Етапи розвитку абдомінального кесаревого розтину - абдомінальне розродження
Історія розвитку абдомінальногорозродження повчальна і цікава сама по собі. У цьому розвитку можна чітко розрізнити громадську і наукову історію кесаревого розтину і в останній - кілька етапів еволюції унікальною з багатьох поглядів операції.
Витяг дитини з утроби померлої матері шляхом розрізу черевної стінки і матки спорадично вироблялося, мабуть, ще в глибоку давнину. Кожна народність, що досягла для свого часу досить високого рівня цивілізації, залишила згадки про такий спосіб розродження. У грецькій міфології говориться, що Діоніс і Ескулап були вирізані з черева померлих матерів. Древнеиндийский лікар Susruta писав, що якщо у мертвої вагітної жінки ворушиться живіт, він повинен бути звільнений. Відповідно до Талмуда, євреї справляли витяг дитину через живіт навіть в суботу.
Однак звільнення дитини з утроби матері допускалося не скрізь (Японія, Персія). Коран забороняв розтин трупа матері з метою вилучення дитини і вказував, що він повинен бути знищений як породження диявола.
Початком громадської історії кесаревого розтину можна вважати кінець VII ст. до нашої ери, коли римський імператор Numa Pompilius видав закон, за яким заборонялося поховання вагітних жінок без попереднього вилучення дитини шляхом чревосечения і розрізу матки. Це правило увійшло потім майже в усі законодавства більшості європейських країн і збереглося до теперішнього часу.
Тільки в XVI ст. акушерством стали займатися лікарі, і ця галузь медицини стала швидко розвиватися, чому в першу чергу сприяли французькі хірурги. Амбруаз Паре знову розробив і запровадив в практику поворот плода на ніжку і почав пропагувати абдомінальне розродження на живий жінці. Його учень Guillemeau 5 разів справив цю операцію на живій жінці, але кожен раз зі смертельними наслідками.
Початком наукової історії кесаревого розтину, її першого етапу, можна вважати опублікування в 1581 р монографії Francois Rousset, в якій даються досить докладний опис техніки операції і показання до неї - неправильні положення плода, звужений таз, вузькість родових ходів, камені сечового міхура, двійня , занадто юна або стара породілля. F. Rousset не рекомендував зашивати матку, вважаючи, що її скорочувальна сила настільки велика, що шов на матці навіть шкідливий. Це помилкове вчення стало догмою, зумовило численні смертельні випадки при абдомінальному розродженні, і для його подолання треба було 300 років.
Перша достовірна кесарів розтин на живій жінці було вироблено 21 квітня 1610 р хірургом Ieremias Тгаutmann з Віттенберга. Дитина був витягнутий живим, а мати померла через 4 тижні., Причому розтин не знайшло зв`язку між причиною смерті і операцією.
У XVII і XVIII ст. кесарів розтин вироблялося в одиничних випадках. Результати кесаревого розтину були майже завжди поганими, і не дивно - не тільки тому, що операція проводилася на дому, а в зв`язку з тим, що матка в черевній порожнині залишалася незашітой й була джерелом кровотечі та інфекції. Плачевні результати породили численні і запеклих противників операції кесаревого розтину. Паризький акушер Francois Sacombe організував в 1798 р навіть «Ecole anticesanienne» яка випускала праці і видавала премії за кращі доповіді по акушерству, спрямовані проти кесаревого розтину. Прихильників абдомінальногорозродження F. Sacombe називав вбивцями і прізвища їх публікував у своєму видаваному журналі. Однак кесарів розтин, хоча і рідко, але продовжували робити.
У Росії перше кесарів розтин було зроблено в 1756 р І. Еразмус в м Пернове, потім в 1796 р Зоммером в м Ризі. Перший російський лікар, який писав про кесарів розтин, був Данило Самойлович, який захистив в 1780 р в Лейдені дисертацію, в якій розбирався питання про кесарів розтин і сімфізіотоміі.
