Аускультація серця - клінічна кардіологія ч.2

Відео: heart auscultation

тони
При вислуховуванні здорового серця у дорослих осіб, як правило, прослуховуються ясно тільки два тони, причому лише у дітей і у деяких молодих дорослих осіб іноді три тони.
Перший тон є гучним, більш глухим, нижчими за своєю тональністю і більш тривалим, ніж другий тон. Він збігається з початком систоли шлуночків і виникає в результаті злиття декількох звуків, викликаних серцевою діяльністю під час систоли.
Динамічним фактором виникнення першого тону, безперечно, є скорочення шлуночків. Однак звук, викликаний напругою міокарда шлуночків під час систоли, цілком ймовірно, аж ніяк не сприяє чутності першого тону. Головну роль у виникненні цього тону, очевидно, грає раптове підвищення внутрижелудочкового тиску при скороченні серця, що викликає вібрацію різних частин серця. До сих пір не вирішено питання про те, які тканини починають при цьому так вібрувати, що видають чутний звук. В цьому відношенні в більшості випадків вважають, що найбільш важливим фактором є вібрація стулчастих клапанів, як це вже було сказано вище.
Другий тон буває вище, коротше і різкіше, ніж перший тон. За часом він збігається з початком діастоли шлуночків. Взагалі вважають, що даний тон виникає в результаті діастолічного напруги закритих півмісяцевих клапанів аорти і легеневої артерії.
Фізіологічний третій тон серця в більшості випадків описується як слабкий, низький, глухий, а часто ледь вловимий звук, що сприймається аускультірующім вухом швидше за все лише як відлуння другого тону. Набагато частіше він виявляється на фонокардиограмме, ніж при аускультації. Однак третій тон буває часто приблизно такий же інтенсивності, як і другий тон, а іноді навіть голосніше його. Це спостерігається особливо при вислуховуванні хворого відразу ж після переходу в лежаче положення, особливо на лівий бік. Фізіологічний третій тон часто вислуховується у дітей і підлітків. Тейер (Thayer) вказує, що йому доводилося вислуховувати фізіологічний третій тон приблизно у 68% досліджуваних дітей. Брамуелл (Bramwell) його виявив приблизно у 43% осіб до 20-річного віку і у 10% осіб у віці понад 20 років, Кінг (King) майже у 25% новобранців, Ліан (Lian) приблизно у 50% дітей і приблизно у 10 % дорослих. Тільки зрідка цей тон вислуховується у здорових осіб у віці понад 40 років. Як правило, третій фізіологічний тон вислуховується найкраще в області верхівки серця або медіально від цієї області. Нерідко він аускультіруется тільки в цих місцях. У більшості випадків фізіологічний третій тон буває непостійним феноменом. Іноді він вислуховується тільки під час деяких серцевих циклів. На фізіологічний третій тон впливають дихання і зміна положення тіла. На відміну від фізіологічного роздвоєння другого тону фізіологічний третій тон серця є найбільш виразним в період видиху. Звичайно найкраще, а часто навіть виключно, він чути при дослідженні хворого в лежачому положенні, особливо безпосередньо після переходу в це положення. Як правило він не чути в сидячому або стоячому положенні досліджуваного особи. Нерідко він стає виразним лише після виконання кількох різких рухів, після пріподиманія нижніх кінцівок, при стисненні живота або безпосередньо після переходу в положення лежачи на лівому боці. Фізіологічний третій тон вислуховується, як правило, краще за все при прискореної серцевої діяльності. При застосуванні фонендоскопа з наконечником, забезпеченим мембраною, фізіологічний третій тон серця іноді не вловлюється, а при тиску воронкоподібного наконечника стетоскопа на грудну стінку фізіологічний третій тон серця може зникнути.
Фізіологічний третій тон серця в більшості випадків буває більш глухим і більш низьким, ніж додатковий мітральний тон при мітральному стенозі. Тільки в рідкісних випадках він буває таким же різким і сильним. Справа в тому, що якщо передсердний звук наблизиться до самого початку діастоли шлуночків попереднього серцевого циклу, або в результаті подовження інтервалу між скороченням передсердь і скороченням шлуночків, або внаслідок надмірного укорочення діастоли через тахікардії, або в результаті впливу обох наведених факторів, то відбувається підсумовування третього тони і передсердного звуку наступного серцевого циклу і виникає гучний третій тон ( «невинний» підсумований галоп). Так як при прискоренні серцевої діяльності нерідко перший тон буває більш сильним і більш коротким, дані аускультації серця симулюють мітральний тричлен ритм. У таких випадках при вищевказаних обставинах, коли під час діастоли невислуховується шум, важко за даними аускультації серця вирішити вопос, чи стосується справа мітральногостенозу або не стосується. Аускультація не дозволяє відрізнити фізіологічний третій тон серця від протодиастолического галопного тони. Можливість такої заміни з протодіастоліческім ритмом галопу ще посилюється з огляду на те, що фізіологічний третій тон серця часто супроводжується пальпованою, а іноді і видимим струсом грудної стінки. Механізм виникнення обох зазначених звуків, цілком ймовірно, є однаковим, а саме в результаті раптового напруги стінки шлуночка в ранньому диастолическом періоді. Диференціювати обидва звуку можна тільки в рамках загального дослідження. Важливу роль відіграє вже сам вік досліджуваної особи. Чутний фізіологічний третій тон серця, як правило, буває ознакою молодості і здорового серця. При виявленні подібного звуку разом з ознаками хвороби серця та серцевої недостатності, найімовірніше, справа стосується протодиастолического ритму галопу.
Тони серця вислуховуються над всією предсердечной областю, однак, не у всіх місцях однаково сильно. Перший тон чути все сильніше в області верхівки серця, другий тон - на підставі серця, в області магістральних судин, фізіологічний третій тон - у верхівки серця або медіально від неї і звідти в медіальному напрямку в третьому і четвертому міжребер`ї, приблизно до лівої парастернальних лінії.
Для діагностики серцевих захворювань необхідно встановити, який з тонів систолічний, а який діастолічний, так як тони серця є керівництвом для визначення ставлення патологічних явищ на серце, (особливо шумів) до фаз серцевого циклу. Звичайно обидва тони Удета відрізнити один від одного відносно легко, принаймні при спокійній і регулярної серцевої діяльності. При наявності певного досвіду це вдається в більшості випадків також при прискореної та нерегулярної діяльності серця. Керівництвом для цього служить наступне:

