Екстраперітонеального кесарів розтин - абдомінальне розродження
Відео: Кесарів розтин
Внебрюшінное кесарів розтин з досить прийнятною методикою з хірургічної та акушерської точки зору вперше запропонував в 1906 р Frank. Модифікації екстраперітонеального кесаревого розтину можна розділити на 2 типу, що розрізняються за способом обходу сечового міхура - паравезікальной і суправезікальное (ретровезікальное).
В даний час внебрюшінное кесарів розтин найчастіше проводиться в європейських країнах і в США по способам Latzko і J. Norton (1946), в нашій країні - по E. Н. Морозову (1974).
Внебрюшінное кесарів розтин проводиться при інфікованих пологах, проте існують і протипоказання до цього способу абдомінальногорозродження.
Мал. 21. екстраперітонеального кесарів розтин, методика Latzko-Dougiass.
Розсічення поперечної фасції для доступу до нижнього сегменту матки. 1 - волокна лівого прямого м`яза живота-2 - парієтальних очеревина передньої черевної стінки-3 - передній листок фасції лівого прямого м`яза живота-4 - сечовий пузирь- 5 - поперечна фасція з жировою клітковиною.
Мал. 22. екстраперітонеального кесарів розтин, методика Latzko -Douglass.
Розсічення нижнього сегмента матки. 1 парієтальних очеревина передньої черевної стінки-2 - сечовий пузирь- 3 - нижній сегмент матки.
До них відносяться: підозра на розрив матки, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, передлежання плаценти, підозра на неспроможність рубця на матці після попередньої операції, варикозне розширення вен нижнього сегмента матки, пухлини придатків матки, фіброміома матки, гострий живіт, необхідність виконання стерилізації [Чернуха Е. А., Коміссарова Л. М., 1979).
Методика Latzko в модифікації R. Douglas і співавт. (1976). Хірург стає праворуч від породіллі. Перед операцією сечовий міхур заповнюється 200-300 мл стерильного розчину метиленового синього через постійний гумовий катетер, кінець якого затискається. Чревосечение проводиться в поздовжньому напрямку, але не серединне, а лівіше на 5-8 см, довжина його - від лона до пупка. Розтинають шкіра з підшкірної клітковиною, потім передній листок фасції лівого прямого м`яза живота. Прямий м`яз розсується тупим шляхом в поздовжньому напрямку відповідно розрізу, після чого розрізається задній листок фасції прямого м`яза, не зачіпаючи парієтальної очеревини передньої черевної стінки.
Після розширення рани гачками стають видно лівий і верхній край наповненого сечового міхура і відходить від нього латерально поперечна фасція. Вона по верхнебоковую краю сечового міхура розтинають на довжину, що дозволяє пропустити два пальця (рис. 21). У отвір вставляють вказівні пальці обох рук і рану розширюють в усіх напрямках, потім гачком сечовий міхур зрушують вправо і через постійний катетер спорожнюють. Пухка клітковина і тонка тазовий фасція розтинають до нижнього сегмента матки, операційне поле розширюється тупим шляхом до максимального оголення нижнього сегмента матки, і в рану вставляється ранорасшірітель (рис. 22). Замість вертикального розрізу по Latzko проводиться розсічення перешийка матки у вигляді хокейної ключки - цим знижується при наступних етапах операції ймовірність проникнення в черевну порожнину. Розріз невеликий, робиться скальпелем, збільшується до потрібних розмірів ножицями.
Головка плоду витягується ложкою щипців або екстрактором Murless, при інших положеннях плід витягується за ніжку. Плацента видаляється легким потягуванням за пуповину, в матку або крапельно внутрішньовенно вводяться скорочують кошти.
Через постійний катетер знову сечовий міхур заповнюється розчином метиленового синього, перевіряються його цілісність, а також пошкодження очеревини. Рана на матці зашивається 2-поверховими вузловими кетгутовимі швами. Сечовий міхур повертається на місце, розщеплена пряма м`яз живота з`єднується вузловими кетгутовимі швами і решта черевної стінки зашивається звичайним способом. При необхідності простір (ретровезікальное) між сечовим міхуром і місцем розрізу матки (нижній сегмент) можна дренувати через нижній кут операційної рани передньої черевної стінки.
Методика J. Norton (1946). Хірург знаходиться Праворуч від оперується, сечовий міхур заповнюється розчином метиленового синього, черевна стінка розкривається лівим парамедіальний розрізом з розтином переднього листка піхви лівого прямого м`яза живота. Без розщеплення самої м`язи проводиться її Отсепаровка тупим і гострим шляхом від заднього листка піхви (поперечної фасції), м`язи гачком піднімають і відтісняються вліво, при цьому оголюються верхній і лівий краю сечового міхура і ліва паравезікальной область у вигляді ділянки добре вираженої жовтої жирової тканини.
