Класифікація показань до кесаревого розтину - абдомінальне розродження

Мабуть, найбільш важким завданням в проблемі кесаревого розтину є спроба систематизувати сучасні показання до цього виду розродження. Основна складність полягає в тому, що в даний час якась одна патологія в пологах, так би мовити в чистому вигляді, є не частим приводом до абдомінальномурозродження. У більшості випадків виникає поєднання декількох видів патології вагітності або пологів, яке змушує лікаря вибрати кесарів розтин, особливо якщо мова йде про порятунок дитини. Хоча в опублікованих повідомленнях про результати кесаревого розтину зазвичай перераховуються поодинокі свідчення, то це тільки тому, що для спрощення виділяється головна, провідна причина, а прівходящие моменти, також зробили вплив на прийняття рішення, не згадуються. У наших клінічних спостереженнях I періоду з 1160 кесаревих розтинів тільки в 468 випадках (40,3%) зустрілися поодинокі свідчення, в інших випадках вони були комбінованими, причому в 571 (49,2%) випадку можна виділити якусь переважну причину, а в 121 випадку (10,5%) кесарів розтин було вироблено тільки по поєднаним показаннями, кожне з яких окремо не мало б великого значення для результату пологів. У клінічних спостереженнях II періоду (одна тисяча двісті сорок два операції) ці співвідношення рівні 13,8%, 74,3% і 11,9%.
У нашій країні здавна загальноприйнятим є поділ показань до кесаревого розтину на абсолютні та відносні [Бакшт Г. А., 1940 Жмакіна К. Н., 1954- Малиновський С. М., 1974]. Значно рідше воно зустрічається за кордоном [Benzi G., 1960 Capra A. et al., 1978] М. С. Малиновський (1974), кесарів розтин за абсолютними показаннями робиться тоді, коли немає іншого замісної операції, коли витягти плід через природні родові шляхи неможливо навіть у зменшеному вигляді (після плодоразрушающей операції). При відносних показаннях кесарів розтин робиться в обхід тих операцій, при яких витяг доношеної плоду per vias naturalis можливо тільки, наприклад, після плодоразрушающей операції. Абсолютні показання виникли першими в історії розвитку кесаревого розтину і в міру розвитку медицини взагалі і акушерства зокрема число їх трохи збільшилось. При цих свідченнях кесарів розтин робиться незалежно від наявності умов або протипоказань. Такий поділ показань виникло в той час, коли результати кесаревого розтину були плачевними для матері і було потрібно вагоме обгрунтування і відоме мужність для того, щоб зважитися на його виробництво. Наводимо цю класифікацію згідно з класичним керівництву М. С. Малиновського (1974) по оперативному акушерству.

А. Абсолютні показання

1. Абсолютно звужений таз, коли істинна кон`югата не перевищує 6 см.
2. Рубцеві звуження піхви.
3. Пухлини м`яких і кісткових частин таза, міоми матки, пухлини яєчників при несприятливій локалізації.

Б. Відносні показання

1. Звужений таз, коли під час пологів виникає клінічне невідповідність між голівкою плода і тазом матері і лікаря необхідно вирішити дилему - перфорація головки або кесарів розтин?
2. Стенози м`яких родових шляхів.
3. Пухлини таза і статевих органів, в тому числі рак матки.
4. Події, які передували операції на статевих органах (фістулоррафія, зашивання розриву матки).
5. Передлежання плаценти.
6. Еклампсія.
7. Рідкісні показання (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, несприятливі вставляння головки, випадання пуповини, сідничні передлежання в поєднанні з іншою патологією та ін.).

Однак, як виявляється, немає одностайності рішення, яку патологію вважати абсолютним показанням до кесаревого розтину. Г. А. Бакшт (1940) ще багато років тому включив в цю групу:

1. Абсолютно звужений таз.
2. Кососуженние тази.
3. Екзостоми, пухлини стінок таза, матки і яєчників, що блокують таз.
4. Звуження і часткове зрощення м`яких родових шляхів.
5. Сечостатеві і кишково-статеві нориці в минулому і сьогоденні.
6. Випадки великих каменів або пухлин сечового міхура, пухлини лімфовузлів малого таза.
7. Перенесені розриви матки і родосеченіе в поєднанні з вузьким тазом.

