Рентгенологічне дослідження - клінічна кардіологія ч.2

Відео: Physical

Рентгенологічне ДОСЛІДЖЕННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ
ВСТУП
Рентгенологічне дослідження серця і магістральних судин є невід`ємною складовою частиною кардіологічного дослідження. У переважній більшості випадків завдання рентгенологічного дослідження полягає в підтвердженні клінічних даних, отриманих простішим методом дослідження, і в доповненні їх більш докладними і точними відомостями про становище, конфігурації, розмірах і рухах серця і різних його відділів, далі про стан великих судин, легеневих коренів і легеневого кровообігу. Всі ці відомості належать до даних, які не може надати перкусія. Значення рентгена в діагностиці хвороб серця стає ще більш явним при станах, що ускладнюють просте фізичне дослідження, наприклад при ожирінні, емфіземи і т.п. При деяких ураженнях серцево-судинної системи рентгенологічне дослідження є головним або навіть єдиним об`єктивним методом дослідження, дані якого є вирішальними для діагнозу. Це стосується деяких випадків атеросклерозу і сифілісу аорти, багатьох видів аневризми аорти та її гілок і деяких поразок легеневої артерії. До відкриття рентгенових променів подібні патологічні стани здебільшого залишалися нерозпізнаними при житті. Так само рентгенівське виявлення звапніння стінки аорти, перикарда, міокарда, клапанів серця, сполучнотканинних кілець і стінок вінцевих артерій, далі розпізнавання внутрішньогрудних внесердечних змін, обумовлених порушенням функції серця, а також виявлення внесердечних патологічних станів, клінічно імітують хвороба серця, мають велике, а часто навіть вирішальне, значення для постановки клінічного діагнозу.
З іншого боку, необхідно визнати, що існують патологічні стани серця, причому навіть досить серйозні, при яких рентгенологічне дослідження не дає ніяких певних об`єктивних відомостей. Багато ранніх і легкі порушення серцево-судинної системи також не піддаються розпізнаванню на рентгенівському екрані. Тільки в меншій частині випадків рентгенівські дані бувають настільки характерними, що від них безпосередньо залежить розпізнання хвороби серцево-судинної системи і вони дозволяють поставити діагноз навіть тоді, коли анамнез і інші об`єктивні дані не свідчать про якому б то ні було відхиленні від норми. Результат рентгенівського дослідження, однак, має значення при всіх хворобах серця, так як він допомагає, в тій чи іншій мірі, дати відповідь на основні питання, а саме: чи йде взагалі в даному випадку мова про хвороби серця і які характері і інтенсивність наявних уражень . Немає ніякого іншого методу дослідження, який міг би при житті дати настільки цінні відомості про розміри, конфігурації, положенні і пульсації серця і великих судин. Увага зосереджується насамперед на виявленні збільшення серця. Незважаючи на те, що існують деякі, причому навіть досить серйозні, ураження серця, наприклад, коронарна хвороба серця, коли при рентгенологічному дослідженні часто виявляють нормальні розміри тіні серця, однак більшість серцевих захворювань супроводжується збільшенням серця, нерідко вже з самого початку патологічного процесу. Жоден орган не розташовується в організмі настільки вдало для рентгенівського дослідження, як саме серце. В умовах норми серце оточене ясною легеневої тканью- повертаючи випробуваного, можна обстежити серце з обох сторін. Замість площинних обрисів, отриманих при перкусії, на рентгені безпосередньо видно обсяг серця і, крім того, можна отримати уявлення про розміри великих судин. Отримують не що інше, як трехразмерную картину, яка складається з цілого ряду зображень серця в різних проекціях.
Рентгенологічне дослідження надає всі ті відомості, які можна отримати шляхом перкусії, причому їх набагато більше, і в той же час їх точність вище, ніж та, про яку могли тільки мріяти найбільші майстри перкусії. Знімки силуету серця і його пульсації можна зберігати в якості об`єктивної документації. Контрольні знімки, повторювані в різних інтервалах часу, дозволяють зареєструвати зміни розмірів, контурів або пульсації серця і великих судин і таким чином представляють собою цінний основу для вивчення і оцінки перебігу різних хвороб серця. Наукове перевагу рентгенівського методу над перкусією п велике практичне значення клінічної рентгенології є незаперечними і, в даний час, вже не повинно було б мати місце заперечення, що рентгенівське дослідження не завжди буває доступним.
Немає жодного сумніву в тому, що навчання основним клінічним методам дослідження, при яких використовуються прості органи чуття, що не озброєні складними приладами, і надалі залишається неот`емленной передумовою, на якій ґрунтується кожне правильне медичне навчання. Однак не можна не погодитися з тим, що чим більше зростає досвід, набутий у ліжка хворого, тим все більше і більше інтерес зосереджується на огляді, пальпації і аускультації, а й тим обережніше сприймаються дані перкусії при відсутності рентгенівського контролю. Тому необхідно, щоб всі лікарі вже під час навчання в достатній мірі засвоювали знання не тільки з науки про перкусії, але також з клінічної рентгенології, для того, щоб бути в змозі, навіть не проводячи самостійних досліджень, давати правильну оцінку рентгенівських даних, погоджуючи їх зі скаргами хворого і з результатами інших клінічних та лабораторних досліджень. Крім знання типових рентгенівських змін, які виявляються при ЗВИЧАЙНОМУ способі рентгенологічного дослідження серця і великих судин, як наприклад, при скіаскопіі і скіаграфяі в різних проекціях, включаючи контрастування стравоходу, в даний час потрібно, щоб лікар був знайомий з показаннями до застосування спеціальних рентгенівських методів дослідження, якими, наприклад, є томографічне дослідження, рентгенокімографія, Електрокімографія, венозна ангіокардіографія і селективна ангіокардіографія, пряма вентрикулография і атріографія, ретроградна аортография і ретроградна сіністрокардіографія (вентрикулографія). Адже методика рентгенологічного дослідження повинна керуватися тим, чи переслідують отримані рентгенівські дані дослідження серця тільки діагностичні цілі, або ж вони одночасно повинні вирішити питання про необхідність операції серця і, в такому разі, крім звичайного рентгенівського дослідження, нерідко доводиться застосовувати вищевказані спеціальні рентгенівські методи дослідження.
Звичайно було б помилкою очікувати, що рентгенівське дослідження надасть готовий клінічний діагноз. Рентгенологічне дослідження, так само, як і аускультація або електрокардіографія, є лише одним з семиологическая методів дослідження, причому саме в відношенні серця воно має, зрозуміло, вельми велике значення. Основна вимога полягає в тому, щоб оцінка рентгенівських даних проводилася спільно з результатами інших клінічних та лабораторних методів дослідження. Отже, результати рентгенологічного дослідження набувають своє повне клінічне значення в руках такого лікаря, який володіє достатніми знаннями і досвідом не тільки в клінічній рентгенології, але також і з внутрішніх хвороб і відрізняється хорошою здатністю судження, що дозволяє успішно вирішувати один з найбільш пекучих і найбільш складних питань рентгенології серця і клінічної рентгенології взагалі, т. е. давати відповідь на питання, які дані ще відповідають нормі, а які слід вважати вже патологічними.

