Ведення вагітності та пологів у жінок, які перенесли кесарів розтин - абдомінальне розродження

Потенційна можливість розриву матки по рубцю після кесаревого розтину, особливо після корпорального, при наступній вагітності і під час пологів вимагає обов`язкового диспансерного спостереження за такими жінками. Для консолідації рубця потрібен певний час, тому наступні пологи не повинні наступати незабаром після перенесеного абдомінальногорозродження.

Однак можливо, слід допускати повторну вагітність вже через 6 місяців після перенесеного кесарева розтину, так як гістохімічні дослідження показали, що склеротичні процеси в зоні рубця прогресують, а отже, неповноцінність його поступово збільшується. Як вказує Л. С. Персианинов (1956), проміжок між хірургічним родоразрешением і наступною вагітністю (родами) повинен обчислюватися двома роками, у всякому разі при плануванні повторних пологів цей термін не повинен бути більше 2 років. Лікар, до якого звернулася жінка, що завагітніла, зобов`язаний після ретельного обстеження поставити її до відома про можливі ускладнення під час вагітності та в пологах і можливі методи розродження. У визначенні прогнозу важливе значення мають з`ясування методу перенесеного кесаревого розтину, показання, за яким воно проводилося, перебігу післяопераційного періоду, характер об`єктивних даних, отриманих при дослідженні.
К. Beker (1955) запропонував використовувати метрографія для визначення характеристики маточного рубця, так як вона дозволяє заздалегідь відбирати жінок, яким буде необхідно повторне кесарів розтин. Подальші дослідження дали суперечливі результати [Foukas М., 1962- Beyth G., 1978]. Метрографія проводиться ще до настання вагітності і, згідно, даними цих авторів, краще в бічній проекції. М. Foukas (1962) вважає, що дослідження потрібно виконувати не раніше 6 місяців після перенесеної операції, хоча деякі автори [Beker К., 1955] застосовували її вже через l, 5-3 міс. Рентгенологічне дослідження дає можливість виявити зміна контурів порожнини матки, випинання на передній стінці матки відповідно до місця розташування рубця, а також зміщення самої матки.
D. Kiss і співавт. (1978), узагальнивши дані літератури та власних досліджень, систематизували гістерографіческіе картини в області маточного рубця. Патологічні зміни в області маточного рубця мають прямі і непрямі ознаки. До прямих відносяться зміни в самому рубці, що дають певне рентгенологічне зображення: «шип», «шпору», «мішок», дивертикул, грижу, фістулу (рис. 28). Непрямі рентгенологічні ознаки мають три види: зміна топографії матки-зміна шеечно-маточного угла- ненормальна ширина цервікального каналу. Виразність якої-небудь ознаки, частіше прямого, або поєднання ознак дає підставу для планового розродження жінки шляхом повторного кесаревого розтину.

Відео: ІЦН. Коротка шийка матки при вагітності

Мал. 28. Схема рентгенологічних картин патологічних змін в області маточного рубця.

1 шіп- 2 - шпора- 3 - мішок: 4 дівертікул- 5 - грижа- 6 - фістула.