1. Ритм обох тонів. На верхівці серця і на нижньому кінці грудини наголос припадає на систолічний тон і ритм тонів вислуховується як хорей (- - 0). На підставі серця наголос знаходиться на диастолическом тоні і ритм тонів нагадує ямб (0). Тони серця відтворюють різними способами, наприклад тихим постукуванням подушечки пальця у відповідному ритмі по обкладинці закритою книги або також шляхом фонації складів та-та або ж та-та.
2. Тривалість паузи між окремими тонами. У нормі пауза між систолічним і діастолічним тоном (систолічна пауза) істотно коротше, ніж пауза між діастолічним тоном і наступним систолическим тоном (діастолічна пауза).

Відео: Чазова І.Є. Директор інституту клінічної кардіології ім.А. Л.Мяснікова, член-кор. РАМН, професор

Мал. 22. Тони серця плоду, зареєстровані біля пупка у жінки на дев`ятому місяці вагітності.
3. Порівняння з даними пальпації верхівкового поштовху, в разі, якщо він добре прощупується, або ж кілька менш надійне контрольне порівняння з пульсом сонної артерії, якщо частота серцевих скорочень не надто прискорена. Пульс на променевої артерії придатний для цієї мети тільки при низькій частоті серцевих скорочень, тому що в порівнянні з верхівковим поштовхом він занадто запізнюється і при прискореної серцевої діяльності пульсовая хвиля збігається вже з диастолой шлуночків.
При занадто прискореної та нерегулярної серцевої діяльності іноді виникають значні труднощі при диференціюванні систолічного і діастолічного тонів, а тим самим і при визначенні відносини серцевих шумів - при їх наявності - до фаз серцевого циклу. У деяких випадках доводиться вичікувати до тих пір, поки серцева діяльність не заспокоїться, хоча б до певної міри, для того, щоб винести рішення з даного питання.
З підвищенням частоти серцевої діяльності серцевий цикл коротшає за рахунок діастолічної паузи. Якщо обидва тони серця приблизно однакової сили, а частота серцевих скорочень настільки прискорена, що тривалість діастолічної паузи є майже такою ж, як і систолічною паузи, то виникає ритм тонів серця, що нагадує внутрішньоутробний ритм тонів серця плода (рис. 22) [фетальний тип серцевого ритму по Стокс (Stokes), ембріокардія по Юшар (Huchard)], або також хід годинника, або ритм маятника (часовий або маятнікообразний ритм). Такий ритм може спостерігатися при фебрильною температури, під час нападу пароксизмальної тахікардії, при гострому інфаркті міокарда і при недостатності периферичного кровообігу.