МЕТОДИ Рентгенологічне дослідження серця і ВЕЛИКИХ СУДИН
рентгеноскопії

Відео: Коронарна вентрікулаграфія

Рентгеноскопія або також радіоскопія, флюороскопія або просто скіаскопія - все це назви для простого просвічування обстежуваного особи з отриманням тіньового зображення на просвічує, рентгенівському екрані. Таке дослідження є технічно найбільш простим, найбільш вживаним і, в більшості випадків, найбільш цінним способом рентгенологічного дослідження серця і великих судин. В даному випадку у лікаря є безпосередня можливість бачити не тільки розміри, положення і форму тіні серця, як цілого так і різних його відділів, але також його руху і руху магістральних судин. Повертаючи досліджуваного, що знаходиться в стоячому або сидячому положенні, який досліджує лікар може отримати пластичну картину серця, яку не можна відтворити навіть за допомогою двох знімків, зроблених в двох перпендикулярних один до одного площинах. Тому скіаскопія серця являє собою основний рентгенівський метод дослідження серця і великих судин. Навіть в тих випадках, коли хворого оберігають від зайвого навантаження, обмежуючи дозу іонізуючого випромінювання і починають рентгенівське дослідження грудної клітини з виготовлення знімка, додаткова скіаскопія може служити в якості керівництва для подальшого цілеспрямованого рентгенівського дослідження. Скіаскопія є також вихідним методом для виконання Електрокімографія. Далі скіаскопія полегшує введення серцевого зонда в бажане місце і дозволяє визначити положення кінчика введеного катетера. Хворого досліджують по можливості в вертикальному положенні, найкраще в положенні стоячи. Велике значення має хороша адаптація досліджує лікаря в темряві, для того, щоб надмірно не збільшувалася тривалість часу скіаскопіі.
Просвічування серця виробляють в різних проекціях. Перш за все сюди відноситься дослідження в задньо-передній проекції (дорзовентральном) - згідно з положенням досліджуваного особи по відношенню до рентгенівської трубки. Випробуваний стоїть обличчям до екрану і студіює лікаря і спиною до трубки. В даному положенні силует серця чітко вимальовується на тлі ясних, в умовах норми, обох легеневих нулів. Звичайно контури серцевої тіні легко простежуються від одного купола діафрагми до іншого. Краниально власна тінь серця переходить в тінь магістральних судин і судин ніжки, каудально вона обмежена діафрагмою. У заднепередней проекції створюються також найкращі умови для огляду тіней коренів легенів.
Перш ніж зосередити увагу на серце, необхідно систематично оглянути - з широко відкритою діафрагмою - скелет грудної клітки, стан і руху діафрагми, плевру, реберно-діафрагмальні синуси, середостіння і обидва легеневих поля, особливо приділяючи увагу стану легеневих судин в коренях легень і на периферії. Після попереднього огляду всієї грудної клітки і отримання загальних орієнтовних відомостей про становище, розміри і форму серця, слід звузити діафрагму таким чином, щоб в поле зору залишалося тільки серце або його досліджувана частина. Тим самим обмежується вторинне розсіяне випромінювання і зменшується доза як для досліджує, так і для випробуваного.
Після дослідження в задньо-передній проекції різних відділів тіні серця і магістральних судин і спостереження за серцевою діяльністю, хворому пропонують повернутися наліво, приблизно на півоберта вліво, т. Е. Хворого ставлять приблизно під кутом 45 °, так що найближче до екрану знаходиться праве плече досліджуваного особи. Таким чином випробуваний буде знаходитися в правій передній косій проекції, інакше кажучи, в першій косій проекції. Рентгенових промені проходять сліпа ззаду направо вперед. Для поліпшення огляду в даній проекції хворому пропонують підняти вгору праву верхню кінцівку і кисть покласти на потилицю, а ліву верхню кінцівку покласти тильною поверхнею кисті на лівий бік, обертаючи плече всередину і вивернувши лікоть якомога більше вперед. При дослідженні в косих проекціях говорять про передньому і задньому краї або контурі серцевої тіні. В умовах норми в правих передніх Косей проекції між заднім краєм тіні серця і тінню хребта з`являється світле поле, зване ретрокардіального простором Гольцкнехта. З правої передньої косою проекції, повертаючи випробуваного вліво до положення під кутом 90 °, можна перейти в праву бокову або ж в праву латеральну проекцію. Випробуваний стоїть правим боком до екрану, підіймаючи обидві верхні кінцівки і закладаючи руки за голову. При подальшому повороті вліво праве плече віддаляється від екрану і досліджуваний займає праву задню косу проекцію.