Найбільше число рентгенологічних досліджень стану матки після різних способів кесаревого розтину справив П. Н. Демидкіна (1979). Дані обстеження 207 жінок виявили також 2 групи рентгенологічних ознак- прямі і непрямі, інтерпретація яких дає хорошу основу для вироблення тактики ведення у жінки наступних вагітностей та пологів.
Для визначення стану рубця на матці у вагітних жінок застосовується ультразвукове сканування. Цей метод дає цінну інформацію і, що особливо важливо, в останні тижні вагітності. Для ідентифікації та виявлення стану маткової стінки в області рубця орієнтуються на наповнений сечовий міхур спереду і навколоплідні води ззаду. Неповноцінність рубця на матці при ультразвуковому дослідженні виявляється значним витончення зони рубця, появою ніш, злиттям переднього і заднього кордонів стінки матки.
Частота розривів матки по рубцю після кесаревого розтину залежить не тільки від виробництва переважно корпорального кесаревого розтину, але і від недостатнього знання лікарями показань для повторного хірургічного розродження, зокрема ознак загрозливого розриву матки по рубцю. У проблемі розродження жінок, які перенесли раніше кесарів розтин, виявляються дві лінії поведінки-обов`язкове кесарів сеченіе- принципове допущення самостійних пологів з повторним хірургічним втручанням тільки за обґрунтованими показаннями.
Прихильниками обов`язкового виробництва повторного кесаревого розтину є американські акушери. Мотивуванням такого підходу є прагнення не допустити випадків розриву матки по рубцю. І хоча ця мета є, безумовно, правильним, з методом її досягнення можна погодитися. Прихильники цієї тактики стверджують, що немає надійних даних, які дозволили б дати характеристику маточного рубця. При виробництві повторних кесаревих розтинів поганий стан рубця або розрив матки - не рідкість, хоча клінічних проявів патології до операції нібито не було. Часта «безсимптомно» розривів матки по рубцю і є причиною їх запізнілу діагностику.
Виходячи з цього найбезпечнішим заходом вважається повторне кесарів розтин. Звідси колосальна частота таких операцій особливо у американських авторів: в 50- 60-ті роки, за зведеною статистикою, питома вага повторних кесаревих розтинів становив 35,4% від 24 779 абдомінальних розроджень, в 70-і роки - 32,6% від 9826 .
Протилежної точки зору дотримуються радянські акушери і багато акушерів європейських та інших країн, які вважають, що рубець на матці далеко не виключає можливості мимовільних пологів. У розробці питань ведення вагітності та пологів у жінок, які перенесли кесарів розтин, брали участь Г. А. Бакшт (1934), Л. С. Персианинов (1956), І. В. Ільїн (1957), Н. С. Бакшеев (1957 ), М. А. Рєпіна (1984), SA Cosgrove (1951), I. Nielsen і співавт. (1984) і багато інших акушери.
До кожної вагітної і породіллі, яка перенесла кесарів розтин, необхідний індивідуальний підхід, і в першу чергу треба з`ясувати можливість для неї вагінального родоразрешенія- тільки у випадку загрози останнього слід йти на розродження шляхом повторного кесаревого розтину. Як уже зазначалося, показання для повторного хірургічного розродження чітко розмежовуються на три групи.
Першу групу показань становлять акушерські ситуації, які призвели до попереднього кесаревого розтину і не можуть бути усунені ні при даних, ні при наступних пологах. Сюди відносяться в першу чергу жінки з звуженим тазом IV - III - II ступеня. Якщо ж у жінки є звуження таза I ступеня, то питання про абдомінальному розродження може встати при наявності невідповідності між голівкою плода і тазом матері, що визначається ще до початку пологів. У цю ж групу входять і інші ускладнення вагітності та пологів, які зустрічаються набагато рідше: пухлини таза, рубцеві звуження шийки матки і піхви, сечостатеві і кишково-статеві нориці в минулому і сьогоденні, значні варикозні розширення вен шийки матки і піхви і ін.
Другу групу показань становлять ускладнення вагітності та пологів, які можуть зумовити необхідність кесаревого розтину незалежно від колишнього раніше абдомінальногорозродження, - передлежання плаценти, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, рак шийки матки і піхви, шеечние фіброміоми, пухлини яєчників, неправильні вставляння головки, поперечні і косі положення плода, пізній токсикоз, що не піддається консервативної терапії, комплексірованние показання та ін. Звичайно, наявність рубця на матці при деяких акушерських ситуаціях (неправильне положення або вставляння плода) буде в ще більшому ступені схиляти до повторного кесаревого розтину, але в багатьох цих випадках розродження хірургічним способом вважається в даний час більш доцільним саме по собі, як про це йдеться при розборі показань до кесаревого розтину. Ця група показань практично має найбільшу питому вагу в порівнянні з першою і третьою групами.
