Протипоказання до кесаревого - абдомінальне розродження
Відео: Кесарів розтин: за і проти
Відео: Кесарів або природні пологи: чи можливі природні пологи після кесаревого розтину
ГЛАВА 4.
Протипоказання до кесаревого розтину І УМОВИ ВИКОНАННЯ ОПЕРАЦІЇ
В історичному плані основним протипоказанням до операції кесаревого розтину тривалий час вважалася інфекція будь-якої локалізації (крім туберкульозу), і особливо родова. Наприклад, Г. А. Бакшт (1940) не рекомендував виробляти абдомінальне розродження навіть в підозрілих на інфекцію випадках - при невеликому безводному періоді, повторних вагінальних дослідженнях. Я. М. Полонський (1952) звертав увагу на стан плода і вважав, що при внутрішньоутробної смерті плода, глибокої його недоношеності, а також після попередніх спроб до вагінального розродження (накладення щипців, поворот плода на ніжку, ембріотомія) застосування кесаревого розтину протипоказано.
В даний час протипоказання до хірургічного розродження можна сформулювати наступним чином. Першим протипоказанням має бути несприятливий стан плода: внутрішньоутробна смерть, глибока недоношеність, каліцтва плоду, виражена або тривало існуюча внутрішньоутробна гіпоксія плода, при якій не можна виключити мертвонародження або ранню смерть. У зв`язку з цим також недоцільно проводити кесарів розтин, якщо були попередні спроби до вагінального оперативного розродження - накладення акушерських щипців, поворот плода на ніжку, вакуум-екстракція, ембріотомія. Так як в даний час більшість кесаревих розтинів проводиться за відносними показниками з метою збереження життя дитини, то стан плода перед виробництвом цієї операції має бути ретельно з`ясовано.
Другим протипоказанням залишається інфекція в пологах, яку абсолютно не рахуватися не можна. Про передбачувану, потенційної інфекції під час пологів кажуть, коли є певний безводний період у породіллі, проводилися вагінальні дослідження, особливо неодноразові, родовий акт тривав понад 24 годин, були спроби оперативного вагінального розродження. Якщо ж виникає температурна реакція, гнійна інфекція статевих та інших органів, відповідні зміни в крові, то такі пологи вважаються мають клінічно виражену інфекцію. Однак в сучасних умовах це протипоказання не може вже вважатися провідним. Слід уникати розродження хірургічним шляхом, коли у жінки є клінічно виражена родова інфекція - гнійні виділення з родових шляхів, виражена температурна реакція і зміни крові, якщо передбачається виробництво корпорального кесаревого розтину.
У нашій країні Л. І. Бубличенко (1927) і К. К. Скробанскій (1935) вказували на принципову можливість виробництва кесаревого розтину при інфікованих пологах. У 1935 р К. К. Скробанскій писав, що причину успіху кесаревого розтину в подібних випадках він бачить у вдосконаленні оперативної техніки, в ретельності з`єднання розсічених тканин, що створюють найкращі умови для швидкого загоєння ран і відновлення нормального функціонування їх, у тому числі і для швидкої ліквідації інфекції, яка не може не потрапити в рану навіть при самому ідеальному оперуванні. Особливо важливе значення має перенесення розрізу з тіла матки на її істміческого частина.
F. Stabler (1949), порівнюючи результати 376 випадків Ембріотомія, зроблених у зв`язку з інфікованістю під час пологів, з результатами кесаревого розтину при подібних же обставинах, показав, що при Ембріотомія материнська летальність дорівнювала 20,7%, а при абдомінальному розродженні - 5 , 0%, т. е. в 4 рази менше. Н. Kustner (1922), Г. Г. Гентер (1938), Л. І. Бубличенко (1949) вказували, що плацентарна майданчик є одним з найбільш небезпечних шляхів до генералізації інфекції, більш небезпечною, ніж, наприклад, розріз матки в області нижнього сегмента. Загроза генералізованої інфекції через плацентарну площадку зберігається і при видаленні плода через природні родові шляхи плодоразрушающей операцією.
Як тільки були впроваджені в практику сульфаніламіди, незабаром з`явилися повідомлення про сприятливі результати кесаревого розтину в нижньому сегменті матки з застосуванням хімеопрепаратов при інфікованих пологах [Eisele К., 1950 Dolff С., 1951]. Поява антибіотиків ще більш
поліпшило прогноз операції [Holtcamp W., 1953, і ін.]. У зарубіжній літературі в наступні 20 років заперечень проти можливості кесаревого розтину при потенційній або клінічно вираженою інфекції під час пологів вже не зустрічається. Більш того, Н. Martiu (1962) ввів в число показань до абдомінальномурозродження наявність важких інфекційних процесів зовнішніх статевих органів і піхви, а також лихоманку під час пологів, коли не передбачається швидкого закінчення пологів через природні родові шляхи. Власне кажучи, в більшості зарубіжних країн мова йде не про можливість виробництва кесаревого розтину при інфікованих пологах, це питання давно вирішене позитивно, а про можливість повної заміни внебрюшінного кесаревого розтину чрезбрюшінним в нижньому матковому сегменті.
Про допустимості звичайного трансперитонеальний кесаревого розтину при інфікованих пологах в своїх публікаціях вказували і вітчизняні автори - М. Е. Фролов (1945), Н. П. Чукалов, А. А. Василькова (1951), П. А. Маркарян (1959), Е. В. Гладун і співавт. (1984) та ін. Звертає на себе увагу той факт, що у всіх опублікованих повідомленнях 50-60-х років в нашій країні досить висока питома вага кесаревих розтинів, проведених при потенційній або клінічно вираженою інфекції під час пологів: при тривалому безводному періоді - від 40 до 69%, а при підвищеній температурі - від 10 до 33%.