Після дослідження в правій передній косій і бічний або навіть в правій задній косою проекціях, хворому пропонують знову зайняти положення обличчям до екрану і повернутися в праву сторону, приблизно на «півоберта направо», т. Е. Під кутом близько 45 °, так що найближче до екрану розташовується ліве плече. Таким чином хворий стає в ліву передню косу проекцію, інакше кажучи в другу косу проекцію. Рентгенових промені проходять справа ззаду вліво вперед. Хворий закладає ліву руку за голову, а праву кладе на правий бік. Після обстеження серця в лівій передній косій проекції можна продовжувати дослідження, повертаючи випробуваного вправо в положення йод кутом 90 °, т. Е. В ліву бічну або ж в ліву латеральну проекцію, придатну для визначення вентродорзального діаметра серця або ж глибини серця, так як передній край серцевої тіні в цій проекції утворює правий шлуночок, а задній край лівий шлуночок.
У задній або, вентродорзальной або Ж антеропо- стеріорной проекції, при якій досліджуване особа стоїть спиною до екрану і віч-на-трубці, рекомендувалося досліджувати зміни низхідній аорти, однак, названа проекція виявилася придатною для цієї мети тільки в рідкісних випадках.
Велике значення може мати контрастування стравоходу при скіаскопіі за допомогою густий суспензії барію (бариевой каші). При такому способі дослідження можна чітко побачити збільшення або патологічну пульсацію лівого передсердя або аорти і краще розпізнати вроджені аномалії дуги аорти.
Великим прогресом є скіаскопія, виконувана за допомогою електроннооптичного підсилювача рентгенівського зображення на екрані, що дає посилення в 3.000 і навіть в 6.000 раз. Цей спосіб дослідження ми застосовуємо в даний час в нашій клініці в якості повсякденного методу роботи при будь-якому скіаскопічні дослідженні. Шляхом підвищення яскравості при скіаскопіі грудної клітини можна отримати більш чітку картину контурів різних відділів серця і великих судин, краще вловити їх пульсацію і розпізнати звапніння перикарда, міокарда, клапанів, фіброзних кілець і коронарних судин. Далі можна добре дослідити пульсацію коренів легких. У той же час для дослідження виявляється достатньою доза випромінювання, що відповідає приблизно всього лише 1/10 дози випромінювання при простому скіаскопічні дослідженні з екраном. Крім того, вищевказаний спосіб дослідження із застосуванням електроннооптичного підсилювача рентгенівського зображення на екрані дозволяє вловлювати і реєструвати зміни за допомогою рентгенокінематографію.
Використання електроннооптичного підсилювача рентгенівського зображення на екрані можна також комбінувати з телевізійною передачею, ведучи спостереження за картиною на моніторі. Такий метод надає певні переваги. При його допомозі можна підвищити контраст або яскравість картини і отримати лінійне збільшення картини для вивчення деталей. Далі є можливість колективного спостереження за картиною або безпосередньо в приміщенні, де проводиться рентгенологічне дослідження, або в сусідньому приміщенні, що дуже придатне як для консиліуму, так і для навчання. Телевізійну картину можна одночасно перенести у вигляді магнітного запису на відеомагнітним (феромагнітну) стрічку і таким чином отримати запис, яку можна зберігати. Картину на записи можна відразу ж відтворити назад на монітор, так що негайно буває відомий результат реєстрації, яку згодом можна, в разі потреби, доповнити або поліпшити за допомогою особливих проекцій.
Звичайний спосіб просвічування серця з отриманням картини на рентгенівському екрані непридатний для вимірювання розмірів серця, так як внаслідок короткого відстані між рентгенівською трубкою і випробуваним контури досліджуваного серця проектуються на екран розходяться у вигляді конуса променями і тим самим збільшується силует серця. Ступінь збільшення залежить також від відстані між піддаються просвічування предметом і екраном. У осіб з глибокою грудною кліткою, особливо у повних, збільшення буде більше, ніж у дорослих худорлявих осіб і у дітей. Великий живіт значно відсуває екран вперед, грудна клітка віддаляється від екрану і серце в такому випадку розташовується майже посередині між електрод і екраном і таким чином кут конуса проекції стає більше. Для усунення проекційного спотворення серцевої тіні, що відбувається при звичайному способі просвічування на короткій відстані, призначені два особливих рентгенівських методу: ортодіаграфія і телерентгенографія (рис. 51).

