Аускультація - перикардіальний шум плескоту, серцеві шуми - клінічна кардіологія ч.2
Перикардіальний шумплескоту
Перикардіальний шумплескоту (Platschern, bruit de moulin, bruit de roue hydrauli-que, water-wheel-sound) являє собою назву особливих гучних звуків, що нагадують плескіт або булькання рідини, синхронних з серцевою діяльністю і вислуховуються в предсердечной області поряд з приглушеними або посиленими серцевими тонами, що здобувають іноді навіть металевий відтінок. Цей, відносно рідкісний, аускультативний феномен, що нагадує плескіт води, що викликається обертанням млинового колеса, виникає тому, що скорочується серце стрясає рідина, що скупчилася в перикардіальної сумці, що містить одночасно газ. Перикардіальний шум плескоту не зникає і при затримці хворим дихання. Він може бути настільки гучним, що буває чути і на відстані від грудної клітини. Іноді він також може бути відчутним при пальпації. Крім того, при струсі грудної клітини хворого з наявністю рідини і газу в перикардіальної сумці можна викликати перикардіальний шум плескоту, аналогічний плескіт Гіппократа при пневмотораксі. Для його виникнення необхідно, щоб газ і рідина в перикардіальної сумці знаходилися в відомої пропорції, т. Е. Щоб не було занадто багато жодного, ні іншого компонента.
Аналогічні шуми плескоту, синхронні з серцевою діяльністю, вислуховуються в предсердечной області, іноді поряд з плескотом Гіппократа, при накопиченні рідини і повітря в лівій плевральній порожнині, далі при кавернах легких, розташованих біля серця, і в рідкісних випадках навіть зі значним наповненні шлунку газом або при метеоризмі поперечноободочной кишки.
Мал. 31. Схематичне зображення виникнення шумів при проходженні рідини по трубці, а - звуження трубки, б - розширення трубки, в - часткове перегороджування просвіту трубки еластичною перегородкою.
При лівосторонньому пневмоторакс іноді на грудній клітці вислуховується особливий стукали звук, що виникає зазвичай в систолічною фазі серцевої діяльності. Хворий зазвичай відчуває даний звук. У літературі його зазвичай називають стуком перикарда (the pericardial knock).
Таку назву не придатне, тому що перикард, цілком ймовірно, не представляє важливого чинника у виникненні зазначеного звуку. Вважають, що аномальний звук виникає в результаті того, що серце без пом`якшення удару стикається під час діастоли з лівим куполом діафрагми над розтягнутим шлунком і товстим кишечником або з грудної стінкою при лівосторонньому пневмоторакс. Купер (Cooper) звернув увагу на те, що вищевказаний звук вислуховується в багатьох випадках лікувального пневмотораксу при дослідженні хворого в різних положеннях, особливо в положенні лежачи на лівому боці.
серцеві шуми
Серцеві шуми. При аускультації області серця досить часто не тільки на хворому, але і на здоровому серці, крім серцевих тонів, а іноді навіть замість них, вислуховуються звуки, які в більшості випадків знаходяться в строгому співвідношенні з певними фазами серцевого циклу. Від тонів серця ці звукові феномени відрізняються головним чином більшою тривалістю, а також тим, що їх початок і кінець не бувають настільки несподіваними, як у тонів серця. Ці звуки отримали загальну назву серцеві шуми. Походження та механізм виникнення шумів, вислуховуються в області серця, можуть бути дуже різними.
Відносно деяких шумів, пов`язаних із серцевою діяльністю, можна припускати, що вони виникають всередині серця або всередині судин - власні шуми серця і судин або ж внутрішньосерцеві і внутрішньосудинні шуми. Походження інших шумів слід шукати поза порожниною серця - внесердечние або ж паракардіальние гіуми.
Звичайно вказують, що шуми, що виникають всередині серця і великих судин, викликані коливанням стулок клапанів, стінки серця і великих судин при проходженні струму крові через серце і судини при певних, не цілком нормальних або зовсім патологічних умовах. За своїми акустичними властивостями вони відповідають шумів, які можна викликати різними способами штучно при проходженні рідини по трубках з еластичною і піддатливою стінкою (рис. 31):
а) Шляхом прискорення струму рідини - прикладом служить підвищена швидкість кровотоку при важкій фізичній роботі, при анемії, гіпертиреозі і т.п.
б) При звуженні в якомусь місці шляху, по якому проходить струм рідини, наприклад, при звуженні одного з усть серця (рис. 31а).
в) При розширенні в якомусь місці шляху проходження струму крові, наприклад, при розширенні серцевого гирла, що досягає такого ступеня, що окремі стулки клапанів не в змозі закрити отвір (регургітаціонний шум, рис. 316).
