Кровотечі - показання до абдомінальному кесаревого - абдомінальне розродження

КРОВОТЕЧІ В КІНЦІ ВАГІТНОСТІ І НА ПОЧАТКУ ПОЛОГІВ

передлежання плаценти

Передлежання плаценти в даний час по частоті серед інших показань до кесаревого розтину займає 1-2 місце, поступаючись в деяких родопомічних закладах тільки механічної дистонії.
Проте, серед акушерів ще немає узгодженості в методиці ведення цієї патології. Це видно хоча б з того, що частота кесаревого розтину як методу терапії передлежанняплаценти неоднакова в різних родопомічних закладах. За даними С. DiFabio і С. Flamini (1961), близько 28% від загального числа жінок з передлежанням плаценти піддавалися розродження абдомінальним шляхом, А. С. Ярославцева (1959) - 47%, М. І. Анісімовій і А. М. Фой (1962) - 50%, М. І. Алексашин (1958) - 60%, D. D&rsquo-Esopo (1950) - 75%, G. Green (1959) - 81%. Є великі коливання також і в частоті передлежанняплаценти серед інших показань до кесаревого розтину - від 5,4% [Horsky J., 1954], 10,9% [Гінзбург М. М., Миколаєва А. І., 1961] до 30 , 6% [Brandstrup Г:., Schou Р., 1954] і 40% [Юр`єва Л., 1952].
Як видно з табл. 1-3, в США передлежання плаценти і її передчасне відшарування з`явилися показаннями до кесаревого розтину в 8,3-10,2%, за європейськими закордонних країнах - 7,2-13,6%, в СРСР 5-27% і на нашому матеріалі - в 21,6% від усіх випадків кесаревого розтину. Такі коливання цифр залежать не від консервативного або радикального підходу до цієї акушерської патології, який є більш радикальним у США, а від великої частоти кесаревих розтинів, проведених за іншими показниками.
Введення кесаревого розтину в арсенал терапевтичних заходів при передлежанні плаценти знизило материнську летальність з 14% (1885) до 1,4% (1949-1956).
Кесарів розтин і застосовується з метою боротьби з материнською летальністю при цьому ускладненні вагітності і пологів, воно витіснило такі акушерські операції, як поворот Брекстон Гикса, зведення ніжки, метрейріз. В даний час слід відмовитися і від застосування шкірно-головних щипців після розтину околоплодного міхура - ця операція істотно погіршує стан плода, який і так наражається на небезпеку в зв`язку з порушенням матково-плацентарного кровообігу і розвитком анемії матері.
Переваги кесаревого розтину в терапії передлежанняплаценти можна сформулювати наступним чином:

1. кесарів розтин можна зробити незалежно від періоду пологів або при відсутності їх;
2. вагінальні методи розродження можуть подовжити або посилити кровотечу і тим самим збільшити крововтрату;

під безпосереднім контролем зору можна швидко зупинити маткова кровотеча як в зв`язку з самої відшаруванням плаценти, так і в зв`язку з наступними ускладненнями;

1. кесарів розтин є більш асептичного методом розродження;
2. усувається неминуче під час пологів розтягнення кавернозной шийки матки, і, отже, запобігають її розриви, іноді вгору до нижнього сегмента;
3. при кесаревому розтині є велика можливість порятунку доношених, а також недоношених, але життєздатних дітей.
4. при передлежанні плаценти можуть зустрітися істинне прирощення плаценти, шеечно-перешеечная її прикріплення, після видалення плодового яйця частіше спостерігається атонія матки, що вимагає хірургічного лікування.