Мал. 51. Принцип скіаскопіі (а), ортодіаграфіі (б) і телерентгенографії (в).

ОРТОДІАГРАФІЯ І ОРТОДІАСКОПІЯ

Ортодіаграфіческій метод, запропонований Морітц (Morifcz), грунтується на принципі ортогональної проекції. Для ортогональної проекції з конуса рентгенових променів необхідно виділити шляхом значного звуження діафрагми вузький обмежений пучок центральних, майже паралельних променів, що падають перпендикулярно на флюоресцирующий екран і таким чином усунути збільшення рентгенівської картини, обумовлене розбіжністю рентгенових променів при звичайній скіаскопіі, і досягти по можливості точного вимірювання розмірів серця. Центральним пучком променів, який пропускає діафрагма, проектують різні відділи контуру досліджуваного предмета на екран з можливістю їх реєстрації. На цьому принципі були сконструйовані досить складні і дорогі ортодіаграфіческіе апарати, з числа яких найбільш відомими є ортідіаграфи Морітц і Гределя. Замалювати за допомогою ортодіаграфа зображення органу називають ортодіаграммой.

Ортодіаграфія була замінена простий ортодіаскопіей, виконуваної при звичайному скіаскопічні дослідженні. Ортодіаскопія проводилася таким чином: після закінчення звичайної скіаскопіі хворому пропонували стояти нерухомо обличчям до екрану. Потім екран фіксувався, роз`єднує жорстка зв`язок екрану з рентгенівською трубкою, яка залишалася рухомий у всіх напрямках в одній площині, а діафрагма звужувалася, залишаючи зовсім невелике поле (приблизно 2 см х 2 см), через яке проходив тільки вузький пучок центральних променів. Потім трубку пересували і поступово обводили контур серцевої тіні таким чином, щоб центральні промені проходили по краю проектованого серця. Контури серцевої тіні замальовували за допомогою дермографа на скіаскопічні екран, з якого малюнок переносили на прозорий папір або замальовували ортогональную проекцію серця і великих судин, т. Е. Так звану ортопаузу прямо на кальку, натягнуту на екран. Залежно від потреби виготовляли ортопаузу також в косих проекціях пли навіть в бічній проекції. У всіх випадках замальовували найбільші розміри того чи іншого відділу серця і магістральних судин, т. Е. В області власної тіні серця - обриси під час діастоли, а в області великих судин - контури під час систоли. Замальовувався також контур діафрагми, бічні контури грудної клітки і ключиць, іноді також інші місця, що мають значення для орієнтування. При цьому дослідженні було необхідно, щоб досліджуваний хворий справді не рухався і дихав поверхнево.
Незважаючи на те, що ортопауза, виготовлена досвідченим рентгенологом, при дотриманні вищевказаних умов відображала точні площинні розміри серця, Ортодіаскопія перестала застосовуватися в клінічній рентгенологічної практиці, так як вона вимагала великої затрати часу і хворий піддавався великий променевої нагрузке- крім того вона не могла замінити телерентгенографію . Втім, так само як і всі інші лінійні визначення розмірів органу, вона відрізняється тільки вельми обмеженою цінністю для клінічного визначення розмірів серця. У нашій країні ортодіаскопіческій метод заборонений через можливість ураження проникаючим випромінюванням також досліджує лікаря в разі, якщо він, пересуваючи рентгенівську трубку, зміщує пучок променів за межі екрану. З цієї причини у сучасних рентгенівських штативів виключена можливість окремого пересування рентгенівської трубки і екрану.

