Екстрагенітальні захворювання - показання до абдомінальному кесаревого - абдомінальне розродження

Захворювання внутрішніх органів, хірургічна патологія, нервово-психічні захворювання та ін. Найчастіше вимагають переривання вагітності, якщо перебіг основного захворювання під час вагітності різко погіршується і створюється безпосередня загроза життю жінки. У ряді випадків виникає необхідність у перериванні вагітності з міркувань генетичного порядку. У рідкісних випадках питання про порятунок матері відступає на задній план, коли характер захворювання і перебіг хвороби вказують на безнадійність боротьби за життя жінки, і тоді лікарі направляють всі зусилля на порятунок дитини, що знаходиться в утробі матері. У цих та інших подібних випадках закінчення вагітності або пологів шляхом кесаревого розтину має переваги, бо воно може бути вироблено в будь-який момент, досить швидко і незалежно від стану родових шляхів. Іноді на вибір методу переривання вагітності впливає можливість зробити попутно стерилізацію. При екстрагенітальних захворюваннях в основному і проводиться мале кесарів розтин.
Висновок про переривання вагітності взагалі і шляхом кесаревого розтину зокрема або про закінчення пологів абдомінальним шляхом виробляється акушером в консиліумі з тим лікарем, до спеціальності якого відноситься дане захворювання. У важких випадках екстрагенітальних захворювань вирішальну роль можуть грати дитячі показання, так як прогноз для матері після кесаревого розтину залишається таким же несприятливим, як і до операції [Zacherl Н., 1955].
Екстрагенітальні захворювання як причина виконання кесаревого розтину займають не останнє місце. На нашому матеріалі, вони склали 4.0% в попередні роки і 6,3% в даний час.

Серцево-судинні захворювання

Загальна кількість хворих з патологією серця серед вагітних і породіль вельми вариабельно - Н. Ф. Рибкіна (1960) визначає його в 0,8%: М. К. Венцовскій і І. Д. Братанич (I960) - в 4,7% - J. Zolton (1954) - в 2,3%. З огляду на частоту пологів взагалі, слід визнати, що в практичній діяльності акушер, як і терапевт, нерідко стикається з таким поєднанням. Дані літератури вказують, що найчастіше зустрічається мітральний порок (поєднання стенозу і недостатності), потім митрально-аортальні пороки і в одиничних випадках - вроджені вади серця. У переважній більшості випадків пороки серця мають ревматическую етіологію.
Чи має розродження шляхом кесаревого розтину у серцевих хворих будь-які переваги? J. Adams (1961) визначав гемодинамічні показники у здорових жінок під час і після операції кесаревого розтину і встановив, що позитивна дія надає саме спорожнення матки, а щодо впливу на серцево-судинну систему жоден із способів розродження нс має переваг. До цього треба додати, що при абдомінальному розродженні виникають або можуть бути додаткові несприятливі фактори - операційна травма, кровотеча, інфекція, гемотрансфузія, неповна анестезія.
При виборі методу розродження у вагітних або породіль із захворюваннями серця слід чітко розмежовувати основну причину, яка змушує вдаватися до операції кесаревого розтину. Таких причин може бути 3:

1. тяжкість акушерської патології, терапія якої сама по собі включає оперативні пологи - передлежання плаценти, загроза розриву матки по рубцю, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти та ін .;
2. наявність акушерської патології, яка неминуче або з великою ймовірністю може призвести в II періоді пологів до гострої серцевої декомпенсації: відносні ступеня звуження таза, великий плід, неправильні вставляння головки, тазові передлежання плоду та ін .;
3. перебіг самого захворювання серця у вагітної або породіллі без наявності ускладнюють акушерських ситуацій.