Як це не здасться дивним, але введення антисептики не відбилося істотно на результатах кесаревого розтину. Це й не дивно, бо результат операції визначається не екзогенна інфекція, а вміст незашітой матки, яке постійно потрапляло в черевну порожнину. Тому, незважаючи на окремі вдалі результати, рішення про виробництво кесаревого розтину було тоді смертним вироком для жінки і всюди наводило жах. У Німеччині летальність від цієї операції була рівною 62%, в Англії - 73%, в Данії та Норвегії - 95%, а в Парижі та Відні - 100% [Гентер Г. Г., 1938].
1 Школа супротивників кесаревого розтину
Перший етап наукової історії кесаревого розтину закінчується в 1876 р За весь його період не відбулося будь-яких істотних змін ні в науковій розробці цієї операції, ні в її результатах. Початком другого етапу слід вважати 1876 року, коли Г. Е. Рейн і, незалежно від нього, E. Porro, запропонували після вилучення дитини видаляти тіло матки, а куксу шийки матки вшивати в черевну рану. Ідея цієї пропозиції проста - раз матка є джерелом інфекції і геморагії, то цей орган треба видалити.
Хоча це був помилковий шлях поліпшення результатів кесаревого розтину, але метод Рейну - Porro оживив інтерес до кесаревого розтину, доля якого, здавалося, вже була вирішена, і в той же час показав, що можна знайти методики, які поліпшили б настільки жахливі результати абдомінальногорозродження. І справді, летальність матерів знизилася до 24,8% [Гентер Г. Г., 1938].
Другий етап розвитку кесаревого розтину проіснував недовго. Дійсно нову еру в еволюції кесаревого розтину створило введення маточного шва, з моменту якого починається третій етап розвитку кесаревого розтину.
Введення маточного шва за кордоном пов`язують з ім`ям F. Kehrer, який 25.09.1881 р зробив кесарів розтин в примітивних умовах селянської хати жінці з кифосколиозом і наклав на розріз матки триповерховий шов - м`язово-м`язовий, м`язово-серозний і очеревинний за рахунок міхурово маткової складки. Незабаром після цього М. Sanger - головний лікар Лейпцігській університетської клініки - теоретично обґрунтував необхідність маточного шва.
З цього часу починається більш часте застосування кесаревого розтину, особливо в Німеччині. Кесарів розтин стало більш-менш визнаної операцією. Післяопераційна летальність знизилася до 7% і менше.
Прогресивно улучшающиеся результати кесаревого розтину привели до появи повторних операцій, а також до виникнення нових свідчень, в тому числі так званих відносних. Кесарів розтин стали частіше проводити при еклампсії, фіброміомі матки, передлежанні плаценти, запущеному поперечному положенні плода і в інших випадках. Життя плода стала цінуватися вище. На III Міжнародному конгресі акушерів-гінекологів в 1899 р в якості програмного було поставлено питання про показання до кесаревого розтину. На конгресі восторжествувала ідея кесаревого розтину.
Незважаючи на разючу поліпшення результатів кесаревого розтину до початку XX ст., Ці результати не могли задовольняти акушерів-гінекологів. Материнська летальність в кінцевому підсумку була високою, не кажучи вже про перинатальної смертності. Розробка інтраперітонеального ретровезікального кесаревого розтину визначила наступний - четвертий - етап розвитку цієї операції, який остаточно виділився після другого десятиліття поточного століття.