К. Н. Жмакіна (1954) серед показань до кесаревого розтину вказує ще на таз, змінений внаслідок переломів, остеомиелитического таз, злоякісні пухлини всіх органів таза.
У нашій країні пропонувалися й інші класифікації, які не прижились в практиці акушерства.
Багато зарубіжні автори поділяють всі показання до кесаревого розтину на 3 групи: материнські, дитячі та змішані [Studdiford W., Decker W., 1952- Bach H., 1958 Frankenberg H., 1975- Klinsman U., 1979- Schulze G. , 1980, і ін.]. У 1-у групу включені анатомічно і клінічно вузький таз і інші моменти, що створюють перешкоди в пологах, пізні токсикози, кровотечі в кінці вагітності і на початку пологів, екстрагенітальні захворювання, наявність рубця на матці, загрозливий розрив матки та ін. Єдиної трактування свідчень 2 -ї групи у наведених авторів немає. Сюди включаються загрозлива внутрішньоутробна гіпоксія плода, резус-конфлікт між кров`ю матері і плоду, слабкість родової діяльності, неправильні положення і передлежання плоду, вік більше 30 років при перших пологах, тазові передлежання, мертвонародження в анамнезі, навіть анатомічно і клінічно вузький таз, передчасне відшарування плаценти, загрозливий розрив матки та ін. В 3-ю групу ними віднесені перекіс вагітності, слабкість родової діяльності, аномалії положення плоду, діабет і ін.
J. Horsky (1954), L. Havlasek (1955) розділили всі свідчення на головні і допоміжні, поєднані, підкресливши при цьому, що практично можуть зустрічатися спільно ті і інші.
Таким чином, наведений аналіз класифікацій показує, що визначеності в цьому важливому питанні немає. Характерно, що з зарубіжних авторів ніхто не пропонує для широкого користування будь-яку класифікацію, а просто пояснюють причини, за якими вони систематизують публікується матеріал. Відсутність єдиної, загальновизнаної класифікації показань до кесаревого розтину призводить до того, що багато авторів, які публікують результати операцій з того чи іншого родопомічних закладах, мають у своєму розпорядженні їх в порядку спадання частоти.
Навряд чи коли-небудь буде запропонована класифікація, яка охоплювала б усі види показань до кесаревого розтину і могла б усіх задовольнити. Як уже зазначалося, складність полягає в тому, що в даний час нечасто зустрічаються поодинокі свідчення, а змішані виникають в найрізноманітніших множинах сполучень. Поділ показань на головні, супутні і поєднані не відображає істоти даної акушерської ситуації, що обумовило кесарів розтин.

Крім того, кожна з цих груп не є стабільною - одні й ті ж свідчення можуть бути в одних випадках головними, в інших - супутніми, по-третє - поєднаними. Наприклад, загрозлива внутрішньоутробна гіпоксія плода, слабкість родової діяльності, відносні звуження таза, ПЕРЕНОШЕНІСТЬ, вік первісток, навіть неповне передлежання плаценти та ін.
В даний час майже всі види патології вагітності та пологів в тій чи іншій мірі створюють передумови для необхідності або бажаності виробництва кесаревого розтину. Подібна класифікація буде, по суті, повторенням поширеного у нас ділення показань на абсолютні і відносні, тільки в будь-якому іншому порядку. Те ж саме можна сказати і про поділ показань на материнські і дитячі, бо перші пов`язані частіше з патологією, яка загрожує матері, а другі - плоду, не кажучи вже про те, що важко вирішити, в яку групу віднести багато акушерські ситуації.
У нашій країні у всіх акушерів виробився стереотип щодо поділів показань до кесаревого розтину на абсолютні та відносні. Ця класифікація витримала перевірку часом і її слід залишити, так як вона зручна в практичному відношенні. Кожен лікар знає, що наявність абсолютних показань вимагає безперечного виробництва кесаревого розтину, а для виконання кесаревого розтину за відносними показниками необхідно вагоме його обгрунтування. Але з огляду на сучасні досягнення в проблемі кесаревого розтину, в ці два поняття необхідно внести інший сенс, відмінний від колишнього, «класичного», визначення.
Абсолютними показаннями до кесаревого розтину треба вважати не тільки ті акушерські ситуації, при яких немає можливості скористатися іншою, що замінює операцією, т. Е. Коли не можна витягти плід per vias naturalis навіть в зменшених розмірах і коли кесарів розтин необхідно проводити в будь-яких умовах, а також і ті, при яких на сьогоднішній день будь-який інший спосіб розродження через природні родові шляхи більш небезпечний для матері, ніж виробництво кесаревого розтину, не тільки по відношенню до життя, але і з точки зору інвалідності.