Третя група показань, по суті, характеризує негативну сторону розродження абдомінальним шляхом. Це неповноцінний рубець після перенесеного кесарева розтину, який створює загрозу розриву матки по рубцю незалежно від ступеня клінічного невідповідності між голівкою плода і тазом матері, часто ще до початку пологової діяльності. Неповноцінний рубець в більшості випадків і є причиною розриву матки по рубцю. Дозвіл «проблеми рубця» різко скоротить кількість повторних кесаревих розтинів з приводу неспроможності рубця, а також кількість розривів матки. Нами вже підкреслювалося, що найбільш раціональне вирішення цього питання - заміна корпорального кесаревого розтину перешеечная. Оскільки в нашій країні це ще не стало доконаним фактом, то для профілактики виникнення розривів матки по рубцю велике значення мають своєчасна діагностика загрозливого розриву і своєчасне розродження таких жінок шляхом повторного кесаревого розтину.
Незважаючи на часті вказівки в літературі, що в багатьох випадках розрив матки по рубцю протікає клінічно непомітно, треба твердо пам`ятати про відсутність «безсимптомних» розривів матки. Ознаки загрозливого розриву матки по рубцю у вагітної або породіллі, раніше перенесла кесарів розтин, в основному визначені радянськими акушерами [Персианинов Л. С., 1956- Ільїн І. В., 1957- Бакшеев Н. С., 1957, і ін.] . Ці ознаки нечисленні, різко відрізняються від відомого симптомокомплексу бандлів, і тільки уважне спостереження за жінкою дозволяє їх не пропустити. Це дало підставу А. Б. Гіллерсон і співавт. (1958) специфічний синдром при розриві матки по рубцю після кесаревого розтину розглядати як «хвороба оперованої матки».
Перш за все треба дуже серйозно ставитися до больового синдрому під час вагітності. Болі в низу живота, в попереку, по всьому животу, в області рубця на черевній стінці, неясною локалізації, при фізичному навантаженні, навіть незначні, тим більше не знімаються при самостійному прийомі болезаспокійливих засобів і т. Д., Повинні трактуватися як загроза розриву матки по рубцю, а не загроза невиношування (часта діагностична помилка).
В термін пологів у жінок, які перенесли раніше кесарів розтин, так званий прелімінарний період, т. Е. Які затяглися до доби ниючі або переймоподібні болі в низу живота, також повинен змусити лікарів подумати про загрозу розриву матки по рубцю. Достатні діагностичні можливості дає пальпація рубця на черевній стінці, і особливо на матці. Для отримання надійних пальпаторно даних Л. С. Персианинов (1956) рекомендує попередньо досягти скорочення матки, тоді дефекти в області рубця ясно прощупуються - вони можуть бути на значному протязі або локалізуватися на невеликій ділянці - «симптом ніші» [Коган А. А., 1 957].
Для з`ясування неповноцінності маточного рубця в кінці вагітності або на початку пологів можна використовувати спосіб Н. Muller (1976). При наявності прохідності шийного каналу акушер проникає пальцем за внутрішній зів, відшаровує плодовий міхур від передньої стінки перешийка матки і обстежує стан рубця. Автор при такому обстеженні 112 жінок у 6 виявив виражені рубцеві зміни перешийка, що переходять на область внутрішнього зіву, і у 8- повний або неповний розрив матки при відсутності клінічних даних. Відсутність пальпаторно виявляються змін стінки матки в області рубця у інших жінок дозволило провести пологи у них через природні родові шляхи.
Л. С. Персианинов (1956) підкреслює діагностичну цінність виявлених їм ознак - зміни серцебиття плоду, появи у матері нудоти, одноразової блювоти, болю в надчеревній ділянці, запаморочення, непритомного стану - всі вони навіть в легкому ступені вказують на що починається розрив матки. Зроблені їм на підставі тільки цих ознак кесареві розтини підтвердили передопераційний діагноз і дозволили уникнути подальшої катастрофи. З`явилися при моніторному спостереженні ознаки погіршення стану внутрішньоутробного плода, а в -ще більшою мірою - його смерть свідчать про нинішньому розриві матки по рубцю. Надійним критерієм є характер пологової діяльності - її слабкість, що не піддається терапії, чітко свідчить про неспроможність рубця на матці.
Вивчення перебігу вагітності та пологів у жінок, які перенесли раніше абдомінальне розродження, аналіз випадків розриву матки по рубцю, гистохимическое вивчення рубців, узагальнення даних літератури дозволили нам в такий спосіб підсумувати ознаки, що характеризують неспроможність рубця на матці.

