, вени на кінцівки залишаються наповненими і виразно виступають навіть при подиманіі кінцівки вище зазначеній площині. Висота, на яку необхідно підняти кінцівку для того, щоб вени спали, надає орієнтовні дані про висоту венозного тиску. За Льюїсу ці зміни спостерігаються найкраще на видимих венах на тильній поверхні кисті.

Рис.15. Висота рівня наповнення шийних вен. А - у здорової людини в лежачому положенні, Б - у хворого з підвищеним венозним тиском в різних положеннях тіла. Про - нульовий рівень, m - Рівень на висоті рукоятки грудини, т. Е. Рівні на горизонтальній площині, проведеної через нижній край хряща третього ребра біля правого краю грудної кістки, т. Е. На висоті впадання верхньої порожнистої вени в праве передсердя (але Льюїсу).
Якщо великі поверхневі яремні вени на шиї не видно чітко, то цінні відомості можна отримати шляхом спостереження за пульсацією глибоких шийних вен, головним чином внутрішньої яремної вени.
На шийних венах випробуваного особи, що лежить на спині, спостерігаються два типи пульсації: дихальна і серцева. Дихання, як відомо, впливає на циркуляцію крові у венах. Розтягування грудної клітки, всмоктуючи кров при вдиху, діє на вени, розташовані поблизу серця, і сприяє прискоренню припливу венозної крові в праве серце, в результаті чого вени на шиї спадаються. При видиху циркуляція крові в венах, розташованих поблизу серця, уповільнюється, і яремні вени набухають. При наповненні вен, що відповідає нормі, і при спокійному диханні респіраторні зміни обсягу внутрішніх яремних вен майже не уловлюються. Однак при стійкому підвищенні наповнення яремних вен, наприклад, при загальному венозному застої, а особливо при посиленому диханні, на яремних венах відзначається при диханні виразне розширення і спадання. При емфіземи легенів вени на шиї бувають розширеними зважаючи утрудненого відтоку крові в грудну клітку і на них видно дихальні зміни об`єму-при утрудненому видиху, а особливо при кашлі, кров у венах зупиняється, обсяг вен збільшується і бульбус яремної вени набухає у вигляді кулястої пухлини між обома черевцями грудино-ключично-сосковий м`язи.

Мал. 16. Схематичне зображення різних типів нормального і патологічного венного пульсу, піддаються виявленню шляхом простого огляду шийних вен. I і II - нормальні типи венного пульсу (негативний венний пульс), III-VI - патологічні типи венного пульсу з систолічним набуханием і діастолічним колапсом (позитивний венний пульс). III - венний пульс при мерехтінні передсердь, IV - венний пульс при значному венозному застої, V - при досить значному венозному застої і розширенні шийних вен, VI - при недостатності тристулкового клапана, р - пресістола, т. Е. Систола передсердя, s - систола шлуночка, d - діастола шлуночка, про - відкриття тристулкового клапана.
Крім переміжного розширення і спадання вен при диханні, зникаючих при зупинці дихальних рухів, в венах, розташованих поблизу серця, виникають ритмич ні пульсуючі рухи, що залежать від серцевої діяльності. Вони обумовлені коливанням наповнення і тиску в правому передсерді протягом серцевого циклу. Якщо циркуляція крові в венах не порушена по внесердечной причин, то при підвищенні тиску в правому передсерді виникає розширення, а при зниженні тиску в даному передсерді - спадання шийних вен.

Ці рухи можна зареєструвати тільки при певному оптимальному наповненні вен. Їх не можна побачити ні при надмірному наповненні вен в разі значної венозної гіпертонії, ні на спавшихся венах при зниженні тиску в них нижче рівня атмосферного тиску. Видима пульсація, отже, свідчить про те, що вени наповнені, а ступінь наповнення вказує місце, до якого доходить пульсація. У нормі пульсація шийних вен зникає під час спорожнення вен у вертикальному положенні досліджуваного особи. При венозному застої пульсація на шийних венах відзначається також вище рівня площини, проведеної на висоті кута Людовика, і може доходити до вушних раковин навіть при вертикальному положенні хворого. Для спостереження вищевказаних явищ пульсації найбільш зручним є положення хворого лежачи на спині зі злегка піднятими головою і тулубом. У цьому положенні при хорошому освітленні і невеликому повороті голови в сторону у багатьох здорових осіб можна побачити малопомітні ритмічні рухи поверхневих яремних вен або більш виразні рухи, що передаються з глибокої внутрішньої яремної вени, що спостерігаються у латерального краю грудинно-ключично-сосковий м`язи, в нижній її частини, або між грудиною і ключичним місцями прикріплення цього м`яза. Власне кажучи, справа не стосується венозної пульсації в повному розумінні цього слова, активно викликаної змінами внутрішньовенного тиску в самій вені, але змін обсягу вен - розширення і спадання - обумовлених діяльністю правого передсердя, як це вже було сказано, вище.