Як відомо, передлежання плаценти має різні форми - повне (центральне) і неповне (бокове і крайове) передлежання. В даний час ні в кого не виникає сумніву, що при центральному передлежанні плаценти кесарів розтин є єдиним методом терапії, який дає найбільш сприятливі результати для матері і плоду. Як в нашій країні, так і за кордоном, повне передлежання плаценти вже давно вважається тією патологією, яка імперативно вимагає невідкладного виробництва кесаревого розтину.
Неповне передлежання плаценти менш небезпечно для матері і при ньому в багатьох випадках можливо розродження через природні родові шляхи. При цій формі передлежанняплаценти на вибір методу розродження основний вплив роблять ступінь, інтенсивність кровотечі і підготовленість родових шляхів. При масивній кровотечі, що обумовлює гостру анемію у жінки і
закритою або неповністю відкритою шийці матки більш надійним буде виробництво кесаревого розтину незалежно від стану плода. Якщо ж родові шляхи підготовлені для вагінальних маніпуляцій (розтин плодового міхура) і стан матері задовільний, то пологи можуть вестися природним шляхом.
Деякі акушери-гінекологи при частковому передлежанні плаценти враховують і місце її розташування. Якщо плацента розташовується на передній стінці матки, то достатнім є розтин плодового міхура, якщо ж на задній стінці - то кесарів розтин буде, на їхню думку, більш надійним методом зупинки кровотечі, і, крім того, в цьому випадку при піхвовому родоразрсшеніі є велика небезпека здавлення пуповини [Shneider В., 1954]. Кесарів розтин рекомендується проводити і в тому випадку, коли при крайовому або низькому прикріпленні плаценти після розтину плідного міхура і посилення переймів кровотеча не тільки не зупиняється, але приймає загрозливий характер, в тому числі і для плода.
Передлежання плаценти дає величезну мертвонароджуваність - від 12,6% [Green G., 1959] до 26,7% [Алексашина М. І., 1958]. Причинами цього є анемизация матері, порушення матково-плацентарного кровотоку і недоношеність плодів. З останньою обставиною пов`язане прагнення акушерів збільшити в міру можливості зрілість плода за рахунок відстрочки розродження. Це стає можливим при невеликих одноразових або багаторазових крововтратах, що не загрожують життю матері. Періодично проводяться гемотрансфузії не допускають виникнення анемії у матері і підтримують задовільний стан жінки і плоду, а систематична профілактика внутрішньоутробної гіпоксії плода по Миколаєву додатково підвищує толерантність плода до нестачі кисню в даний час або при майбутньому кровотечі.
Однак ця консервативна терапія повинна проводитися в розумних межах. Хронічні крововтрати небезпечні тим, що материнський організм потім гірше справляється з подальшою гострою крововтратою, навіть якщо вона не дуже велика. Додаткова крововтрата, яка може виникнути в будь-який момент і обов`язково супроводжує операції, може стати фатальною для матері, не кажучи вже про плід. Тому граничною межею потрібно вважати зниження кількості гемоглобіну у хворої до 8,3 г / л і не очікувати появи виражених ознак анемії, щоб, нарешті, вирішити питання про неминучість виробництва кесаревого розтину.

