Аускультація - систолічний щиголь, перикард-тон, стернальную хрест - клінічна кардіологія ч.2

систолічний щиголь

Систолічний щиголь, клацання або тріск ( «systolic click») являє собою особливий поверхневий, звичайно гучний, різкий і короткий додатковий тон, що нагадує звук клацання батогом. Цей тон виникає протягом систоли шлуночків і з`являється в систолічною паузі між першим і другим тоном. У більшості випадків він створює враження безпосередній близькості до вислуховувати вуха і має абсолютно своєрідний тембр, яким він відрізняється не тільки від нормальних серцевих тонів, а й від інших аускультативних феноменів на серце. Місце найкращого вислуховування, як правило, розташовується в області верхівки серця або в області між верхівковим поштовхом і областю мечоподібного відростка і в рідкісних випадках краніальніше в області основи серця або каудальнее в області полулунного простору Траубе (Traube). Цей тон може бути настільки гучним, що іноді вислуховується на всій передній стінці грудної клітки. Зазначений додатковий тон був описаний Галлаварденом (Gallavardin) під назвою «помилкового роздвоєння другого тону серця, симулює мітральний стеноз» ( «pseudodedoublement du deuxieme bruit du coeur simulant le retrecissement mitral»). Вульферт і Марголіс (Wolierth, Margolies) назвали цей феномен «мезосістоліческое клацання» ( «midsystolic click»). Ліан (Lian) називає його «claquement pleuropericardique mesoоі telesystolique». На фонокардиограмме він розташовується під час систоли між першим і другим тоном серця (рис. 29). Згідно Ліану в більшості випадків він реєструється ближче до другого тону, ніж до першого ( «claquement telesystolique»). Іноді він знаходиться майже на однаковій відстані від обох тонів серця ( «claquemerit mesosystolique»), а як виняток - ближче до першого топу ( «claquement protosystolique»). Додатковий тон зазвичай буває суцільним, а іноді він складається з двох-трьох компонентів, таких швидко Один за одним, причому в такому випадку він може створювати враження шуму тертя. Він може змінюватися під впливом дихання або положення тіла, слабшати при вдиху або ж слабшати і навіть зникати в положенні стоячи. Так само час появи тону по відношенню до серцевого циклу може змінюватися при диханні, причому в одній фазі дихання він може розташовуватися ближче до одного, а в іншій фазі ближче до іншого тону серця.
Ліан, так само, як і Галлаварден, вважає, що причиною згаданого додаткового систолічного тону є різке натяг плевроперікардіальних тяжеобразнимі зрощень під час систоли шлуночків. У деяких випадках подібні зрощення дійсно виявлялися на розтині. Проте додатковий тон відзначався і в тих випадках, коли на розтині не було виявлено ознак перенесеного запалення перикарда. Цей тон, цілком ймовірно, не має ніякого певного патологічного значення і його можна виявити також у осіб з нормальними даними з боку серця. Інформованість про даний феномен є важливою тільки для того, щоб його не змішувати з мітральним тричленним ритмом або з ритмом галопу, що, звичайно, було б великою помилкою не тільки з діагностичною, але також і з прогностичної точки зору.

Перикард-тон

Протодиастолический тон при конструктивному перикардиті. Важливим аускультативним ознакою при конструктивному перикардиті буває особливий додатковий протодиастолический тон. На цей феномен звернув увагу вже Фрідрайха (Friedreich) і назвав його «diastolischer Schleuderton».
Пізніше цей феномен був описаний ліан під назвою «1а vibrance pericardique isodiastolique ої protodiastolique». Цей особливий тон буває більш гучним, ніж нормальні серцеві тони, з якими він утворює тричлен ритм. Тон може бути різким, навіть клацали, і звучним. Іноді він досягає надзвичайної інтенсивності, особливо при pericarditis calcarea ( «bruit de canon» - гарматний постріл). Нерідко він вислуховується у всій області серця і великих судин, а іноді також в яремної ямці і в надключичних западинах. Місце найкращого вислуховування цього тону буває в області верхівки серця або в області між верхівковим поштовхом і лівим краєм нижньої частини грудної кістки або навіть у мечоподібного відростка з лівого боку. Його необхідно відрізняти від інших протодіастоліческого тонів. Фізіологічний третій тон серця і протодиастолический галопний тон ніколи не досягають такої сили і дзвінкості, якими часто відрізняється перикардіальний тон при конструктивному перикардиті. Цей тон буває також більш високим і більш різким, ніж галопний тон. Труднощі можуть з`являтися при диференціюванні перикардиального тони при конструктивному перикардиті від додаткового мітрального тони при мітральному стенозі, який може бути також надзвичайно гучним і звучним і вислуховувати на великій площі. Однак, перикардіальний тон при конструктивному перикардиті буває єдиним аномальним аускультативним феноменом в період діастоли, в той час як при мітральному стенозі часто вислуховується і діастолічний шум. При відсутності інших фізичних ознак мітральногостенозу вирішення питання може сприяти рентгенівське дослідження. Однак сила і тембр додаткового діастолічного тону при конструктивному перикардиті не завжди бувають такими, як це було сказано вище. У таких випадках буває важко відрізнити його від інших аускультативних феноменів на серце і це часто буває джерелом діагностичних помилок.