г) При частковому перегороджування просвіту трубки перегородкою, здатної вібрувати, наприклад в серці в разі зрощення стулок клапанів при мітральному стенозі, або ж у разі, коли частина якоїсь тканини, подібної плівці, одним кінцем буває прикріплена до клапана, або до стінки серця , або судини, тоді як інший кінець вільно Колишев в струмі крові, наприклад частина відірваного клапана, сухожильной нитки і т.п. (Рис. 31 в).
Походження шумів, що виникають всередині серця або всередині судин можна, отже, пояснити по суті трьома механізмами, що впливають один на одного. Сюди відносяться:
а) перетворення шаруватого (ламінарного) течії крові в вихровий (турбулентний) -
б) освіту вихрових рухів в крові-
в) механізм сильного струменя крові, викликаної тиском ( «Pressstrahlmechanismus»).
Зміна шаруватого течії крові в вихровий знаходиться в прямій залежності від швидкості кровотоку, в`язкості крові і від просвіту порожнин серця і судин. Досягши критичної швидкості, шаруватий потік крові - в результаті підвищеного опору, викликаного тертям крові об стінки судини - перетворюється в вихровий струм. Таке критичне прискорення течії крові відбувається при фізичній напрузі, психічному збудженні, при лихоманці, гіпертиреозі і при наявності артеріовенозних шунтів, а також при стенозі між двома відділами серця. У виникненні вихрового струму при анеміях відіграє роль особливо зміна в`язкості крові. При раптовому розширенні або звуженні (стенозі) обмеженого відрізка кров`яного русла, кровотік надає на навколишні тканини присмоктуються дію. Викликана таким чином вібрація стінок серця і судин залежить від їх еластичності і від сили присмоктування. Останнє, в свою чергу, залежить від швидкості кровотоку і від різниці величини поперечного перерізу просвіту окремих ділянок порожнин серця або судин. При вібрації стінок серця і судин виникають вихрові руху, які беруть участь у виникненні шумів. Також кровотік, ударяющий в стінку серця або судини, викликає вібрацію його стінки. За допомогою останнього механізму виникають шуми при недостатності аортальних клапанів, клапанів легеневої артерії і мітрального клапана.
Заздалегідь необхідно вказати на те, що саме по собі звуження шляху кровотоку без раптового, хоча б лише відносного розширення русла за місцем звуження, не викликає шуму. Нерівності внутрішньої поверхні стінки серця і великих судин самі по собі також не викликають шумів, оскільки справа не стосується ендокардіальних розростанні на довгій ніжці або інших виступів, хто вагається в струмі крові і здатних вібрувати. Незважаючи на це, досліди Вебера (Th. Weber) дають цікаві для патології відомості в тому відношенні, що при шорсткою внутрішньої поверхні трубки шуми виникають, по-перше, легше, а по-друге, при меншому прискоренні кровотоку. Крім змін просвіту в порожнинах серця і судин, важливим фактором є швидкість кровотоку. При швидкому кровообігу шум буває голосніше, при повільному слабкіше, а при досить значному уповільненні течії крові шум може повністю зникнути. Отже, виникнення і сила шуму до певної міри залежать від працездатності серцевого м`яза.
Інтенсивність шуму залежить також від зовнішніх факторів. У худорлявих осіб з тонкою, еластичною грудної стінкою шуми бувають більш гучними, ніж у повних і м`язистих осіб з виключно товстими покривами грудної стінки. З тієї ж причини серцеві шуми у дітей бувають явно гучними. Емфізема легенів знижує інтенсивність шумів, віддаляючи серце від грудної стінки. Накопичення рідини в перикардіальної сумці так само тягне за собою ослаблення і навіть зникнення серцевих шумів.
Вже з часів Лаеннека (Laennec) відомо, що тільки частина серцевих шумів обумовлена пошкодженням клапанного апарату. Переважна більшість шумів вислуховується - часто протягом довгих років і навіть всього життя - у осіб без органічних змін отворів серця і клапанів. Тому серцеві шуми було прийнято поділяти загалом на дві основні групи: а) органічні шуми, викликані анатомічними ушкодженнями клапанів і серцевих усть, б) неорганічні шуми, звані також функціональними, анемічного, акцидентальная, акцесорними, атоническими, непатологічного і т.п. Уже сама назва органічні і неорганічні шуми є безглуздим з фізичної точки зору, з клініко-патологічної точки зору воно також непридатне, будучи, незадовільним і по суті помилковим. В даному випадку назва органічний шум як назву шумів, що виникають при анатомічному пошкодженні клапанного апарату. А все ж частою причиною шуму є органічне ушкодження серцевого м`яза, нерідко з досить серйозним прогнозом, що обумовлює розширення серця, причому без анатомічного пошкодження клапанів. Позначення таких шумів назвою функціональні шуми викликає помилкове уявлення нібито шум не свідчить ні про що серйозне. До другої групи були спільно віднесені, по-перше, шуми без якого б то не було клінічного значення, що зустрічаються у здорових осіб, а по-друге, шуми патологічні, що виникають при різних патологічних станах, що супроводжуються порушеннями циркуляції і розширенням порожнин серця, серцевих усть і магістральних судин.