Ще більш правильною слід вважати тактику, запропоновану L. Havlasek (1955) і Н. Zacherl (1955) при точно діагностованих центральному і бічному передлежанні плаценти абдомінальне розродження виробляти до появи крововтрати у матері, якщо плід доношений і живий. З огляду на наявні в даний час можливості виходжування дітей, з метою профілактики мертвонароджуваності можна вдаватися в таких випадках до кесаревого розтину, навіть якщо плід певною мірою недоношений (2000-2500 г), так як виконання цієї операції після крововтрати здійснюється вже при обтяжуючих обставинах для матері і плода.
Таким чином, для правильного вибору методу розродження визначальне значення має точна діагностика передлежанняплаценти і її форми.
Передлежання плаценти в більшості випадків саме по собі є вагомим свідченням до виробництва кесаревого розтину. У ряді випадків часткове передлежання плаценти може бути основним показанням до хірургічного розродження, якщо є ще додаткові ускладнення вагітності та пологів (наприклад, неправильні положення плода), і навпаки, часткове передлежання плаценти з помірною кровотечею може бути супутнім показанням до абдомінальномурозродження при наявності іншої акушерської патології або одним з компонентів поєднаних показань, за якими кесарів розтин проводиться з метою профілактики перинатальної смертності.
Питома вага передлежанняплаценти серед інших показань до абдомінальномурозродження за останнє десятиліття знизився - якщо в I період він дорівнював 25,9%, то в II - тільки 13,1%. Ця обставина пов`язана, звичайно, не зі зменшенням частоти цієї патології, а зі збільшенням випадків кесаревого розтину за іншими показниками. З 163 випадків передлежанняплаценти (II період) в 87 (53,4%), було центральне, в 62 (38,0%) - бічне і в 14 (8,6%) - крайове. У інших авторів опубліковані інші співвідношення - по А. С. Ярославцеву (1959) відповідно 54,4%, 24,6% і 21,0%, по А. М. Шамшиєва (1960) -52,0%, 28,3 % і 19,7%, по М. І. Анісімовій і А. М. Фой (1962) - 82,9%, 10,0% і 7,1%. Звичайно, ці співвідношення треба вважати орієнтовними, оскільки, наприклад, бічне передлежання плаценти часто трактується як центральне. На нашому матеріалі в усіх випадках, коли кровотеча під час вагітності виникало при закритій шийці матки, був поставлений діагноз центрального передлежанняплаценти.
Абдомінальне розродження в основному було вироблено при доношеною вагітності - в 109 випадках діти були витягнуті з масою 2500 г і більше.

У 67 жінок (41%) передлежання плаценти поєднувалося з іншими несприятливими моментами: у 14 - з поперечним або косим положенням плоду, у 19 - з сідничні передлежанням, у 9 - з рубцем на матці після кесаревого розтину, у 3 була нефропатія, у 22 спостерігалася внутрішньоутробна гіпоксія плода. Однак на вибір методу розродження це не вплинуло, так як у всіх випадках хірургічне розродження було зроблено з огляду на загрозливого кровотечі при закритих родових шляхах.
Підводячи підсумок, слід сказати, що в кінцевому рахунку вибір кесаревого розтину як методу терапії передлежанняплаценти залежить головним чином від вираженості кровотечі, ступеня знекровлення хворий, підготовленості пологових шляхів і стану плода.
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Ставлення до передчасне відшарування нормально розташованої плаценти зазнало помітну еволюцію. Ця патологія 2-3 десятиліття тому була показанням до кесаревого розтину, за нашими даними, тільки в 2,0% випадків, дещо частіше - в європейських країнах (2,9%) і в 2 рази частіше в США - 4% [Сліпих А. С., 1968].
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - не часто патологія. Вона становить 0,4% [Bieber G., 1957] - 1,3% [Hester J., Salley J., 1957] or загальної кількості пологів. У більшості таких випадків розродження здійснювалося консервативними методами. Абдомінальне розродження рекомендувалося більшістю акушерів тільки у важких випадках, коли відшарування плаценти, що сталася на значному протязі, обумовлювала велику внутрішню кровотечу, геморагічний шок і загрожувала життю матері, а родові шляхи не були підготовлені для швидкого розродження через природні родові шляхи [Яковлєв І. І. , 1953- Миколаїв А. П. 1958- Жмакіна К. Н., 1960 Grecnhill J., 1953, і ін.]. Зазвичай в таких випадках кесарів розтин проводиться незалежно від стану плода, який до цього часу в більшості випадків гине. Наприклад, при 23 кесаревих перетинах, вироблених з приводу розглядуваної патології (I період), 13 дітей загинуло, причому 11- ще до операції.
Тільки окремі автори висловлювалися за розширення показань до хірургічного розродження при передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. L. Havlasek (1955) при цій патології, крім показань се боку матері, вважав показаним кесарів розтин в негострих випадках передчасного відшарування плаценти при живому і життєздатному плоді, якщо не можна швидко і безпечно провести розродження вагінальним шляхом.
R. Garmier (1956) також підкреслював, що своєчасне виробництво кесаревого розтину дозволяє уникнути в багатьох випадках перинатальної смертності при цій патології.

