Пізній токсикоз - показання до абдомінальному кесаревого - абдомінальне розродження
Відео: Бодіфлекс. Телеканал ЖИВИ!
Проблема пізнього токсикозу вагітних, незважаючи на інтенсивне і повсюдне вивчення, ще остаточно не вирішена, хоча багато питань його патогенезу вже з`ясовані. Тому і терапія цього захворювання, яка зазнала тривалу еволюцію, не дає бажаного ефекту.
У першій третині поточного сторіччя кесарів розтин було основним методом лікування еклампсії, але цей період закономірно закінчився розчаруванням через високу материнської летальності.
З 1160 кесаревих розтинів, на нашому матеріалі, що охоплює I період часу, абдомінальне розродження було вироблено з приводу пізнього токсикозу в 22 випадках (1,9%): у 5 випадках мала місце нефропатія III ступеня, в 12 - прееклампсія і в 5 - еклампсія . Результати були незадовільними: 1 жінка загинула від атонического кровотечі незабаром після операції, з 25 витягнутих дітей загинуло 11, головним чином у зв`язку з великою недоношенностью і гіпотрофією.
За останнє десятиліття відбулися докорінні зрушення в розумінні патогенезу пізнього токсикозу вагітних і в принципах його терапії. Якщо узагальнити дані літератури з цього питання, то в розвитку патології основне значення мають порушення центрального і периферичного кровотоку внаслідок дефіциту об`єму циркулюючої крові, гіпопротеїнемії, синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВС), що обумовлюють спазм судин, погіршення реологічних властивостей крові. Порушення кровотоку погіршують функцію внутрішніх органів, особливо «шокогенних»: нирок, печінки, серця, легенів, головного мозку і матки, - обумовлюючи іззестную симптоматику пізнього токсикозу.
Всі ці порушення функції внутрішніх органів, розвиток захворювання, як правило, відбуваються на будь-якому несприятливому фоні: при соматичної патології, наявності несприятливих виробничих факторів, шкідливих звичок, тривалому емоційному напруженні. Тому поділ пізнього токсикозу на «чисті» і «поєднані» не відображає справжнього стану, так як, по-видимому, «чистих» токсикозів не існує. Найбільш важкі форми токсикозу зустрічаються у першовагітних у віці до 20 років при несприятливому соціально-психологічному тлі. Тривало поточний токсикоз (більше 6 тижнів.) Нерідко виявляється більш небезпечним для матері і плоду, ніж швидко розвинувся з яскравими клінічними проявами, так як при цьому неминучі хронічна гіпоксія, хронічне порушення периферичного кровообігу і розвиток дистрофічних змін в паренхіматозних органах. Діагностика тяжкості захворювання повинна бути заснована на оцінці змін судинної системи, функції нирок, печінки, ЦНС, показників гемостазу і стану внутрішньоутробного плода.
У світлі знань про патогенез важких форм пізнього токсикозу вагітних, його терапія повинна бути спрямована на
- ліквідацію дефіциту об`єму циркулюючої крові;
- зняття генералізованого спазму судин і зниження артеріального тиску;
- лікування синдрому ДВС;
- поліпшення ниркового кровотоку і функції нирок;
- поліпшення печінкового кровотоку і функції печінки;
- корекцію водного, електролітного і кислотно-лужного стану;
- поліпшення легеневого кровотоку і функції легень;
- нормалізацію обмінних процесів;
- вплив на ЦНС.
Більшість препаратів при цьому комплексному лікуванні вводиться внутрішньовенно [Сліпих А. С. та ін., 1981]. Така патогенетична терапія змінила в кращу сторону результати її як для матері, так і для плоду. Однак вона в 12-15% випадків пізнього токсикозу не дає позитивних результатів. Тому своєчасне переривання вагітності у цій категорії хворих незалежно від її терміну і форми токсикозу залишається головним елементом загальних терапевтичних заходів. Частина пацієнток може надійти в стаціонар в фазі еклампсії - судомної або коматозної формі. Незалежно від факторів, що зумовили виникнення еклампсії, вона знову стає виправданим показанням до абдомінальномурозродження [Савельєва Г.М. та ін., 1979- Кулаков В. І. та ін., 1979- Малиновська С. М., Берман В. С. , 1980].
Ці автори підкреслюють, що з поліпшенням анестезіологічного забезпечення операції і удосконаленням її техніки кесарів розтин має таку ж ступінь безпеки для матері, як і звичайні пологи. Проводиться воно за відсутності умов для швидкого вагінального розродження.
Ми висловлювали свою негативну думку з приводу пізнього токсикозу як показання до кесаревого розтину [Сліпих А. С., 1968]. Воно залишилося таким же і в даний час.