телерентгенографія

Телерентгенографія проводиться таким чином: екран і хворого видаляють від рентгенівської трубки і знімок грудної клітини виробляють на відстані 2 метрів від рентгенівської трубки, причому касету з плівкою щільно прикладають до грудної стінці. Хід променів на такій відстані, хоча і не є абсолютно паралельним, однак, по відношенню до розмірів проектованого органу, він так мало розходиться, що збільшення тіні серця на телерентгенограмм є настільки незначним (приблизно на 5-10%), що його практично годі й брати до уваги. Для отримання досить різких контурів час експозиції має бути скорочено до 1 / 25-1 / 50 секунди.
Шляхом застосування техніки жорстких знімків коротшає нормальний час експозиції до тисячних часток секунди, так що контури серця є особливо різкими. Хворий навіть може рухатися.
У огрядних осіб кремезної статури, в результаті віддалення верхній частині грудної клітини від плівки, відбувається деяке збільшення тіні аорти. Якщо досліджуваний трохи нахилиться вперед так, щоб грудна клітка повністю стикалася з касетою, то дана похибка усувається. Вельми важливо поставити досліджуване особа в такий стан, щоб центральні промені проходили через грудну клітку під прямим кутом до поперечним діаметром грудної клітини. Правильне положення розпізнається на рентгенограмі найкраще по розташуванню ключиць. Внутрішні краю ключиці обох сторін повинні знаходитися на однаковій відстані від середньої лінії тіні хребта. Навіть невеликий поворот може чітко змінити силует серця, а особливо силует дуги аорти.
Розміри і форма серцевого контура значно змінюються в залежності від фази серцевого циклу, в якій знаходилося серце в момент виготовлення знімка. При потужної пульсації серця різниця між довжиною поперечного діаметра серця під час систоли і в діастолі може становити навіть 1,5-2 см. З огляду на короткочасної експозиції рентгенівський знімок може відображати будь-яку фазу серцевого циклу. Так як диастола при нормальній частоті серцевих скорочень буває значно довші, ніж систола, серце на знімку частіше вловлюється під час діастоли. Для контрольного порівняння розмірів серця і великих судин, далі для вивчення змін силуету серця в різних фазах серцевого циклу і для вимірювання амплітуди пульсації необхідно знати, в якій фазі серцевого циклу був виготовлений знімок. В даний час вже існують пристрої, що дозволяють виробляти експозицію знімка серця синхронно з систолой або диастолой шлуночків за допомогою підключення до механічного імпульсу серця, до пульсу па променевої артерії або до серцевих струмів дії (електрокардіограма). Зазначені заходи потрібні тільки для певних наукових досліджень. У звичайній клінічній практиці в загальному не настільки важливо, як і фазі серцевого циклу відповідає знімок. Різниця між шириною серцевої тіні під час систоли і діастоли, як правило, буває менше, ніж зміни розмірів серця, вважаються згідно з клінічними критеріями патологічними.
Велике значення має також фаза дихання і стояння діафрагми в момент виготовлення знімка. Найкраще, якщо досліджуване особа затримає дихання на висоті звичайного вдиху. У бічній проекції часто доцільно виготовити знімок на висоті глибокого вдиху, що, однак, непридатне для дорзовентральном проекції, так як в цій проекції значно змінюються форма і розміри тіні серця, особливо коли досліджуване особа підсвідомо підвищує в цей час внутрішньо грудне тиск. Для наукових цілей потрібно впевненість, що порівнювані знімки були виготовлені в одній і тій же фазі дихання.
З усіх наведених зауважень випливає, що телерентгенограмм при повторному дослідженні одного і того ж особи відрізняються один від одного. З тієї ж причини зміни окремих розмірів серцевої тіні, що не перевищують 1 см, не можна вважати абсолютною ознакою зміни фактичних розмірів серця. Зазвичай знімок виготовляють в задньо-передній проекції і рентгенівську трубку встановлюють таким чином, щоб центральні промені проходили через шостий грудної хребець в центр плівки. Телерентгенограмм, виготовлену в дорзовентральном проекції, необхідно в багатьох випадках доповнити знімком в бічній проекції на. тому ж самому відстані від рентгенівської трубки. Для визначення обсягу серця вельми важливо, щоб обидва зазначених знімка були виготовлені в одній і тій же фазі серцевого циклу, а саме або за допомогою двох рентгенівських трубок, або шляхом синхронізації обох знімків в діастолі шлуночків, використовуючи вищезгадані заходи.

Мал. 52. Принцип щілинний рентгенокімографіі.
Для виготовлення знімка в правій передній косій проекції доцільно - оскільки шляхом попередньої скіаскопіі не було встановлено інших даних - повернути хворого під кутом 30-40 ° до екрану, якщо дослідження зосереджується головним чином на аорту, і під кутом 50-60 °, якщо увага спрямована головним чином на ліве передсердя. Для виготовлення знімків в лівій передній косій проекції рекомендують повернути хворого на 40-50 ° для дослідження аорти, а для вивчення шлуночків - на 50-60 °.
Дуже цінними можуть виявитися прицільні знімки контрастувало барієм стравоходу в дорзовентральном, правою косою і бічний проекціях, так як для дослідження розташування стравоходу, ретрокардіального простору, задньої стінки серця і розташування аорти вони надають більш точні дані, ніж проста скіаскопія в зазначених проекціях.