Станом науки в даний час найкраще відповідає наступна класифікація шумів серця, запропонована Уайтом (White) з співр. (1942):
- фізіологічні шуми, вислуховуємо в осіб, у яких інші об`єктивні дані відповідають нормі. Так само як частина шумів, званих акцидентальная, згідно з колишньою номенклатурою. Фізіологічні шуми далі поділяються на шуми:
А) внутрішньосерцеві і внутрішньосудинні,
Б) внесердечние: а) кардіопул`монал`ние, б) фізіологічні перикардіальні шуми тертя;
- патологічні шуми, викликані:
- органічним клапанним пороком (органічні клапанні шуми, відповідно до колишньої класифікації),
Б) вродженими серцево-судинними дефектами;
- розширенням шлуночків, аорти або легеневої артерії, що виникли:
а) при первинному захворюванні органів кровообігу, як наприклад, при ревматичному кардиті, інфаркті міокарда і недостатності серцевого м`яза різного походження (функціональні клапанні шуми, згідно з колишньою номенклатурою) -
б) протягом деяких патологічних внесердечних станів, як наприклад, анемія, гіпертиреоз, тяжкі інфекції-сюди повинна була б ставитися частина шумів, що позначалися раніше назвою акцидентальная шуми-
Г) перикардитом.
У одного і того ж хворого може виявитися кілька причин для виникнення патологічного шуму. Якщо в даному випадку не можна вирішити питання у торкається справа фізіологічного або патологічного шуму, то на це варто було б вказати в історії хвороби. Нарешті, не можна але звернути уваги на те, що існує цілий ряд серйозних хвороб серця, при яких не виявляється взагалі ніякого шуму, а в багатьох випадках навіть зміни тонів серця, як наприклад, у хворих з коронарною хворобою серця або при деяких вроджених вадах серцево судинної системи.
Диференціювання фізіологічних шумів від патологічних є однією з найбільш важливих проблем аускультації серця. Постановка діагнозу органічного пороку серця у осіб зі здоровим серцем є набагато більшою помилкою, ніж нерозпізнаний клапанний порок, який не має гемодинамического значення. Не підлягає сумніву, що виявлення діастолічного шуму при аускультації серця, як правило, має вирішальне значення для діагнозу хвороби серця. Діастолічний шум, вислуховуємо в області серця, майже завжди має семиологическое значення, чого часто не можна стверджувати про систолическом шумі. Діастолічний шум майже завжди буває патологічним шумом, і мабуть, тільки у виняткових випадках він може бути фізіологічним шумом. У рідкісних випадках справа стосується шуму судинного походження, який проводиться в область серця з шиї. З найбільш значними труднощами пов`язана оцінка систолических шумів. Це стосується головним чином систолічного шуму, вислуховуємо в області верхівки серця
Аж до початку нашого століття все систолічний шуми розцінювалися як ознака органічної мітральної недостатності, оскільки їх не можна було пояснити іншим придбаним або вродженим пороком серця. Такий погляд на значення систолічного шуму в нашому столітті поступово зникав, особливо на підставі досвіду, набутого під час першої світової війни, і клініцисти стали дотримуватися думки, що систолічний шум майже не має значення для постановки діагнозу органічної мітральної недостатності. В даний час відомо, що в дійсності це не так. Клінічний досвід, особливо за останні два десятиліття, незаперечно показав, що середній сили або більш гучний систолічний шум, що вислуховується в області верхівки серця, часто буває ознакою органічної мітральної недостатності, особливо в тих випадках, коли він є постійним, причому на нього не дуже впливають дихання і зміна положення тіла хворого, за умови, що справа не стосується хворого з підвищеною температурою, анемією або гіпертиреоз. Немає сумнівів, що переважна більшість систолических шумів не свідчить про органічну хвороби серця. Однак не можна заперечувати, що навіть менш гучні систолічний шуми, особливо в тих випадках, коли вони не обмежуються тільки областю легеневої артерії, можуть не бути фізіологічним явищем і завжди змушують лікаря з`ясовувати походження шуму. Правда, часто вони свідчать про тимчасове, іноді всього лише досить незначному функціональному порушенні. Нерідко, однак, вони супроводжують щодо серйозні патологічні стани, які вдруге можуть викликати різні порушення функції органів кровообігу, хоча в даному випадку справа не стосується хвороби серця в повному розумінні слова.