Л. В Шунева (1961), аналізуючи досить значна кількість випадків передчасної відшарування нормально розташованої плаценти (238), прийшла до висновку, що з метою збереження життя дитині показання до кесаревого розтину повинні бути розширені. Треба думати, що таке прямолінійне вирішення питання недоцільно, бо в ряді випадків кесарів розтин, вироблене тільки за показаннями з боку плода, може закінчитися перинатальною смертністю і опинитися безцільним.
При виборі методу терапії цієї патології треба враховувати й інші фактори: кількість пологів, мертвонародження в анамнезі, вік вагітної, наявність токсикозу, доношенности і життєздатність плоду, наявність і характер пологової діяльності. Однак головним є рання діагностика цього захворювання. При ранній діагностиці передчасного відшарування, коли плід досить життєздатним, не піддавався тривалої гіпоксії і є впевненість в отриманні живого дитини, у старих первородящих, у багато, але бездітних жінок, після тривало леченного безпліддя абдомінальне розродження треба вважати обгрунтованим п в тих випадках, коли відшарування плаценти не супроводжується загрозливим внутрішньою кровотечею. Діагностиці даної патології може сприяти ультразвуковий метод. При виборі методу терапії передчасного відшарування нормально розташованої плаценти треба враховувати ще наявність у хворої пізнього токсикозу або гіпертензії (гіпертонічна хвороба, хронічний нефрит), на тлі яких розвинулася відшарування. У цих випадках передчасне відшарування нормально розташованої плаценти є одночасно наслідком і супроводжується дисемінованого внутрішньосудинного згортанням крові [Рєпіна М. А., 1984, Bolis Р., Sampaolo Р., 1984]. Запізніла діагностика і хірургічна терапія захворювання призводять до двох грізним для життя матері ускладнень: матково-плацентарної апоплексії (матка Кувелера), що супроводжується справжнім атоническим кровотечею після спорожнення матки, і (або) коагулопатіческое кровотечі. Ці ускладнення є основними причинами материнської летальності.
У повідомленні А. С. Мордухович (1980) ці обставини підтверджені. З 220 прооперованих жінок з передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти у 168 (76,4%) була виявлена імбібіція м`язів матки від мелкоточечних крововиливів до масивних екстравазатов, причому у 16 хворих були також крововиливи в придатки і навколоматкову клітковину. Крім того, у всіх жінок цієї групи була порушена коагуляція і у 43% спостерігалася гіпотонія матки.

Досить часто (12%) відзначалася гіпотонія матки і серед 52 хворих, які не мали зовнішніх ознак її имбибиции.
Якщо передчасне відшарування нормально розташованої плаценти виникла у вагітної з пізнім токсикозом, то завжди слід робити кесарів розтин. Коагулопатіческіе зміни в крові матері можна рано виявити простими способами - визначенням часу згортання крові (збільшується до 20-30 хв) і, особливо, часу розчинення згустку крові в пробірці (швидкий його лізис). Така установка в нашій акушерської клініці привела до зростання питомої ваги даної патології серед інших показань до хірургічного розродження до 8,5%. Раннє абдомінальне розродження сприяє запобіганню гістеректомії (в зв`язку з маткою Кувелера) і смертей, обумовлених геморагічним шоком У повідомленнях інших авторів [Мордухович А. С., 1980] серед показань до кесаревого розтину передчасне відшарування нормально розташованої плаценти займає навіть провідне місце і становить 22 , 8%.
В літературі [Bryant R., 1954] є вказівки на можливість поєднання передлежанняплаценти і передчасної її відшарування. У R. Bryant з 249 випадків передлежанняплаценти, при яких проводилося кесарів розтин, в 6 зустрілася типова картина матково-плацентарної апоплексії з крововиливами в м`яз матки і кровотечею в порожнину матки. До операції у цих хворих спостерігалися болі, тетанус матки.