При аналізі пульсації шийних вен необхідно приділяти увагу відношенню пульсації до окремих фаз серцевої діяльності. З цією метою промацують верхівковий поштовх, або пульс на сонній артерії, або ж вислуховують тони серця. У той час як на нормальної флебограмме яремної вени відзначаються три позитивні хвилі (а, с, v), при простому огляді шийних вен в нормі можна розпізнати тільки дві хвилі або тільки одну хвилю. (Рис. 16, I, II.) При систоле правого передсердя, т. Е., Згідно звичайної клінічної термінології в пресістоле (перед систолой шлуночка), з`єднання передсердь з венами звичайно переривається внаслідок скорочення м`язового кільця навколо гирла порожнистої вени. В результаті цього розширюються яремні вени в Пресістоліческій періоді. Це проявляється, як відомо, в вигляді зазвичай позитивної, максимальної вершини нормальної флебограмми (хвиля а). При діастолічному розслабленні правого передсердя кров втікає в передсердя і вени спадаються. Результатом є спадання вени, - найбільш виразна частина нормального яремного пульсу, - якому відповідає крутий спад х на флебограмме- за часом він приблизно відповідає удару пульсу на променевої артерії або ж - кілька точніше - верхівковою поштовху. До кінця систоли шлуночків передсердя вже значно наповнене, циркуляція в венах, розташованих ближче до серця, починає сповільнюватися і шийні піни поступово набухают- розтягнення вен підвищується при закінченні систоли і повернення підстави серця в діастолічний положення. Виявом цих змін є друга позитивна хвиля венного пульсу, вершина якої знаходиться в початку діастоли і звичайно буває нижче предсердной вершини. Це відповідає хвилі v на флебограмме. Відкриття тристулкового клапана і спорожнення передсердя в шлуночок під час діастоли проявляється другим колапсом вен, якому відповідає зниження у на флебограмме- в нормальних умовах воно буває явно дрібніше, ніж систолічний зниження. Нормальний венний пульс на шиї, отже, при спостереженні неозброєним оком проявляється у вигляді двох колапсів, глибокого систолічного і дрібного діастолічного, і у вигляді двох підйомів, більшого в Пресістоліческій періоді і меншого до кінця систоли шлуночків. Однак діастолічний колапс вени часто буває занадто дрібним, щоб його можна було вловити неозброєним оком і обидві позитивні хвилі зливаються в одну хвилю. У таких випадках венная пульсація проявляється у вигляді двох фаз: діастолічний-Пресістоліческій розширення і систолічного колапсу. Таку нормальну венную пульсацію можна бачити неозброєним оком, але пальпації вона не піддається. Її називають передсердним, пресистолическим або також негативним венним пульсом. Найбільш виразним його ознакою є систолічний колапс. Звичайно він буває виражений краще з правого боку шиї, так як права плечеголовная вена коротше лівої і розташовується в тому ж напрямку, як і верхня порожниста вена, тоді як ліва плече-головний вена впадає у верхню порожнисту вену під прямим кутом. З цієї причини зміни тиску в правому передсерді легше передаються на гілки правої плече-головний вени. Нормальний яремний пульс звичайно гірше видно у повних осіб.
Негативний венний пульс на шиї можна бачити набагато частіше, ніж це зазвичай вважають, тільки нерідко його змішують з пульсацією сусідніх артерій на шиї. Не завжди легко і можливо на перший погляд відрізнити один від одного зазначені два види пульсації. Видима артеріальна пульсація завжди легко прощупується. Удари пульсу різко і уривчасто б`ють в пальпуються палець і, як правило, бувають обмеженими. Венозні руху відбуваються повільніше, хвилеподібно, пульсація, якщо вона викликана глибокими венами шиї, часто буває дифузної і не відчувається пальпуються пальцем. Її розташування та інтенсивність змінюються разом зі зміною положення тіла. Якщо опустити нижче голову хворого або натиснути на живіт досліджуваного особи, венозна пульсація на шиї піднімається в краніальному напрямку. У вертикальному положенні артеріальний пульс залишається, а негативний венний пульс зникає. Нормальний венний пульс можна відрізнити від пульсації, що передається з сонних артерій, шляхом здавлювання вени посередині видимої її частини. Самостійна пульсація в краніальному від місця здавлювання відрізку вени зникає, а в дистальному відрізку вона зменшується, представляючи так ознака того, що пульсація не передається із сусідньої артерії. При стисненні сонної артерії безпосередньо над ключицею при розслабленій мускулатурі шиї пульсація, що передається з сонної артерії, припиняється також на яремній вені. Вирішальним є те, що під час систоли відбувається емоційне рух артерій, в той час як вени під час цієї фази в нормі спадаються. Відомий при цьому систолічний колапс шийних вен свідчить про те, що робота правого передсердя і шлуночка, цілком ймовірно є хорошою і що скорочення обох цих відділів серця відбувається в нормальній послідовності.