Значне поліпшення методів терапії пізнього токсикозу не може змінити загальну оцінку його як дуже небезпечного, наснаги і непередбачуваного за своїми наслідками захворювання. У всіх випадках материнської летальності, незалежно від причини, яку ми виставляємо як основну (кровотеча, інфекція, екстрагенітальні захворювання), завжди має місце наявність пізнього токсикозу, ступінь «винності» якого в кожному летальний кінець велика. У хворих з пізнім токсикозом легше і швидше, ніж у інших, виникають післяпологові запальні захворювання аж до сепсису. До цього треба додати, що материнська летальність від інфекції головним чином пов`язана з перитонітом, що виникають після кесаревого розтину.
Як би ідеально ні виконувалася операція, а не все оперують лікарі однаково технічно виконують кесарів розтин, вона є травматичним втручанням і не може ототожнюватися з пологами. Крім травми як такої, під час операції кесаревого розтину завжди втрачається 800-1000 мл крові, а у хворих з пізнім токсикозом і без того завжди є дефіцит об`єму циркулюючої крові, гіпопротеїнемія, циркуляторная гіпоксія і т. Д. Сучасна інтенсивна терапія не може швидко ліквідувати основні порушення в організмі хворої. В іншому випадку через кілька годин інтенсивної інфузійної терапії у хворої з пізнім токсикозом ліквідовувалися б дефіцит об`єму циркулюючої крові, циркуляторні порушення, синдром ДВС, нормалізувався кислотно-лужний стан і т. Д. Цього не відбувається у ряду хворих і при багатоденній терапії, тому і доводиться вдаватися у них до дострокового переривання вагітності.
У нашій акушерської клініці, спеціалізованої по лікуванню хворих з пізнім токсикозом, вироблена наступна тактика застосування кесаревого розтину. Перш за все ми поділяємо хворих на 2 категорії - вимагають дострокового розродження в зв`язку з неефективністю інтенсивної терапії і вимагають реанімаційних заходів у зв`язку з тяжкістю стану. Друга категорія включає хворих, що надійшли з судомної або коматозної формою еклампсії і прееклампсією. Пацієнтки з іншими формами пізнього токсикозу складають першу групу, вони зазвичай госпіталізуються в відділення патології вагітності з жіночих консультацій в плановому порядку.
При відсутності ефекту від інтенсивної терапії протягом 10-12 днів, як це прийнято, ми вдаємося до передчасного переривання вагітності - завжди шляхом попередньої підготовки з подальшим родостимуляції і іншими консервативними заходами (розтин міхура і т. Д.). Тільки після відсутності результатів від 1-2- кратного родовозбуждения і посилення необхідності в терміновому перериванні вагітності проводиться операція кесаревого розтину. У цій категорії хворих іноді кесарів розтин проводиться в плановому порядку, якщо є додаткові ситуації, в сукупності з якими може збільшитися, по-перше, небезпека для матері в силу затягування родового акту і, по-друге, небезпека для плода. До цих додаткових акушерським факторів належать: слабкість родової діяльності з подовженням безводного періоду, тазові передлежання плоду, звуження тазу, вік понад 30 років у первісток і т. Д. Ми не враховуємо ті випадки, коли у вагітної з пізнім токсикозом абдомінальне розродження проводиться незалежно від захворювання по серйозної акушерської причини: в зв`язку з передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти, предлежанием плаценти, поперечному положенням плоду.
Хворі з еклампсією вимагають інтенсивної терапії, що межує з реанімаційними заходами. Звичайно, їм необхідно термінове розродження як важливий компонент реанімаційних заходів. Однак в загальному комплексі терапевтичних заходів (штучна вентиляція легенів, інфузійна терапія, анестезіологічне посібник, нейролептаналгезія і ін.) Ця терміновість обчислюється не хвилинами, а 2-3 ч, тому розродження проводиться в залежності від стану родових шляхів, наявності та темпу пологів - перинеотомией з накладенням акушерських щипців, плодоразрушающей операцією (якщо плід мертвий). Тільки при відсутності можливості в найближчі 2-3 год зробити розродження через природні родові шляхи проводиться кесарів розтин.
Таким чином, кесарів розтин у хворих з пізнім токсикозом проводиться за двома принципово різними положеннями - як метод розродження у одній категорії хворих і як компонент реанімаційних заходів у інший, причому в обох варіантах - тільки в силу безвихідності ситуації.
З 250 хворих з пізнім токсикозом, лікування яких проводилося за вказаними вище принципам, абдомінальне розродження було вироблено у 4,4%. Перинатальна смертність склала 4,3%, захворювання в періоді новонародженості (порушення мозкового кровообігу, респіраторні розлади) - 13%. Материнська летальність мала місце в 2 випадках (0,8%) - ці хворі поступили в стаціонар з великим запізненням при наявності нападів еклампсії.
У структурі показань до абдомінальномурозродження пізній токсикоз в наших клінічних спостереженнях також займає невелике місце-1,4% (в I період - 1.9%). Інші автори дають більш високу частоту: С. Н. Давидов (1979) -5,8%, А. С. Толстих та співавт. (1979), В. С. Лесюк та співавт. (1979) -6%. У зарубіжних авторів цей показник становить 2,4-4,0%, тільки у окремих авторів він досягає високих цифр - 9% [Andreas Н. et al., 1974].