До групи відносних показань слід віднести патологію і акушерські ситуації, які несприятливо позначаються головним чином на плоді, враховуючи єдність і взаємодія організмів матері і плоду під час вагітності та пологів і при яких отримання живого і здорового дитини сумнівно, якщо розродження буде проводитися через природні родові шляху. Певною мірою ця обставина відноситься і до абсолютних показань до кесаревого розтину, проте патологія, віднесена до цієї групи, змушує більше дбати про життя і здоров`я матері.

З урахуванням такого трактування до абсолютних показань до кесаревого розтину можуть бути віднесені:

1. Патологія, що виключає вагінальне розродження
2. Звуження тазу III і IV ступеня, коли істинна кон`югата дорівнює 7,5 см і менше.
3. Таз з різко вираженими остеомиелитического змінами.
4. Таз з різко зменшеними розмірами і зміненою формою внаслідок переломів чи інших причин (кососмещенние, поперечно звужені, асиміляційні, спонділолістетіческіе і ін).
5. Камені сечового міхура, що блокують малий таз.
6. Пухлини таза, шеечние фіброміоми, пухлини яєчників, труб, зв`язок, тазової клітковини, лімфовузлів, пухлини сечового міхура, що блокують родові шляхи.
7. Рубцеві звуження шийки матки і піхви.

II. Патологія, при якій кесарів розтин є методом вибору

1. Рак шийки матки, піхви, зовнішніх статевих органів, прямої кишки, сечового міхура.
2. Сечостатеві і кишково-статеві нориці в минулому і сьогоденні.
3. Рубець на матці після корпорального кесаревого розтину або зашитого розриву матки з ускладненим післяопераційним перебігом або ознаками неповноцінності рубця.
4. Різко виражені варикозні розширення вен шийки матки, піхви і зовнішніх статевих органів.
5. Повне передлежання плаценти. Часткове передлежання плаценти при загрозливому кровотечі і непідготовлених родових шляхах.
6. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти типу матково-плацентарної апоплексії (матка Кувелера), а також загрозливе кровотеча при непідготовлених родових шляхах.
7. Всі форми еклампсії, при яких неможливо вагінальне розродження в найближчі 2-3 год.
8. Стан агонії або смерть матері при живому і життєздатному плоді.

При наявності абсолютних показань кесарів розтин проводиться як раннє, іноді екстрене, хірургічне (реанімаційне) втручання, т. Е. Не пізніше початку пологів, а краще - в останні тижні вагітності.

До відносними показниками слід віднести:

1. Акушерські ситуації, що мають в основі механічну дістоціі під час пологів
2. Клінічно вузький таз.
3. Пухлини таза, переломи, зміщення з різко зменшеними розмірами, вроджений вивих стегна, анкілози тазостегнового суглоба і т. П., Що зумовлюють функціональна невідповідність між голівкою плода і тазом матері та інші труднощі в родовому акті.
4. Несприятливі вставляння головки - лобне, лицьове (підборіддям до заду), заднетеменное, високе пряме стояння голівки.
5. Випадання ручки при головному передлежанні, яка порушила биомеханизм пологів і створила перешкоду для розродження.
6. Поперечні і косі положення плода.
7. Загрозливий розрив матки.
8. Загроза освіти сечостатевого або кишково-статевого свища.
9. Рубець на матці після кесаревого розтину, корпорального або перешеечная, зашитого розриву матки, міомектомії при наявності додаткових акушерських ускладнень (відносної міри звуження таза, разгибательного вставляння головки та ін.).