З другої половини 70-х років в нашій країні при інфікованих пологах знову почали пропагувати внебрюшінное кесарів розтин, так як антибіотики не завжди можуть запобігти важкі інфекційні післяопераційні ускладнення (перитоніт) при трансперітонсальном кесаревому розтині. Поштовхом до поширення внебрюшінного кесаревого розтину послужила модифікація операції E. Н. Морозовим (1974). З`явилися роботи В. І. Краснопільського, Л. С. Мареева (1979), А. А. Кадирової та співавт. (1979), Л. І. Іванюти, А. Т. Коломійцева (1979), Л. З. Балезін і співавт. (1979), К. М. Жмакіна і співавт. (1983) та інших авторів, в яких вказується, що при інфікованих пологах внебрюшінное кесарів розтин, з точки зору зниження післяопераційних ускладнень септичного характеру, переважно. Подібного роду окремі повідомлення з`явилися і в зарубіжній пресі [Imig F., Perkins R., 1976- Wallace R. et al&bdquo- 1984].
Нам видається, що повернення до внебрюшінние кесаревого розтину - це не основний шлях зниження септичних ускладнень після операції кесаревого розтину. У всіх зазначених публікаціях число спостережень у авторів невелика - від 30 до 70, в той час як є повідомлення про великі серіях черезочеревинний операцій без жодного випадку смерті або без летальності від сепсису: у D. D&rsquo-Esopo (1950) на 1000, у L. McLean і співавт. (1950) на 1192 операції нс було випадків летальних результатів, у М. Davis (1953) на +1962 кесаревого розтину летальність дорівнювала 0,1%, у С. Gordon (1957) на 2693 операції - 0,1% і т. Д . У розділі про випадки абдомінальногорозродження для матері і можливі шляхи зниження несприятливих наслідків ми зупинимося на цьому питанні докладніше.
В історичному плані третім протипоказанням до абдомінальномурозродження служила еклампсія. Як вже розбиралася в гл. 3, пізній токсикоз вагітних, особливо його важкі форми, краще вважати в даний час вимушеним показанням до оперативного розродження в безвихідних ситуаціях, а не протипоказанням до операції.
При з`ясуванні протипоказань до виробництва кесаревого розтину в кожному конкретному випадку треба мати на увазі, що вони мають значення тільки тоді, коли абдомінальне розродження проводиться за відносними показниками. У частині випадків ці протипоказання слід враховувати і при наявності абсолютних показань - коли розродження шляхом кесаревого розтину було методом вибору.
При вітальних показаннях до кесаревого розтину з боку матері наявність протипоказань, звичайно, втрачає своє значення. Наприклад, при центральному передлежанні плаценти внутрішньоутробна смерть плоду не може виключити виробництво кесаревого розтину. Зрозуміло, можуть зустрітися і інші акушерські ситуації.
Одним з основних умов для виробництва операції кесаревого розтину слід вважати наявність живого і досить доношеної плоду. Само собою зрозуміло, що ця умова відноситься до тих випадків абдомінальногорозродження, які виробляються за відносними показниками. Близько до цього стоїть інше необхідне умова - визначення оптимального часу, вибір такого моменту, коли хірургічне розродження не буде занадто поспішним втручанням або, навпаки, що ще гірше, - запізнілим засобом розродження. В першу чергу це має значення для плода. У будь-якому стаціонарі при аналізі перинатальної смертності і захворюваності новонароджених можна знайти приклади, що показують, як зволікання з виробництвом кесаревого розтину відбивається на кінець цієї операції для плода. Це умова необхідна також для успішного результату кесаревого розтину для матері. Можна навести й тут багато прикладів, які ілюструють це положення: запізнення з виробництвом кесаревого розтину при центральному передлежанні плаценти може зумовити несприятливий результат від гострої анемії і геморагічного шоку, при тривалому безводному періоді і затяжних пологах в післяопераційному періоді частіше виникає генералізована інфекція, виробництво кесаревого розтину при вираженій еклампсії може не врятувати матір, так як у неї вже можуть бути незворотні дегенеративні зміни у внутрішніх органах і т. д.
Відео: Сольні пологи і пологи вдома: протипоказання - Дарина Стрельцова
До наступній умові, необхідного для виконання операції, треба віднести наявність досвідченого фахівця. До кесаревого розтину треба ставитися як до серйозної операції, що вимагає розуміння і ідеального виконання всіх її етапів, а це доступно тільки кваліфікованому акушеру- гінеколога. Кесарів розтин не можна порівнювати з типовими гінекологічними операціями, технічна складність яких може бути більшою. На відміну від останніх, які є необхідними для лікування хворої, обумовлене обставинами недостатньо кваліфіковане їх виконання все ж є меншою шкодою, ніж сам відмова від операції, а при виробництві кесаревого розтину є зворотні співвідношення. У багатьох випадках кесарів розтин є штучним втручанням в родовий акт з метою уникнення мертвонародження. Тому операція кесаревого розтину повинна бути проведена lege artis, щоб заподіяти щонайможливої меншої шкоди матері, в іншому випадку можна пожертвувати дитиною, якщо хірургічне розродження буде загрожувати смертю матері або її інвалідністю.
Нарешті, для виробництва кесаревого розтину необхідно загальне хірургічне умова - згода матері на операцію.