Патологічні форми венного пульсу.
Патологічна венная пульсація може бути обумовлена наступним:
а) порушеннями серцевого рітма-
б) недостатністю правого серця-
в) недостатністю тристулкового клапана.
З числа аритмій, що відбиваються на шийних венах, найбільш важливими є: мерехтіння передсердь і набагато рідше зустрічається тріпотіння передсердь. Передсердя при мерехтінні практично перестають скорочуватися.
Під час діастоли вони залишаються розтягнутими і мускулатура виробляє лише легку вібрацію. Шлуночки скорочуються абсолютно нерегулярно і в більшості випадків швидко (tachyarrhythmia absoluta). Так як праве передсердя активно не спорожняються в шлуночок в пресистолический період, то нормальний підйом венного пульсу в цій фазі серцевої діяльності відсутня. Після колапсу вен в ранній діастолічної фазі шийнівени поступово набухають і їх розтягнення тільки виключно рідко переривається видимим колапсом під час систоли. Відомий колапс вен виникає зазвичай тільки в ранній діастолі, в той момент, коли відкривається тристулковий клапан. Результатом є позитивний венний пульс, який характеризується підйомом, вершина якого відповідає пресістоле, і спадом в ранній діастолі. Амплітуда пульсації при мерехтінні передсердь в загальному буває меншою, ніж при синусовому ритмі (рис. 16, III). Шляхом уважного спостереження за венним пульсом виявляється також повна нерегулярність роботи шлуночків.
Тріпотіння передсердь часто проявляється у вигляді дрібних хвиль на шийних венах, що з`являються в надзвичайно швидкої регулярної послідовності. Частота цих хвиль, як правило, буває набагато більшою, ніж частота скорочень шлуночків, так як майже завжди в атрио-вентрикулярном вузлі Тавара відбувається часткова блокада ненормальних передсердних імпульсів.
При вузловому ритмі і при вузловий пароксизмальної тахікардії систола передсердь за часом збігається з систолой шлуночків. Передсердя під час систоли, не будучи в змозі опорожняться в скорочений шлуночок, викидає кров назад у вени і викликає велику зворотну хвилю венного пульсу в фазі систоли. Подібні високі регургітаціонние хвилі, по часу відповідають верхівковою поштовху, можуть виникати на шийних венах при подовженні атріовентрикулярного проведення, коли систола шлуночків настільки спізнюється, що за часом вона зливається з систолой передсердь наступного серцевого циклу. Поодинокі регургітаціонние венозні хвилі в нерегулярних інтервалах часу спостерігаються іноді при повній блокаді серця, коли скорочення передсердь збігається зі скороченням шлуночків. При неповної або повної блокади серця іноді на шийних венах в інтервалах часу різної довжини між скороченнями шлуночків спостерігаються виразні хвилі, обумовлені блокованими скороченнями передсердь.
При недостатності правого серця систола шлуночків набагато менше впливає на кровотік в шийних венах. У більшості випадків відпадає також активну участь правого передсердя або через наявність мерехтіння передсердь, або внаслідок того, що передсердя значно розширено застоєм крові і не в змозі ефективно скорочуватися. Отже в період систоли звичайно колапсу вен не спостерігається. Розширення шийних вен після колапсу, що виникає при відкритті тристулкового клапана на початку діастоли шлуночків, не зникає до наступної діастоли. Виникає позитивний венний пульс так само, як при мерехтінні передсердь без явної недостатності правого серця, але амплітуда пульсових рухів при недостатності правого серця буває більше і може ще збільшитися, якщо недостатність правого серця поєднується з мерехтінням передсердь (рис. 16, IV). Якщо при недостатності правого серця виникає значний застій крові в венах великого кола кровообігу, то наповнення шийних вен після колапсу в ранній діастолічної фазі відбувається не поступово, а різко-майже постійне розтягнення шийних вен тільки на мить переривається більш-менш вираженим колапсом (рис. 16 , V). Нарешті в крайніх випадках застою крові в шийних венах, ці вени залишаються розтягнутими протягом усього серцевого циклу.
Позитивний венний пульс при недостатності правого серця і при мерехтінні передсердь називають шлуночкових або ж систолическим венним пульсом, так як розтягнення вен триває також у систолічною фазі шлуночків.
