Гістеректомія після кесаревого розтину - абдомінальне розродження

При опублікуванні результатів операції абдомінальногорозродження з того чи іншого родопомічних закладів в нашій країні автори рідко вказують на частоту і свідчення колишніх в числі кесаревих розтинів гистеректомій. Нечасто стосуються цього питання і зарубіжні автори. Треба сказати, що за кордоном надпіхвова ампутація матки, вироблена слідом за кесаревим розтином, носить назву операції Porro. Але таку назву необгрунтовано, так як E. Porro запропонував операцію, виходячи із зовсім іншої ідеї - в цілях боротьби з післяопераційними септическими ускладненнями завжди після вилучення дитини видаляти матку.
В даний час надпіхвова ампутація (або екстирпація) матки при абдомінальному розродженні проводиться рідко, з інших міркувань, і має іншу техніку.
Частота наступних гистеректомій при абдомінальному розродженні за кордоном надзвичайно висока, особливо у американських авторів: по узагальненої нами збірної статистикою, за 50-60-ті роки на 11128 кесаревих розтинів в 5,2% випадків, т. Е. Одне видалення матки на 19 кесаревих перетинів. При розгляді причин такої хірургічної активності з`ясовується, що багато операцій гістеректомії виробляються необгрунтовано. Нижче наводяться свідчення 188 (4,6%) гистеректомій, зроблених на 4047 кесаревих розтинів:

При розгляді цих показань відразу ж викликає заперечення видалення матки з метою стерилізації жінки, так як для цього є більш прості операції. Це питання настільки зрозуміле, що не вимагає аргументації. Тим часом J. Greenhill (1953) вважає показаним з метою стерилізації виробляти надпіхвову ампутацію матки у жінок понад 40 років, які перенесли 2 і більше кесаревих перетину. М. Davis (1953) взагалі рекомендує видаляти матку, якщо кесарів розтин проводиться жінці в 40 років. R. McKenzi (1951), крім стерилізації, пропонує проводити гістеректомію навіть в тих випадках, коли жінка при попередніх пологах мала фізичну чи психічну травму.