М. М. Шехтман і Т. П. Бархатова (1982), І. А. Геник і співавт. (1984) вважають, що розродження шляхом кесаревого розтину слід проводити в тих випадках, коли у жінки є недостатність кровообігу 2Б, III стадій, що зберігається, незважаючи на лікування і незалежно від захворювання, що викликало декомпенсацію- при септичному ендокардиті: при гострої серцевої недостатності, що спостерігається під час вагітності або розвинулася під час пологів.
У нашій країні найбільший досвід ведення вагітності та пологів у жінок з набутими вадами серця є в клініці, якою керує проф. Л. В. Ваніно. За даними цієї клініки, до прямих показань для розродження шляхом кесаревого розтину відносяться:

1. ізольована або переважна мітральна або аортальна недостатність, особливо при низьких показниках хвилинного обсягу серця і роботи лівого шлуночка;
2. мітральний стеноз, що протікає з повторними нападами набряку легенів або некупирующаяся медикаментозними засобами набряком легенів. Цим хворим показана одночасна митральная коміссуротомія, яка проводиться після абдомінальногорозродження. При неможливості проведення хірургічної корекції мітрального стенозу, після кесаревого розтину необхідно проводити тривалу штучну вентиляцію легенів та іншу терапію до повного зникнення набряку легенів.

Непрямими показаннями до кесаревого перетину служать активна фаза ревматизму і бактеріальний ендокардит. У повторнородящих або в разі передчасних пологів при сприятливих показниках хвилинного обсягу серця і роботи лівого шлуночка допустимо проведення пологів per vias naturalis із застосуванням анестезіологічної допомоги та акушерських щипців. У первісток ж доцільно в таких випадках дострокове розродження абдомінальним шляхом. Протипоказаннями до кесаревого розтину служать пороки серця, що супроводжуються легеневою гіпертонією III ступеня, кардиомегалией, миготливої арітміей- пороки тристулкового клапана- низькі показники хвилинного обсягу серця і роботи лівого шлуночка - у цих хворих результат кесаревого розтину несприятливий [Ваніна Л. В. та ін., 1980 Лопухін В. О., 1983].
З розвитком торакальної хірургії почав з`являтися контингент вагітних жінок і породіль, які перенесли коміссуротомію і інші операції. Наявні повідомлення вказують на те, що самовільні пологи у цих жінок протікають сприятливо, якщо результати комиссуротомии є задовільними [Ваніна Л. В., 1960 Frasса G., 1962].
Наша акушерська клініка не є спеціалізованою установою по екстрагенітальної патології, тому питома вага вагітних і породіль із захворюваннями серця серед розроджених шляхом кесаревого розтину невелік- 0,1%. В інших спеціалізованих установах екстрагенітальні захворювання мають більш високу питому вагу-18,9%, за даними А. Г. Пап і співавт. (1969).

При наявності гіпертонічної хвороби у вагітної або породіллі С. М. Беккер і співавт. (1959) розродження шляхом кесаревого розтину допускають тільки при появі у хворої церебральних симптомів (порушення мозкового кровообігу) і при відсутності умов для негайного розродження через піхву.

серед захворювань органів дихання, при яких може виникнути необхідність в абдомінальному розродженні, слід зазначити пневмонії з наявністю легеневого серця, так як характерне для такого захворювання збільшення об`єму циркулюючої крові додатково зростає при кожній сутичці і потузі за рахунок припливу крові з матки, що може викликати гостру правожелудочковую недостатність [Шехтман М . М., Бархатова Т. П., 1982].
При туберкульозі легенів рідко виникає необхідність в пологах абдомінальним шляхом, якщо додатково немає акушерських показань [Лазаревич А. Н., 1956]. Р. Bagoliy, G. Szalay (1961) повідомили про успішному результаті пологів у 816 жінок з різними формами туберкульозу легень. Кесарів розтин було вироблено тільки у 39 (4,8%) хворих, причому стан легких жодного разу не було показанням до операції. Питання про застосування кесаревого розтину може виникнути у породіль, яким було вироблено оперативне втручання на легенях з біль їм зменшенням дихальної поверхні легені. Дані останніх років вказують, що вагітність і пологи у більшості жінок, які перенесли пневмонектомію або лобектомію, протікають благополучно. М. М. Шехтман і Т. П. Бархатова (1982) зібрали зведену статистику з цього питання (понад 400 спостережень): нормальні пологи мали місце в 77% випадків, вимкнення потуг було вироблено в 19%, кесарів розтин - в 4,3 % випадків і найчастіше по акушерським показаннями.