I. Ознаки, що вказують на неповноцінність маточного рубця

1. Гарячковий перебіг післяопераційного періоду при попередньому кесаревому розтині.
2. Нагноєння післяопераційного рубця на черевній стінці, загоєння його вторинним натягом.

Відео: Хірургічний гемостаз. частина 3

Ці факти вказують також на велику ймовірність запального процесу в матці, в тому числі і в області її розрізу. Гладке протягом післяопераційного періоду, з іншого боку, не означає ще безумовно хорошою консолідації маточного рубця.

1. Дані метрографія, якщо вона проводилася.
2. Больовий синдром під час вагітності.
3. Фактори, що вказують на можливість розриву матки по рубцю (при наявності даних, перерахованих в пункті I, або без них)
4. Розташування плаценти на передній стінці матки.
5. Поєднання повноцінного і, тим більше, неповноцінного рубця на матці з звуженням таза, неправильне вставлення голівки, великим плодом, двійнятами.
6. Ознаки загрозливого розриву матки по рубцю.
7. Болі в животі, в області рубця, під час вагітності, в останньому її триметрі, а при початку пологів - в перервах між переймами, що посилюються під час сутички.
8. Слабка пологова діяльність, що не піддається терапії.
9. Хвороблива і дискоординированная родова діяльність.
10. Хворобливість, витончення рубця на матці, які визначаються при пальпації.
11. Затримка просування плода при повному відкритті шийки матки, особливо в поєднанні з хворобливими сутичками.
12. Ознаки розриву матки по рубцю

(На тлі ознак, перерахованих в пункті III, або без них)

1. Кров`янисті виділення з родових шляхів.
2. Нудота, одноразова блювота, запаморочення, відчуття тяжкості і болю в надчеревній ділянці.
3. Зміна серцебиття плода.

Само собою зрозуміло, що в разі появи ознак загрозливого, тим більше, що починається, розриву матки по рубцю кесарів розтин проводиться в терміновому порядку. Оскільки розриви по рубцю найчастіше зустрічаються в останні тижні вагітності [Персианинов Л. С., 1956- Ільїн І. В., 1957- Baldwin W., 1957- Menon М., 1962, і ін.], То в разі, якщо у вагітної виявлені неповноцінний рубець на матці, фактори, які збільшують ймовірність розриву матки (прикріплення плаценти до передньої стінки матки і ін.), то доцільно повторне кесарів розтин робити завчасно за 10-12 днів до пологів. При гарній консолідації рубця на матці, якщо виникає необхідність в пологах шляхом кесаревого розтину (звуження таза, великий плід), то воно також проводиться перед пологами в плановому порядку.
Під час повторного розродження шляхом абдомінального кесаревого розтину постає питання про стерилізацію для профілактики розриву матки, небезпека якого після кількаразового кесарева розтину різко зростає. Н. McNally, Fitzpatrick (1956) за 10 років по 20 стаціонарам зібрали 112 випадків виробництва жінці 4-го і 5-го "кесаревого розтину. О 3-му і 4-му кесаревому розтині повідомляють багато авторів [Douglas R. et al., 1976- Jones О., 1976- Schulze G., 1980, і ін.]. На матеріалі К. Beker (1955), серед 74 жінок, яким було зроблено повторне кесарів розтин, п`ятеро перенесли 4, двоє - 5 і одна - 6 таких операцій.