Вказівний і середній пальці через клітковину вводять в паравезікальной простір, відокремлюють і розсікають від підлягає сечового міхура листки поперечної фасції, щоб звільнити безпосередньо стінки сечового міхура. Потім сечовий міхур спорожняється і тупим і гострим шляхом відділяється від нижнього сегмента матки. За допомогою трьох гачків доступ до перешийку матки збільшується шляхом зміщення вгору очеревини, що покриває матку, вправо і вниз - сечового міхура і прилеглої до нього парієтальної очеревини передньої черевної стінки, вліво - краю сполучних фасцій. При необхідності під час цих маніпуляцій проводиться гострим шляхом відшарування відповідних тканин від нижнього сегмента матки.
Розріз нижнього сегмента матки проводиться вертикальний або поперечний, плід витягується, матка зашивається 2-рядними вузловими кетгутовимі швами, перевіряються цілість сечового міхура і зашивання черевної стінки, як це описано ви ті в методиці Latzko.
Мал. 23. екстраперітонеального кесарів розтин, методика E. Н. Морозова.
а - оголення міхурово-маткової складки очеревини, б - відшарування міхурово-маткової складки очеревини від нижнього сегмента матки, в - вибір місця розрізу оголеного нижнього сегмента матки.
1 - складка парієтальної очеревини передньої черевної стінки-2 - lig. umbilicale medianum: 3 lig. umbilicale lateralis- 4 - міхурово-маткова складка брюшіни- 5 - сечовий пузирь- 6 - латеральний край лівого прямого м`яза живота-7 - нижній сегмент матки.
Методика E. Н. Морозова (1974). Більш детально, ніж автором, техніка цього способу екстраперітонеального кесаревого розтину викладена Е. А. Чернуха і Л. М. Коміссарова (1979), які внесли деякі доповнення. При виконанні операції по E. Н. Морозову умовно виділяють наступні моменти.
1. Розтин черевної стінки (до очеревини). Хірург стоїть зліва від жінки. До вилучення дитини вагітна перебуває в положенні Тренделенбурга. Черевну стінку (шкіру, підшкірну клітковину, апоневроз) розкривають поперечним дугоподібним розрізом довжиною 15-16 см по надлобковій складці. Потім краю розрізу апоневроза захоплюють затискачами Микулича і тупим і гострим шляхом відокремлюють апоневроз від підлягаючих м`язів вниз до лона і вгору до пупка.
Розділяють прямі м`язи живота тупим шляхом, а пірамідальні - гострим, потім праву пряму м`яз тупо отслаивают від предбрюшінной клітковини і дзеркалом відводять вправо. Оголюють праву бокову поверхню матки і складку очеревини (рис. 23, а).
- Оголення нижнього сегмента матки. Знаходженню складки очеревини допомагає зміщення тканин (предбрюшінной клітковини і очеревини) вліво і догори, при цьому складка очеревини натягується у вигляді крила, до того ж вона має більш світлий колір. Трохи нижче складки очеревини загостреними ножицями або пінцетами роз`єднують пухку сполучну тканину до fascia endopelvina. Потім знаходять трикутник, утворений зверху складкою очеревини, з внутрішньої сторони - Hgg. vesico-umbilicalia lateralia або бічною поверхнею верхівки сечового міхура, зовні - бічною поверхнею матки. Двома пальцями проходять під міхурово-маткової складкою і верхівкою сечового міхура до лівої бокової поверхні матки (рис. 23,6). Для кращого оголення перешийка матки пальці розводять в сторони, донизу і особливо догори до місця щільного прикріплення очеревини до матки. Якщо пальці ковзають по fascia endopelvina, відшарування здійснюється легко і без кровотечі. «Міст», утворений міхурово-маткової складкою і верхівкою сечового міхура, дзеркалом відводять вліво (див. Рис. 23, б) і оголюють нижній сегмент матки.
- Розсічення нижнього сегмента матки і витяг дитини. Перед розкриттям матки акушер і педіатр повинні, бути готові до прийому дитини. Напоготові слід мати затискачі для стискання пуповини, акушерські щипці, шприц з 1 мл 0,02% розчину метілергометріна або 1 мл (5 ОД) розчину окситоцину, всі необхідні для реанімації новонародженого кошти. Поперечний розріз нижнього сегмента матки проводиться приблизно на 2 см нижче складки очеревини (див. Рис. 23, в). У наміченому місці обережно роблять скальпелем невеликий поперечний розріз стінки матки, при якому найчастіше розсікаються і плодові оболонки. Потім вказівними пальцями краю рани тупо розводять в сторони.
Перед витяганням дитини бічне дзеркало видаляють, дзеркало, яким утримується міхурово-маткова складка, залишається на місці. Це полегшує доступ до нижнього сегменту, зменшує травму сечового міхура і можливість виникнення кровотечі.