Інші показання самі по собі обгрунтовані, проте при аналізі матеріалів цих авторів виявляється зайва поспішність в такому радикалізмі. У багатьох випадках розривів матки також є зайва поспішність навіть при наявності неповних розривів і невеликих за величиною. Давно встановлено, що ушивання розриву матки дає кращі результати і більш доцільно [Персианинов Л. С.,
Звертає на себе увагу велика питома вага пухлин матки як причини для виробництва гистеректомій. Рак шийки матки в поєднанні з вагітністю - вельми рідкісне явище в акушерській практиці, тому в основному ці операції проведені з приводу фіброміоми матки. Але і поєднання фіброміоми матки, яка підлягає хірургічному лікуванню, з вагітністю також нечасте явище. Тому і тут видно надмірний радикалізм. Відомо, що в післяпологовому періоді фіброматозні вузли можуть значно зменшитися або зникнути, а в ряді випадків замість надпіхвова ампутації матки можна проводити консервативну міомектомія. Л. Н. Василевська та І. С. Сидорова (1979) представили з цього приводу переконливі дані: з 220 жінок, у яких кесарів розтин було вироблено при міомі матки, тільки у 17 (7,7%) потрібна була консервативна міомектомія і у 6 (2,7%) - надпіхвова ампутація матки.
Слід зупинитися ще на одному свідченні до видалення матки після виробництва абдомінальногорозродження, яке поширене у зарубіжних акушерів, - виявленні неповноцінного рубця після колишнього раніше кесаревого розтину без ознак розриву матки [Davis М., 1953- Dyer I. et al., 1953]. На підставі цього положення гістеректомії виробляються досить часто, наприклад, на матеріалі I. Dyer та співавт. (1953), в 23 випадках з 85 ампутацій. З цією установкою також важко погодитися - адже при повторному хірургічному пологах старий рубець на матці повинен січуть, а якщо необхідна стерилізація з метою профілактики можливих ускладнень при наступних вагітностях, то для цього існують більш прості хірургічні методи. Не слід забувати також, що матка є акцептором статевих гормонів і її видалення неминуче веде до грубого порушення системи гіпоталамус - гіпофіз - яєчники - матка, до кастрації молодої жінки.
Дані останніх двох десятиліть показують, що описані вище принципи виробництва гістеректомії після абдомінальногорозродження міцно зберігають своє місце. G. Schneider і A. Mickal (1975), узагальнюючи 20-річний досвід акушерської клініки, повідомляють про 14% випадків видалення матки слідом за кесаревим розтином (257 на 1809 кесаревих розтинів). На підставі власних спостережень і літературних даних, вони сформулювали наступні показання до гістеректомії: патологічний стан матки (міома, дефекти рубця після кесарева розтину, карцинома in situ шийки матки, порушення менструального циклу до вагітності) - необхідність стерилізації багатодітних жінок. Такі ж рекомендації дають D. Haynes і В. Martin (1979), причому у них з 149 (6,2%) гистеректомій (на 2417 кесаревих розтинів) тільки 26 були проведені через патологічного стану матки і 123 - з метою стерилізації.
У I періоді (50-60-ті роки) на 1160 кесаревих розтинів, проаналізованих нами, було вироблено 18 надпіхвова ампутація матки і 1 викорінення матки (1,6%). Показаннями до ампутації матки послужили атонія матки, розрив матки, виявлений після лапаротомії, фіброміома матки, шеечную розташування плаценти.
У II періоді (1976-1981 рр.) Частота видалення матки слідом за кесаревим розтином збільшилася до 3,5% (43 на 1242 кесаревих перетину). Показаннями в цьому періоді були атонія матки, матково-плацентарна апоплексія (матка Кувелера), розрив матки, виявлений після лапаротомії, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (коагулопатія споживання), фіброміома матки, шеечную розташування плаценти.
При аналізі цих даних обгрунтованість виробництва надпіхвова ампутації матки не викликала сумнівів. Більш того, у лікарів помітний більше консерватизм, ніж радикалізм, у вирішенні питання про тактику при атонії матки. Проте в даний час є передумови до зменшення кількості випадків, при яких необхідно проводити гістеректомію слідом за кесаревим розтином.
Найбільш частою причиною, яка вимагала виробництва надпіхвова ампутації матки, є атонія матки. При аналізі ведення цих хворих можна виявити дві лінії помилкової тактики: надія на консервативні заходи та, в зв`язку з цим, введення надмірних доз препаратів, які знижують матку, і проведення енергійного масажу матки-невикористання менш радикальних хірургічних способів зупинки маткової кровотечі, т. Е. перев`язку магістральних судин, які живлять матку. Цей захід могло б в ряді випадків врятувати жінку від ампутації матки. Звичайно, атонія матки внаслідок матково-плацентарної апоплексії (матка Кувелера) вимагає тільки хірургічного лікування.
Новим показанням до видалення матки, яке виявилося за останнє десятиліття, є маткова кровотеча у зв`язку з коагулопатией споживання. Це частіше зустрічається при пізній токсикоз вагітних, що приводить до передчасної відшарування нормально розташованої плаценти (матка Кувелера). Навіть і при звичайній послідовно (післяпологовий) крововтраті, але досягла великих розмірів, та ще при активному масажі матки, може виникнути некероване кровотеча. Ампутація (екстирпація) матки в цих випадках необхідна для видалення джерела надходження в загальний кровотік тромбопластичних речовин, наявних у великій кількості в матці. У випадках передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, коли після чревосечения огляд матки виявляє великі крововиливи в її м`яз (матка Кувелера), з вказаною вище метою рекомендується проводити видалення матки разом з плодом, не проводячи попереднього кесаревого розтину, так як плід в таких випадках гине ще раніше [Сліпих А. С., Рєпіна М. А., 1976].
Проведений аналіз питання про гістеректомії при абдомінальному розродженні показує досконалу безпідставність твердження М. Davis (1953), який вважає поширеність цієї операції логічним наслідком розвитку акушерства і рекомендує підтримувати цю тенденцію. Велика поширеність гистеректомій при кесаревих перетинах за кордоном, в англо-саксонських країнах, пов`язана з неправильним трактуванням певних акушерських ситуацій. Завжди необхідно прагнути зберегти орган і його функції.
Показання до надпіхвова ампутації (або екстирпації) матки, вироблені слідом за операцією кесаревого розтину, можна сформулювати наступним чином:
- рак шийки матки;

1.  фіброміома матки, при якій показана ампутація або екстирпація матки з урахуванням величини, топографії, ускладнень і т. д .;
2. розриви матки, що виключають можливість зашивання;
3. матково-плацентарна апоплексія (матка Кувелера);
4. істинне прирощення плаценти;
5. шеечную розташування плаценти;
6. коагулопатія споживання (синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання);
7. в рідкісних випадках масивна інфекція матки;
8. атонія матки, якщо двостороння перев`язка маткових судин не призводить до скорочення матки і / або до зупинки кровотечі;
9. в рідкісних випадках - значні рубцеві звуження і деформації піхви і шийки матки, які унеможливлюють стік лохий в післяпологовому періоді.