Далі рекомендують зареєструвати на прицільний знімку зміни форми передньої стінки серця, виявлені при просвічуванні в косих або бічних проекціях.
Замість ортодіаскопіі і телерентгенографії губнерит і Унгерлайдер (Gubner, Ungerleider) рекомендували поміщати вертикально уздовж грудної клітини досліджуваного особи в площині передньої пахвовій лінії свинцеву масштабну лінійку, розташовану паралельно з кассетой- тінь лінійки при просвічуванні збільшується приблизно в тій же пропорції, як і серце, і таким чином її можна використовувати для визначення фактичних розмірів серця на виготовленому знімку.

Мал. 53. Схематичне зображення рухів краю серцевої тіні в нормі на ступінчастою рентгенокімограмме (рухома плівка). (За Штумф.)
Мал. 54. Схематичне зображення рухів краю серцевої тіні в нормі на безперервній рентгенокімограмме (рухома решітка). (За Штумф).

рентгенокімографія

Рентгенокімографія серця або ж радіокімографія серця являє собою такий метод дослідження, за допомогою якого на одній плівці реєструють пульсацію краю серцевої тіні і великих судин. Для цієї мети гетто і Розенталь (Cott, Rosenihal) (1912) і Сабат (Sabai) (1913) використовували кімографа, звану лінійної або однощілинні, що грунтується на принципі реєстрації рухомий точки через щілину (див. Рис. 52), т. Е. метод, застосовуваний вже тривалий час фізіологами (кімограф Людвіга, фотокімограф Франка і Ома).
Між грудною кліткою досліджуваного особи і касетою з плівкою поміщають, паралельно з ними, свинцеву пластину з горизонтальною щілиною шириною в 1/2 мм, що поміщається на рівні того місця краю серцевої тіні, рух якого бажано зареєструвати. Потім через цю щілину роблять рентгенографію серця протягом декількох секунд на плівку, що рухається з рівномірною швидкістю перед щілиною. Діастолічний розширення і систолічний скорочення серця, що реєструються на плівку і відповідають тій ділянці серця, яка знаходиться на рівні щілини, набувають на плівці, що рухається перед щілиною, форми кривої.
Для клінічних цілей Штумпф (Stuinpf) розробив рентгенокімографія, звану площинний або многощелевой (рис. 53 і 54). Замість однієї вузької щілини цей автор застосував свинцеву многощелевой грати, вміщену між грудною кліткою досліджуваного особи і плівкою, так що під час експозиції рентгенових промені проходять через систему декількох щілин, шириною по 1/2 мм, з проміжками між щілинами по 12 мм кожна. Реєстрацію можна виконувати в принципі двома способами: або під час експозиції переміщують плівку зверху вниз перед нерухомою гратами і таким чином виникає рентгенокімограмме, звана ступінчастою, або ж рухається решітка, в той час як плівка залишається нерухомою, і таким чином виникає власна безперервна рентгенокімограмме. Протягом однієї експозиції плівка або решітка переміщається на кілька меншу відстань, ніж проміжок між двома щілинами - наприклад, на 11 мм - для того, щоб криві сусідніх відділів серця не перекривалися. Таким чином вся кімограмма розділена на цілий ряд смуг, кількість яких залежить від кількості щілин, і між смугами експонованої плівки, шириною в 11 мм, завжди знаходиться смужка неекспонованої плівки, шириною приблизно в 1 мм. Залежно від частоти серцевих скорочень протягом експозиції, яка триває 2-3 секунди, на кожній смузі реєструється пульсація краю серцевої тіні у вигляді зубчастої кривої протягом 2-3 і більше серцевих циклів.
При ступінчастою рентгенокімографіі на плівці уловлюються руху краю серцевої тіні тільки тих частин серця і великих судин, які розташовуються на висоті щілин нерухомій грати. Таким чином на плівці, що рухається при реєстрації з рівномірною швидкістю зверху вниз, в смугах шириною 11 мм, зображення буде рухів на правому і лівому краях серцевої тіні тільки вищевказаних частин серця. На знімку контури серцевої тіні виглядають у вигляді ступенів ( «marches єп escalien», «step kymogram»). Зубчастий край силуету серця в кожній смузі розташовується перпендикулярно до поздовжньої осі щілини решітки. Так як при реєстрації плівка рухається зверху вниз, початок експозиції знаходиться на нижньому краї кожного пояса, а кінець експозиції на верхньому його краю. Криву слід читати знизу вгору (рис. 53).