Досягнення абдомінальної хірургії взагалі, і щодо кесаревого розтину зокрема, привели до подальшого поліпшення результатів операції. У так званих «чистих» випадках материнська летальність була зведена до мінімуму. Тому різко збільшилася частота виробництва кесаревого розтину. Якщо до XIX в. кількість операцій обчислювалася одиницями, в XIX ст.- десятками, а по збірним статистикам - лише сотнями, то в XX ст. число кесаревих розтинів зросло в 10-15 разів. Так, за Г. А. Бакшт (1934) в США одне абдомінальне розродження доводилося на 53-125 пологів. В Інституті акушерства і гінекології АМН СРСР в Ленінграді відсоток кесаревих розтинів зріс з 0,08 в 1908 р до 0,11 в 1918 р і 1,46 в 1929 р [Коган М. 3., 1947].
Останній, п`ятий, етап розвитку абдомінального родоразрешснія починається з середини 50-х років. До цього часу були достатньо розроблені і впроваджені в практику переливання крові, хірургічне знеболювання, почали використовуватися антибактеріальні препарати - сульфаніламіди і антибіотики. Все це вплинуло на проблему кесаревого розтину. Найближчі результати операції для матері значно покращилися. З`явилися повідомлення про великі серіях операцій кесаревого розтину з незначною материнської летальністю або навіть без неї. У гамбурзькій клініці за 1952-1953 рр. на 816 кесаревих розтинів материнська летальність склала 0,73% D. Earns (1953) повідомив про 6314 операціях за 1940-1951 рр. з 0,21% материнської летальності. L. McLean і співавт. (1950) за 1945-1949 рр. на 1192 кесаревого розтину не мали жодного випадку смерті матері. Смерть від септичних ускладнень в багатьох родопомічних закладах стала винятком, і причина материнської летальності найчастіше була пов`язана з тією патологією, яка обумовлювала застосування абдомінальногорозродження.
Ця обставина вплинула на розширення показань до кесаревого розтину, з`явилися свідчення з боку плода. Дискутувалося питання про допустимість кесаревого розтину при інфікованих пологах.
У зв`язку з великим числом проведених кесаревих розтинів з`явилася нова задача - розродження жінок, які перенесли цю операцію. Визначаються умови, при яких допускаються пологи per vias naturalis, і випадки, коли необхідно виробництво повторного кесаревого розтину. У зв`язку з цим розробляється діагностика нової акушерської патології - загрозливого розриву матки по рубцю. Нарешті, на
цьому останньому етапі розвитку кесаревого розтину вивчаються віддалені результати абдомінальногорозродження для матері і дитини.
Ці та багато інших питань можна вважати вже вирішеними. Взяти, наприклад, проблему акушерської інфекції. Після певного періоду спаду материнська летальність від септичній інфекції в останнє десятиліття знову зросла, і єдиною причиною її є перитоніт після кесарева розтину. Ця обставина відродило до життя спірну проблему - екстраперітонеального кесарів розтин. Прагнення знизити перинатальну смертність зумовило в даний час при деяких акушерських ситуаціях заміну вагінального розродження абдомінальним в дусі М. Гірша і т. Д.
На закінчення необхідно відзначити, що в нашій країні акушери-гінекологи вдумливо ставилися до освоєння операції кесаревого розтину, не дали захопити себе надмірним розширенням показань і збільшенням частоти абдомінальногорозродження. Радянські акушери вважали і продовжують вважати, що поліпшення допомоги породіллі не може йти по лінії розширення показань до кесаревого розтину, що, з одного боку, є спрощенством, а з іншого - спрямоване не на причини, а на наслідок.
Поліпшення допомоги породіллі може визначатися тільки профілактичною роботою, з`ясуванням і усуненням тих причин, які призводять до виникнення акушерської патології і змушують робити в ряді випадків кесарів розтин.
Тому кесарів розтин не буде вічною проблемою в акушерстві. Дозвіл соціальних проблем, профілактичний напрямок в медицині приведуть до того, що зникнуть багато з тих причин, які змушують вдаватися до кесаревого розтину (звуження таза, аномалії пологової діяльності, передлежання плаценти та ін.). Кесарів розтин знову стане рідкісною операцією, якою вона була за зовсім інших причин в минулі століття.