Мал. 30. фонокардіографічне запис додаткового перикардиального діастолічного тону при конструктивному перикардиті. На фонокардиограмме зареєстрований перший тон, другий тон і додатковий перикардіальний тон (позначено стрілкою), амплітуда якого більше, ніж амплітуда другого тону серця.
На фонокардиограмме, згідно Ліану, перикардіальний тон при конструктивному перикардиті зазвичай реєструється приблизно через 0,07-0,09 секунди після початку коливань другого тона- пауза, яка відокремлює цей тон від кінця другого тону, становить зазвичай 0,01-0,06 сек. Перикардіальний тон може з`являтися і пізніше-таким чином ставлення часу його появи до фаз серцевого циклу може бути таким же, як і у фізіологічного третього тону серця і протодиастолического галопного тони. Амплітуда коливань перикардиального тони буває значною - звичайно більше амплітуди коливань другого тону, а іноді і більше амплітуди коливань першого тону (рис. 30). Тривалість тону зазвичай становить 0,06-0,10 сек.
Гонзалос-Сабатье, Баттро (Gonzales-Sabathie, Batfcro) з співр. на фонокардіограму, записаних одночасно з яремної флебограмм, а Ліан за допомогою електрокімограмми, зареєстрованої в області верхівки серця, встановили, що перикардіальний тон при конструктивному перикардиті виникає в період до відкриття мітрального клапана, т. е. в період, званий ізодіастолой, інакше кажучи, в період, що передує шлуночкової протодіастоле. Тому Ліан називає цей тон ізодіастоліческім. Однак він може виникати також після відкриття мітрального клапана, т. Е. В протодіастоліческого періоді. З досліджень Мак Касіка і Моонсея (McKusick, Mounscy) випливає, що додатковий тон за часом збігається з раптовим припиненням кровотоку у фазі швидкого наповнення шлуночків в протодиастолический період. Ліан прийшов до висновку, що перикардіальний тон виникає в результаті вібрації обизвествленного перикарда при раптовому розширенні шлуночка на початку діастоли і надає йому велике значення при розпізнаванні звапнінь в патологічно зміненому перикарді. Однак зазначений додатковий тон нерідко вислуховується при конструктивному перикардиті також при відсутності звапнінь перикарда. Додатковий діастолічний топ, аналогічний додатковому диастолическому тону при конструктивному перикардиті, може виникати також при інших патологічних станах, що супроводжуються раптовим припиненням наповнення шлуночків, наприклад при дифузному фіброзі міокарда або при амілоїдозі. Однак цілком можливо, що при конструктивному перикардиті додатковий діастолічний тон, в разі наявності великих звапнінь перикарда, стає надзвичайно гучним і звучним.

стернальную хрускіт

Стернальную хрест (sternal crunch). Цією назвою позначають особливий поверхневий хрусткий звук, супроводжуючий один з тонів серця, зазвичай систолічний, або ж обидва ці тони. Найчастіше він вислуховується у лівого краю нижньої частини грудини і у мечоподібного відростка. Іноді він також аускультіруется на ділянці між областю верхівки серця і областю грудини, а в окремих випадках навіть в області верхівки. Цей звук був описаний Блюмера (Blumer) (1914), який відніс його за рахунок тертя серця про сусідні тканини, особливо про ligamentum pericardodiaphragmaticum. Даний звук вислуховується найкраще при нахилі досліджуваного особи вперед, тоді як в положенні лежачи звук слабшає або повністю зникає. Його інтенсивність іноді змінюється разом з диханням. Звук може бути вельми гучним, особливо у осіб з плоскою або лійкоподібної грудною кліткою. Шваб (Schwab) з співр. виявив цей звук у 3,3% обстежених здорових осіб, з числа яких у 1/4 була, принаймні слабо виражена, куряча груди (pectus carinatum). Згадані автори вважають, що зазначений звуковий феномен виникає в результаті того, що серце вдаряє в грудну стінку і викликає рух в зчленуванні ребрових хрящів з грудиною і мечовиднимвідростком з лівого боку. Іноді зазначений стернальную звук буває більш тривалим, причому нагадуючи шум, він може викликати підозру на недостатність двостулкового клапана або відносну недостатність тристулкового клапана. В інших випадках він помилково розцінюється як справжній шум тертя перикарда. Насправді, однак, стернальную хрест не має ніякого патологічного значення і з ним можна зустрітися також у осіб зі здоровим серцем.
Проміжна емфізема середостіння з пневмотораксом або без нього, обумовлена проникненням повітря в клітковину середостіння, в деяких випадках викликає клінічну картину, яка своїм гострим початком, характером і локалізацією болів може легко стати причиною помилкового діагнозу гострого інфаркту міокарда або емболії легенів. У деяких випадках в області грудини вислуховується особливий гучний хрусткий або клацали звук, пов`язаний із серцевою діяльністю. Цей звук звичайно виникає під час систоли, але може складатися з двох компонентів - систолічного, сильнішої, і діастолічного, слабшого [Кінг, Вульферт і Марголіс (King, Wollerth, Margolies)]. Іноді такий ненормальний звук чує і сам хворий, а в деяких випадках його можна чути навіть у всьому приміщенні. Подібний аускультативний феномен спостерігали Вульферт і Марголіс після паравертебральной ін`єкції новокаїну в область верхнього грудного симпатичного стовбура і після приниркової инсуффляции, при якій нерідко виникає емфізема середостіння. Гамман (Hamman) передбачає, що вищевказані аномальні звуки виникають в результаті руху серця, яка стикається з емфізематозная тканиною, отже, за допомогою такого ж механізму, за допомогою якого виникає крепітація при натисканні стетоскопа на область підшкірної емфіземи. При проникненні повітря в підшкірну клітковину предсердечной області патологічний стан проявляється особливим легким потріскуванням, вислуховувати, а часто також пальпованою на грудній клітці, в передсердній області. Підшкірні крепитирующие звуки можуть послабити або заглушити дихальні шуми і серцеві тони. У деяких випадках підшкірну емфізему можна виявити на шиї, на передній стінці грудної клітки Дс. ж поза області грудини і предсердечной області або навіть на животі.