При головному передлежанні дитина витягується за головку, при чисто сідничному - за пахові згини, а при змішаному сідничному - за ніжку (ніжки). Найбільш легко витягається головка в разі, якщо розріз на матці збігається з областю великого сегмента голівки плоду. Якщо ж головка розташовується вище розрізу на матці, для виведення необхідно розташувати 2 пальця на потилиці плода і обережно зводити головку донизу, до місця розрізу (але не тиснути на дно матки). Для більш легкого виведення головки одномоментно з її зведенням при необхідності слід повернути головку потилицею допереду. Після її зведення до рівня великого сегмента рука хірурга (ложка щипців) підводиться під нижній полюс голівки і при незначному натисканні на дно матки відбувається розгинання і народження головки через рану біпаріетально розміром. Після народження голівки її захоплюють долонями за бічні поверхні і обережними тракцией поступово витягають по черзі одне і друге плече, а потім і весь тулуб.
Після вилучення дитини в товщу маткової стінки вводять метілергометрін або окситоцин. Потім краї рани, особливо кути, захоплюють затискачами Микулича. З обох сторін розрізу матки накладають по 2 вузлових кетгутових шва (перші шви розташовують, відступивши 1 см в сторону від кута розрізу) для падежного гемостазу, які потім використовують в якості держалок. Потім видаляють послід потягіваніем за пуповину або введеної в порожнину матки рукою. Порожнина матки перевіряють рукою чи великий кюреткой.
- Зашивання рани на матці і відновлення черевної стінки. Розріз на матці відновлюють двоповерховим кетгутовим швом: 1-й поверх - накладають окремі кетгутовие шви з проколюванням всіх шарів стінки матки (зсередини назовні і зовні всередину) і зав`язуванням вузлів в сторону її порожнини, 2-й поверх - м`язово-м`язовий шов накладають у вигляді П-подібних швів на кути розрізу, між ними в центрі накладають 1-2 окремих вузлових кетгутових шва. Потім здійснюють гемостаз, перевіряють цілість очеревини і відновлюють її, якщо вона порушена. Міхурово-маткову складку укладають в початкове положення. Черевну стінку відновлюють пошарово. Краї шкірної рани з`єднують непрямим підшкірним кетгутовим швом, накладають асептичну пов`язку. Сечу виводять катетером.
Слід підкреслити, що операція екстраперітонеального кесаревого розтину складніша, ніж трансперитонеальний, тому виробляти її може лікар, який добре володіє оперативною технікою. При наявності інфекції в порожнині матки, дифузному кровотечі з навколишніх тканин після зашивання стінки матки, вираженому ожирінні доцільно в паравезікальную клітковину ввести гумовий дренаж з метою профілактики розвитку інфекції і утворення гематоми.
Під час операції слід проводити інфузійну терапію, а при кровотечі - переливання крові в залежності від величини крововтрати. З метою посилення скорочувальної активності матки і зменшення крововтрати показано крапельне внутрішньовенне введення окситоцину або метілергометріна.
Тривалість операції екстраперітонеального кесаревого розтину до вилучення дитини становить від 7 до 15 хв (в середньому 10 хв), загальна тривалість операції - від 40 до 60 хв (в середньому 50 хв). Загальна крововтрата в середньому становить 528 ± 26 мл. Таке ускладнення, як поранення сечового міхура, відзначено в 1% випадків, порушення цілості очеревини - в 16,1%. У інших авторів при екстраперітонеального кесаревому розтині більш часті випадки травмування сусідніх органів. Па 68 випадків екстраперітонеального кесаревого розтину, опублікованих Н. Atherton, Р. Williamson (1954), в 14 випадках було проникнення в черевну порожнину, в 4 - травма сечового міхура, в 4 - травма сечоводу, в I - відрив сечового міхура від уретри, в 2 - шок від великої крововтрати. Випадок великого насильницького розриву сечового міхура, який зажадав надалі великої пластичної операції, описаний E. Eichner і співавт. (1954).
Під час операції екстраперітонеального кесаревого розтину зустрічаються і інші ускладнення, які можуть бути пов`язані з анатомічними особливостями, порушеннями техніки операції, недостатньою релаксацією тканин при наркозі. У деяких випадках через особливості анатомічної будови, «распластанность» сечового міхура і глибокого розташування перехідної складки очеревини неможливо відшукати, особливо до початку родової діяльності, місце для відшарування міхурово-маткової складки і оголення нижнього сегмента матки. Тоді доводиться переходити на трансперитонеальний кесарів розтин в нижньому сегменті матки. Можливо кровотеча з предпузирного клітковини. При розтині перешийка матки або (частіше) при грубих маніпуляціях під час виведення голівки плоду можливі розрив по продовженню розрізу і поранення судинного пучка. Може виникнути гіпотонічна кровотеча. Можливі труднощі при виведенні голівки плоду в зв`язку з недостатністю розрізу на матці при недотриманні правил техніки виведення головки або внаслідок недостатньої релаксації тканин під час наркозу.