При площинний або ж безперервної рентгенокімографіі, одержуваної за допомогою рухомої решітки, під час експозиції на нерухомій плівці уловлюються поступово в різних фазах руху всі пункти краю серцевої тіні завжди між двома щілинами решітки, а тим самим на плівці відображається рух всього краю серця і таким чином контур серцевої тіні і тіні великих судин є плавним. (Рис. 54). Зубчастий край силуету серця розташовується косо до поздовжньої осі щілини решітки, так що коливання незначно спотворені. Запис читають зверху вниз. Щільні тканини грудної клітки, як наприклад, ребра і ключиці, на безперервній кімограмми виглядають однаково, як на звичайній скіаграмме, на відміну від виду цих утворень у вигляді сегментів на ступінчастою кімограмми.
На рентгенокімограмме краю силуету серця зубчасті. Вершини виступів відображають найбільше відхилення в латеральному напрямку, а підстава зубців - найбільше відхилення в медіальному напрямку. Серцевий цикл, отже реєструється у вигляді кривої. Так як всі пункти на зазубрені краї силуету серця, розташовані в окремих сегментах кімограмми на однаковій відстані від білої лінії, що проходить на підставі кожного пояса, зареєстровані одночасно, то окремі явища руху в різних сегментах можна взаємно порівнювати по відношенню до серцевого циклу.
Форма зубців різних відділів серця різноманітна. Зубці шлуночкових відділів утворюються систолическим коліном, розташованим майже горизонтально в медіальному напрямку, яке після більш-менш крутого повороту переходить в діастолічний, більш тривалий, коліно, що віддаляється від середньої лінії в латеральному напрямку і проходить навскіс. Отже, вершина зубців в області шлуночків відображає максимальну диастолу, в той час як западина між двома зубцями висловлює максимальну систолу. Шляхом Л з`єднання вершин зубців у всіх сегментах силуету серцевої тіні в області шлуночка можна отримати обрис шлуночка в діастолі, а шляхом з`єднання западин - контур шлуночка під час систоли. В області магістральних судин зубці краю серцевої тіні складаються з горизонтальної експансії в латеральному напрямку в період систоли шлуночків і косого, більш повільного повернення контуру в медіальному напрямку в період діастоли шлуночка. Передсердні зубці є менш виразними і їх амплітуда менше. Вони здебільшого бувають сплощеним, звичайно з розщепленої вершиною і значно перекрученими тим, що передсердя, крім того, рухається разом з сусідніми, більш потужно пульсуючими органами.
Найбільша пульсація краю серцевої тіні в нормі відзначається на задніх контурах лівого шлуночка. Пульсація в ділянці правої нижньої дуги силуету серця є складною внаслідок інтерференції діяльності передсердь у шлуночків.
Мала амплітуда і просторове горе кривих руху краю серцевої тіні на безперервній рентгенокімограмме ускладнюють їх аналіз та інтерпретацію. Певного поліпшення можна досягти шляхом прискорення регістраціі- таким чином, наприклад, при часу реєстрації в 1 секунду і при частоті серцевих скорочень 60 за хвилину в кожному сегменті кімограмми отримують криву руху краю серцевої тіні протягом одного серцевого нікла, але навіть в такому випадку графічне зображення пульсації серця є недостатньо виразним, так що криві пульсації часто бувають нерозбірливими і їх пояснення скрутним, а іноді навіть абсолютно неможливим. Для усунення зазначеного недоліку Штумф застосував денсографачвскай метод, коли за допомогою фотоелемента регістіруются зміни світлосили у вигляді кривих. Згаданий автор виробляв денсографію безперервних рентгенокімограмме в окремих сегментах і таким чином об`єднав переваги многощелевой кімографа з перевагами однощілинні кімографа. Денсографіческіе криві, отримані з окремих сегментів кімограмми, можна розмістити вертикально один над одним у вигляді поліграми. З огляду на те, що всі сегменти кімограмми по відношенню до серцевого циклу відповідають один одному, так як вони були зареєстровані за допомогою однієї і тієї ж експозиції, то на всіх денсографіческіх кривих пункти, розташованих по вертикальній лінії Друг над одним, відповідають одному і тому ж моменту серцевого циклу. Денсограмми, розміщені один над одним таким чином, що коливання, що зображують збільшення обсягу, спрямовані вгору, а коливання, що зображують зменшення обсягу, йдуть вниз, читаються зліва направо.
Підвищення денсографіческой кривої відповідає на кімограмми руху в латеральному напрямку, зниження кривої - руху в медіальному напрямку. Низхідна частина денсографіческой шлуночкової хвилі означає, отже, зменшення обсягу, т. Е. Систолу шлуночка, а підвищення хвилі - збільшення обсягу, т. Е. Диастолу шлуночка. На денсографіческой кривої великих судин, навпаки, підвищення кривої відбувається в період систоли шлуночка, а зниження - R період діастоли шлуночка.