II. кровотечі

1. Легкі випадки часткового передлежання плаценти при наявності інших обтяжуючих моментів, що створюють в сукупності загрозу мертвонароджених.
2. Легкі випадки передчасного відшарування нормально розташованої плаценти в поєднанні з іншою акушерською патологією, що можуть зумовити мертвонародження.

III. токсикози

1. Нефропатія, що не піддається консервативним методам розродження.
2. Деякі випадки цукрового діабету.

IV. поєднані свідчення

1. Слабкість родової діяльності.
2. Дистоція шийки матки.
3. Приношення вагітність.
4. Вік первісток понад 30 років.
5. Загрозлива внутрішньоутробна гіпоксія плода.
6. Мертвонародження або звичні викидні в анамнезі.
7. Тривалість лікування безпліддя.
8. Тазові передлежання плоду.
9. Випадання пуповини.
10. Крупний плід.

11. Імунологічний конфлікт між матір`ю і плодом.
12. Пізній токсикоз (неважкі форми) в поєднанні з іншими ускладненнями цієї групи.

V. Рідкісні свідчення

1. Пороки розвитку матки і піхви.
2. Гострий живіт (перекрут вагітної матки, апендицит, перитоніт і ін.).
3. Екстрагенітальні захворювання, що вимагають швидкого розродження при непідготовлених родових шляхах.

 Що увійшли як в одну, так і в другу групу ускладнення вагітності та пологів як показання до кесаревого розтину вже існують в практичному акушерстві. Це наочно було видно з розбору кожного показання окремо і тієї частоти, з якою воно зустрічається. Періодично доводяться аналіз сучасних для даного періоду часу показань до кесаревого розтину і питомої ваги кожного з них дає підставу зробити висновок, що за останні 50 років мова йде не про розширення, а про зміну показань. Ми спеціально це обговорюємо, тому що в повідомленнях останніх років підкреслюється бажаність розширення показань до абдомінальномурозродження з метою зниження перинатальної смертності, а в багатьох випадках - і материнської. Тим часом проведений в цьому розділі порівняльний аналіз показань двох періодів часу за нашими клінічними даними, вивчення джерел показують, що акушерська трактування в основному залишилася колишньою. Якщо в останні роки йшло помітне збільшення числа пологів, що закінчилися абдомінальним шляхом, т. Е. Збільшилася частота кесаревих розтинів, то це говорить лише про те, що ми сумлінніше стали виконувати ті установки, які виробили 2-3 десятиліття тому.
Зміна структури показань до абдомінальномурозродження дійсно є, і така тенденція, мабуть, буде завжди тривати в міру заміни вагінальних методів розродження на абдомінальні (табл. 5). З даних таблиці ясно видно 2 обставини - по-перше, збільшення числа повторних кесаревих сеченій- по-друге, збільшення частоти абдомінальногорозродження, виробленого за показаннями тільки з боку плода. Під цим ми маємо на увазі в основному поєднані і деякі інші свідчення.

Структура показань до кесаревого розтину в різні періоди часу
ТАБЛИЦЯ 5

* Кількість операцій.

 Однак треба мати на увазі, що ряд свідчень також передбачає безпеку розродження як для плода, так і для матері (поперечні положення, пізній токсикоз, слабкість родової діяльності і т. Д.), Тому в цілому кількість абдомінальних розроджень, вироблених в інтересах плода, досягає половини всіх випадків.
У процесі визначення показань до кесаревого розтину у даної жінки треба виходити не з понять консерватизму або радикалізму в акушерстві або в конкретному пологовому будинку, а з необхідності збереження здоров`я матері і життя і здоров`я дитини. Оскільки абдомінальне розродження в даний час при правильному виконанні представляє мінімальну небезпеку для матері, то його роль в зниженні перинатальної смертності підвищилася.