При недостатності тристулкового клапана кров під час систоли повертається з правого шлуночка в праве передсердя і звідти передається зворотна хвиля на вени. Праве передсердя при недостатності тристулкового клапана не може ефективно скорочуватися і накопичення крові в передсерді на початку систоли шлуночків сприяє поширенню зворотної хвилі на вени. Таким чином виникає справжній позитивний шлуночково-систолічний венний пульс, синхронний з систолой шлуночків, а отже, і з верхівковим поштовхом і з пульсом на сонній артерії (рис. 16, VI). Цей пульс нагадує позитивний венний пульс при недостатності правого шлуночка. Однак при одній тільки недостатності правого шлуночка без недостатності тристулкового клапана розтягнення шийних вен відбувається поступово і справа стосується швидше за все лише зміни обсягу вен, звичайно не піддається пальпації. Систолічний розтягнення шийних вен при недостатності тристулкового клапана буває різким л уривчастим. Хворий нерідко усвідомлює незвичайну пульсацію на шиї. Пульсація стає не тільки видимої, але також легко прощупується у вигляді відносно сильної хвилі. При стисненні пульсуючою вени посередині ділянки, розташованого на шиї, каудальная частина вени наповнюється і продовжує ритмічно пульсувати, а краніальний відділ вени, хоча і наповнюється, але не пульсує. Істинний позитивний венний пульс відзначається головним чином на внутрішніх яремних венах при їх розширенні.
Спочатку він з`являється на бульбусов яремної вени, сильно випинається під час систоли безпосередньо над ключицею, а саме до тих пір, поки венний клапан над нижнім бульбусом яремної вени закриває вену. При виникненні недостатності ських клапанів внутрішні шийнівени набухають, утворюючи мотузки товщиною навіть в палець, вимальовується аж до вушних раковин. Систолическая пульсація може поширюватися також на вени меншого діаметру. За вищезгаданих причин позитивний пульс яремних вен справа більше, ніж зліва. Іноді спостерігаються струси голови у вигляді ритмічних рухів назад. Ця ознака, званий симптомом Коссіо (Cossio), буває більш помітним в положенні лежачи, тоді як в положенні сидячи він може зникати.
Пульсація шийних вен при недостатності тристулкового клапана буває набагато виразніше у хворих з мерехтінням передсердь, - в більшості випадків супроводжує, як відносну, так і органічну недостатність тристулкового клапана - ніж у хворих з синусовим ритмом. Це пояснюється тим, що при мерехтінні передсердь застій крові в правому передсерді сприяє зворотному поширенню регургітаціонной хвилі. Якщо шийнівени в результаті великого застою крові в венах великого кола кровообігу значно переповнені кров`ю і тиск в них значно підвищено, то типовий позитивний венний пульс, як правило, відзначається тільки в положенні хворого сидячи або стоячи. При невеликому застої крові в шийних венах, навпаки, яремний пульс може зникнути в вертикальному положенні досліджуваного особи і може з`явитися тільки після того, як хворий лягає. Іноді він стає помітним в лежачому положенні хворого тільки після того, коли шляхом натискання на живіт викликається зворотний потік крові з живота в яремні вени.
Глибокий позитивний яремний пульс, синхронний з систолой шлуночків, що є ознакою недостатності тристулкового клапана, не можна змішувати з потужною пульсацією сонних артерій при недостатності клапанів аорти. У більшості випадків венозну і артеріальну пульсацію можна відрізнити шляхом пальпації одних тільки пульсовиххвиль. При натисканні на цибулину яремної вени пульсація в яремній вені припиняється, в той час як артеріальна пульсація продовжує прощупується. Пульс на променевої артерії при недостатності тристулкового клапана буває відносно малим. Отже, при настільки слабкому пульсі на променевої артерії не можна припускати, щоб артеріальна пульсація на шиї була значною. У спірних випадках вирішення питання може значно сприяти дослідження печінки. Печінка при недостатності тристулкового клапана буває збільшеною і на ній можна знайти й позитивний венний пульс.
При недостатності тристулкового клапана іноді на поверхневих венах верхніх кінцівок, особливо на тильній поверхні кисті, далі на поверхневих венах грудної клітини, живота або навіть на поверхневих венах особи, в разі їх розширення в результаті тривалого підвищення венного тиску, також спостерігаються самостійні пульсації, синхронні з систолой шлуночків. Нам трапилося спостерігати систолическую пульсацію також на варикозних розширених венах нижніх кінцівок.
Іноді також важко відрізнити неозброєним оком негативний пресистолический венний пульс від позитивного систолічного венного пульсу. У таких випадках олівцем або шпателем видавлюють кров з пульсуючим вени в краніальному напрямку на певну відстань від ключиці і в цих місцях потім здавлюють вену. Якщо справа стосується негативного венного пульсу, то частина вени розташована у напрямку до серця від місця здавлення залишається спавшейся і пульсація в цьому відрізку вени не відзначається. При істинному позитивному венозній пульсі вена знову наповнюється і пульсація ще зростає.