Мал. 55. Взаємовідносини між зубцями кімограмми різних відділів серця і магістральних судин і електрокардіограми у здорової людини.
Типова денсограмма лівої нижньої дуги контуру серця, утвореною лівим шлуночком, складається з більш довгого косого висхідного коліна, що відповідає диастолическому наповненню лівого шлуночка. Підвищення кривої спочатку буває більш крутим і відображає швидке наповнення кров`ю шлуночка. Потім слід плато, що закінчується коротким підвищенням і виражає додаткове наповнення шлуночка кров`ю під час систоли передсердя. Спадний коліно шлуночкової денсограмми є коротшим, крутим і відповідає систолі спорожнення шлуночка. Криві аортальной дуги на лівому краї судинного пучка за виглядом нагадують сфигмограмму, т. Е. Короткий крутий підйом і більш тривалий Косей спад. Криві правого краю серцевої тіні характеризуються значними індивідуальними разлічіямі- криві правого краю судинного пучка в деяких випадках можуть нагадувати флебограмм, в інших випадках вони бувають нечіткими, а іноді на них проявляється аортальна пульсація. Різні типи рентгенівських кімографіческую кривих показані на рис. 55.

Коливання правого шлуночка бувають менше, більш тупими і більш симетричними, ніж коливання лівого шлуночка, які бувають довше і більш загострені. Гіпертрофія шлуночків збільшує амплітуду і загостреними коливань, в той час як розширення шлуночків зменшує і те й інше. Збільшення амплітуди латеральних коливань лівого шлуночка і аорти спостерігається при недостатності аорти, а збільшення пульсації щирого серця і обох магістральних судин - при гіпертиреозі. Зменшення амплітуди рухів серцевого контура виявляється при динамічної недостатності серцевого м`яза, при мікседемі і при великих сращениях перикарда. При гострому інфаркті міокарда в ураженій області серцевого м`яза відсутні руху при наявності виразних коливань краніальної і каудально від місця інфаркту. При розвитку аневризми серця відзначається випинання серцевої тіні і зменшення коливань шлуночка в обмеженій області при одночасній наявності нормальних зубців шлуночків краніальної і каудально від ураженого місця. При аневризмі серця або інфаркті міокарда іноді може спостерігатися повне зникнення або зворотний напрямок пульсацій (парадоксальна пульсація) в обмеженій області лівого краю серцевої тіні, частіше за все безпосередньо над верхівкою. При запаленні перикарда з наявністю невеликого ексудату коливання на підставі серця іноді бувають значно зменшеними і нечіткими, тоді як зубці на верхівці можуть бути нормальної форми і амплітуди. При значній кількості ексудату в перикардіальної порожнини коливання по всьому краю серцевого контура бувають невеликими і невиразними. При конструктивному перикардиті амплітуда шлуночкових зубців так само може бути значно зменшена.
При розширенні серця спочатку відзначається зменшення рухів в області верхівки серця. На зубцях лівої нижньої дуги силуету серця виявляється латеральное плато, яке свідчить про те, що край серцевого контура виробляє максимальний рух назовні на початку діастоли і залишається в даному положенні аж до початку наступної систоли.
Клініцисти покладали на рентгенокімографія великі надії, проте незабаром виявилося, що її практичне клінічне значення вельми обмежена. Рентгенокімографія іноді підтверджує або виявляє інфаркт міокарда або аневризму серця, допомагає диференціювати аневризму аорти від пухлини середостіння і допомагає також розпізнати поразки перикарда, як це вже було сказано вище. Рентгенокімографія застосовувалася також для визначення положення і руху стороннього тіла в серце, наприклад кулі або звапнінь, і для вивчення рухів інших органів, наприклад, шлунка, діафрагми, сечоводів.
Так як рух серця не відбувається тільки в одній площині, а в просторі, причому одночасно в декількох площинах, то на плівці не можна вловити руху однієї конкретної точки. Насправді реєструється рух певного місця, що є досить складним. Отримані окремі криві є, отже, відображенням вельми складного руху. Крім того, у всіх тих випадках, коли рух не відбувається перпендикулярно до поздовжньої осі щілини решітки, криві рухів значно спотворюються. У той же час рентгенокімографіческое зубці на записи бувають невеликими, короткими, а тому по ним не можна докладно простежити руху зареєстрованого контуру. Реєструються тільки руху видимих контурів серця, так що не можна отримати правильного уявлення про зміни загального обсягу серця. Пульсація і зміни обсягу одного відділу серця і магістральних судин передаються на сусідній відділ і таким чином спостерігається пульсація краю тіні цього відділу є підсумованим рухом, що складається з власної, часто слабкою пульсації, і з усіх перенесених пульсацій. Це стосується головним чином рухів передсердя. Крім того, пульсація різних відділів серця, викликана їх власною діяльністю, спотворюється рухами, виробленими серцем в цілому, т. Е. Обертанням, зміщенням вліво і пріподиманіем верхівки. Крім того, необхідно також враховувати вплив дихання на рух серця. Рентгенокімографіческое крива, отримана в будь-якому місці краю серцевої тіні, може, отже, представляти собою интерференционную криву, окремі компоненти якої часто аналізуються з великими труднощами, а іноді взагалі не піддаються аналізу. В даний час рентгенокімографіі серця надається лише невелике значення і таким чином її майже не застосовують.