Захворювання органів травлення рідко можуть з`явитися приводом для абдомінальногорозродження. До цих причин відносяться грижі стравохідного отвору діафрагми, які можуть обмежуватися або здавлювати при великій матці і родової діяльності. Захворювання жовчних шляхів і печінки, а також підшлункової залози можуть з`явитися протипоказанням для вагітності, але не приводом для кесаревого розтину [Шехтман М. М., Бархатова Т. П., 1982].
Гострий живіт (апендицит, непрохідність кишечника, панкреатит, проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, перитоніт) вимагає термінової лапаротомії і при великому терміні вагітності - виробництва кесаревого розтину з наступною ревізією черевної порожнини.

захворювання крові - Різні анемії, лейкози, тромбоцитопенії самі по собі, без додаткових акушерських ситуацій не є показаннями до оперативного розродження. Те ж саме відноситься до захворювань нирок - гломерулонефриту, пієлонефриту, сечокам`яної хвороби та ін. [Шехтман М. М., Бархатова Т. П., 1982].
Цукровий діабет. Серед різних видів ендокринної патології при вагітності особливе місце займає цукровий діабет. За даними С. Boughton, Е. Perkins (1957), частота цієї патології досить велика - 1: 256 пологів. Крім цього вважається, що з 100 вагітних у 2-3 є порушення вуглеводного обміну. Відповідне лікування вагітних, хворих на діабет, дозволило майже виключити материнську летальність. Залишається ще невирішеною проблема розвитку і життєздатності плода - дуже висока перинатальна смертність дітей. М. Black, М. Miller (1958) вказують, що, по складанням статистикою, в США вона становить від 10 до 50%, за даними J. Clement (1962) -25%. Такий високий ступінь втрати дітей пов`язана з ацидозом матері, частим виникненням пізнього токсикозу, діабетогенного еритробластозу, частих вимушених акушерських маніпуляцій внаслідок великих розмірів плода. Е. П. Романова (1958) мертвонародження пов`язує ще зі склеротичними змінами судин тазу і матки, що виникають у тривало хворіють на діабет, що призводить до ішемії плаценти. У плаценті у вагітних з цукровим діабетом розвиваються грубі морфологічні зміни як в судинах, так і в клітинних елементах, які негативним чином впливають на матково-плацентарний кровообіг і, отже, розвиток плода [Грищенко В. І., Яковцева А. Ф., 1978 ]. Пізні токсикози ускладнюють перебіг вагітності в 50-55% випадків. Характерно народження великих плодів у хворих на діабет - з масою понад 4000 г народжується приблизно 1 3 дітей. Великий плід створює відому акушерську ситуацію клінічного невідповідності між голівкою плода і тазом матері з усіма наслідками, що випливають звідси наслідками - родовим травматизмом матері та плоду, який до того ж піддавався впливу токсинів. Велика маса плода поєднується, як правило, з функціональної і морфологічної незрілістю його органів. Найчастішим ускладненням вагітності при цукровому діабеті є багатоводдя. Крім того, у хворих жінок частіше зустрічається поперечно звужений таз, а при пологах спостерігається слабкість родової діяльності.