У вітчизняній літературі даних про подібні випадки не опублікована. На нашому матеріалі з 112 повторних кесаревих розтинів 8 жінкам було вироблено 3-е кесарів розтин. Н. McNally і V. Fitzpatrick (1956) відсутність у таких вагітних розривів матки пов`язують з тим, що їм було зроблено перешеечная, а не корпоральное кесарів розтин. Незважаючи на це піддавати жінку все зростаючої небезпеки виникнення розриву матки неприпустимо.

При кесаревому розтині - 1-м і 2-м - можна стерилізацію зробити і під час 3-го. Узгодженості в тому, коли жінці показана стерилізація, немає. Ми не торкаємося показань до стерилізації під час виробництва першого кесаревого розтину, так як вони визначаються захворюваннями, при яких протипоказано настання вагітності, і встановлюються на загальних підставах. Л. С. Персианинов (1956) вважає за доцільне проводити стерилізацію при повторній операції, A. Netter (1959) -при 3-й і т. Д. Нам здається, що треба виходити не від простого кількості перенесених кесаревих розтинів. Перш за все має значення метод перенесеної операції. Якщо попереднє і повторне кесарів розтин були корпорального, то, безумовно, при повторній операції слід проводити стерилізацію. Тим більше показана стерилізація, якщо повторне кесарів розтин робиться з приводу зашитого в минулому розриву матки. При перешеечная кесаревого розтину. Важливе значення має наявність дітей у матері. Абдомінальне розродження може бути вироблено за такими показниками, які не гарантують отримання живої дитини, наприклад передлежання плаценти, тому треба ретельно зважити всі обставини, перш ніж рекомендувати і проводити стерилізацію бездітної або має одну дитину жінці. Питання про стерилізацію обов`язково необхідно узгодити з самою жінкою. Повноцінне диспансерне спостереження під час наступної вагітності значною мірою знижує можливість несприятливого результату розриву матки по рубцю, якщо такий трапиться. Серед +1242 жінок, розроджених шляхом кесаревого розтину, в наших клінічних спостереженнях стерилізація була проведена в 13,4% випадків, а повторних кесаревих розтинів було 20%.
Чи не торкаючись методу ведення спонтанних пологів після перенесеного кесарева розтину, ми вважаємо за необхідне зупинитися на одному питанні, що відноситься до діагностики розриву матки по рубцю. Вище вже зазначалося на своєрідність ознак загрозливого розриву матки після перенесеного кесарева розтину, що дало можливість деяким авторам трактувати багато випадків розривів як безсимптомні. Недооблік анамнестичних даних і неуважність під час ведення пологів після колишнього раніше хірургічного розродження можуть привести до того, що зробив розрив матки буде не помічений. Тому треба вважати обов`язковим ручний контроль порожнини матки після вагінального розродження у всіх породіль, в анамнезі яких є перенесене кесарів розтин. З. Ф. Дробеня і К. Н. Саватеев (1961), К. Beker (1955) та інші автори наводять приклади, коли при ручному обстеженні порожнини матки «несподівано» виявлявся розрив по рубцю. Пропозиція І. В. Ільїна (1957) виробляти ручний контроль порожнини матки тільки після оперативного вагінального розродження є недостатнім, так як розриви матки по рубцю зустрічаються і після мимовільних пологів.
Вище підкреслювалося, що вагітні жінки, які раніше піддавалися хірургічному розродження, повинні перебувати під ретельним диспансерним наглядом. Таких жінок необхідно госпіталізувати завчасно, щонайменше за 2 тижні. до терміну пологів, а при наявності неповноцінного рубця на матці - за 4-5 тижнів., причому тільки в таке родопомічний установа, де можуть бути здійснені всі терапевтичні заходи в повному обсязі, в будь-який час і відповідно будь-яким виникли ускладнень.