Назва ембріокардія, часовий або ж маятнікообразний ритм набагато частіше застосовується для позначення особливого ритму, зустрічається на серце при колапсі під час важких інфекційних хвороб, як наприклад при тифі, дифтерії, пневмонії, далі при перитоніті на ґрунті прориву, після великого кровотечі, під час діабетичної коми, в термінальній стадії хвороби серця, в останній фазі хвороб, що викликають крайню кахексию, особливо при туберкульозі і злоякісних новоутвореннях. Зазначений ритм виникає в результаті того, що при зниженні кров`яного тиску зникає діастолічний тон і вислуховується тільки систолічний тон- серцева діяльність в той же час значно прискорена. З огляду на схожість з ритмом серцевих тонів у кроликів, у яких так само вислуховуються на серце тільки систолічний тони в досить швидкої і рівномірної послідовності, Мюллер (Н. Muller) позначив такий патологічний ритм »вислуховується на серце людини при вищезгаданих патологічних станах, назвою кініклокардія або ж кролячий ритм. Таке явище буває прогностично серйозним, хоча і не зовсім безнадійним.
Аускультативні феномени, вислуховує від початку систоли шлуночків до початку діастоли шлуночків, називаються систолическими, а все звукові явища, які можна вловити при аускультації від початку діастоли шлуночків до початку наступної систоли шлуночків, називаються диастолическими. Отже, під поняттям систола і діастола при аускультації серця завжди мають на увазі лише функціональний період шлуночків.
Систола передсердь, складова останню фазу діастоли шлуночків, позначається в клінічній повсякденній мові як пресістола, т. Е. Період перед систолой шлуночків. При аускультації здорового серця пресістола не дає ніяких звукових проявів для аускультірующего вуха. Графічні записи показують, що передсердні коливання в нормі зазвичай плавно переходять в комплекс коливань першого шлуночкового тони і чітко від нього відділені тільки в разі подовження інтервалу між скороченням передсердь і скороченням шлуночків. Отже, передсердний звук вислуховується І деяких випадках блокади серця, коли подовжений інтервал між систолой передсердь і шлуночків перешкоджає злиттю передсердних звукових елементів з шлуночковими.
При патологічних станах діяльність передсердь може проявитися в аускультації серця різним чином. Сюди відносяться:

1. передсердний компонент шуму тертя перикарда в деяких випадках сухого перикардиту;
2. зростаючий шум, що вислуховується до кінця діастоли, званий пресистолическим, при органічному або, рідше, при відносному звуженні лівого венозного гирла;
3. пресистолический ритм галопу;
4. особливий тип ритму галопу, званий підсумованим галопом. Такий ритм виникає через або настільки значного подовження інтервалу між скороченням передсердь і шлуночків, або настільки великого підвищення частоти серцевих скорочень і такого значного укорочення діастоли шлуночків, що систола передсердь збігається з фазою швидкого наповнення шлуночків в ранньому диастолическом періоді. При таких обставинах передсердний галопний тон зливається в одне ціле з протодіастоліческім галопним топом і в результаті підсумовування обох цих звуків виникає гучний третій тон серця;
5. глухі, слабкі, ледь вловимі звуки в області, що розташовується між областю верхівки серця і областю грудини, синхронні з передсердними хвилями венозного пульсу на шиї, вислуховуємо в рідкісних випадках при повній атріовентрикулярній блокаді шляхом вельми зосередженої аускультації під час довгих пауз між скороченнями шлуночків. Галлаварден (Gallavardin) встановив, що ці звуки, хоча й обумовлені активністю передсердь, але виникають в шлуночках в результаті поштовху крові, викинутої в шлуночок внаслідок скорочення передсердь. Походження описаних звуків є, отже, аналогічним походженням додаткового тону при Пресістоліческій ритмі галопу. Зазначений звук, що виникає в результаті діяльності передсердь, буває набагато більш виразним в тому випадку, якщо в даний момент відношення між часом скорочення передсердь і шлуночків є таким, що ефект скорочення проявляється в ранньому диастолическом періоді і при цьому значно збільшує хвилю швидкого раннього наповнення шлуночків. В даному випадку, отже, справа стосується явища, аналогічного вищевказаною підсумованим ритму галопу.