Висока перинатальна смертність, пов`язана з вказаними причинами, створює проблему правильного розродження. Більшість акушерів вважають, що найбільш вигідним є передчасне розродження на 35-37-му тижні вагітності, коли плід досить життєздатний, але ще в незначній мірі піддався токсичного впливу ацидозу [Шехтман М. М., Бархатова Т. п.т 1982- Boughton З ., Perkins Е., 1957- Harris J. et al., 1959 Clement J., 1962, і ін.]. Однак щодо методу переривання вагітності або пологів існують розбіжності. Зарубіжні акушери віддають перевагу абдоминальному кесаревого розтину [Davis М., 1953- Doderlein G., 1953- Boughton С., Perkins E., 1957- Harris J. et al., 1959]. Вважається безумовно показаним кесарів розтин при діабетичної ретинопатії, пізній токсикоз, великому плоді, загрозливою внутрішньоутробної гіпоксії плода, мертвонародження в анамнезі, відсутності ефекту від лікування діабету, у всіх первісток, особливо старшого віку, при неправильних положеннях і передлежання плода, а також якщо плід досяг зрілості до закінчення терміну вагітності (за даними рентгенографії скелета плода). В силу цього за кордоном ще високий відсоток кесаревих розтинів у вагітних і породіль, які страждають на діабет, - 35,4% [Clement J., 1962], 60,6% [Rolland Ch., 1954].
Акушери нашої країни і деякі зарубіжні [Baumgarten G.] не вважають за потрібне широко використовувати кесарів розтин у вагітних, які страждають на діабет, бо пологи і дострокове розродження можна у них в більшості випадків провести консервативно або за допомогою вагінальних втручань. На користь кесаревого розтину вирішується питання, якщо є інша акушерська патологія, особливо невідповідність між голівкою плода і тазом матері.
В силу того, що при діабеті нерідко зустрічаються каліцтва плоду, перед виробництвом кесаревого розтину рекомендується дослідження плоду - рентгенографічне або за допомогою ультразвукової ехографії.
Що стосується інших форм ендокринних порушень, то вони не є проблемою абдомінальногорозродження. Виняток становить рідкісне поєднання вагітності і феохромоцитоми (пухлини мозкового шару надниркової залози), при якій показано розродження тільки шляхом кесаревого розтину з одночасним видаленням пухлини [Шехтман М. М., Бархатова Т. П., 1982].
Захворювання нервової системи - рідкісний привід для абдомінальногорозродження. R. Wawryk, М. Musiolik (1956) повідомляють про кесарів розтин з приводу пухлини спинного мозку-кесарів розтин виконувалося також з приводу гострого поліомієліту з паралічем дихання (трахеотомія - інтубація - кесарів розтин) зі сприятливим найближчим результатом.

Про генетичних свідченнях ми знайшли в літературі тільки згадка у L. Havlasek (1955). Тим часом переривання вагітності у хворих на психічні захворювання, у яких потомство може бути дефективних, цілком обгрунтовано. Оскільки у таких хворих доцільно проводити попутну стерилізацію, то методом переривання вагітності (понад 4 міс) може бути кесарів розтин. На нашому матеріалі (I період), мало місце 9 таких випадків (0,7%) з подальшою стерилізацією. Показанням послужило наявність дебільності, олігофренії і шизофренії. Термін вагітності у цих хворих був від 17 до 28 тижнів .. Психічні захворювання (недоумство, епілепсія) послужили показаннями до кесаревого розтину [Bryant R., 1956].
У літературі є поодинокі повідомлення про самих різних екстрагенітальних захворюваннях, які з`явилися показаннями до кесаревого розтину: злоякісні пухлини, тромбоцитопенічна пурпура, аневризма артеріального кола великого мозку, тромбоз аорти, міастенія, пігментний ретиніт, пухлина гіпофіза, гостра жовта дистрофія печінки, захворювання органів зору ( ретиніт, відшарування сітківки, неврит зорового нерва, крововилив у сітківку), гострі психози і т. д.
Наші клінічні спостереження показують, що питома вага екстрагенітальних захворювань серед інших показань до кесаревого розтину зріс з 4,0% в I періоді до 6,3% - в II. Цими захворюваннями були: міопія (4,1%), захворювання центральної нервової системи (1,0%), діабет (0,4%), захворювання нирок (0,3%), набуті вади серця (0,1%) та ін. (0,4%). Таким чином, різко збільшилася частота породіль із захворюваннями очей, при яких родова діяльність (потуги) може привести до незворотної втрати зору.
На нашому матеріалі зустрілися наступні екстрагенітальні захворювання, які призвели до виробництва кесаревого розтину: в 4 випадках хронічний нефрит з азотемією і в одиничних випадках - залишкові явища травматичного субарахноїдального крововиливу, підгострий ретикульоз з тромбоцитопенією і анемією, гострий апендицит з перитонітом, калькульозний піелонефроз з порушенням функції нирок, гострий пієліт, залишкові явища енцефаліту, рак молочної залози IV стадії, операція створення штучного стравоходу, розсіяний склероз, тиреотоксикоз з синусовою тахікардією, пухлина мостомозжечкового кута, хорея (психоз), лівобічний ексудативний плеврит, гіпертонічна хвороба.