Перебіг вагітності і пологів після кесаревого - абдомінальне розродження
Відео: Коли починаються місячні після кесарева?
ПРОТЯГОМ І ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ ПІСЛЯ ПЕРЕНЕСЕНОГО кесарів розтин
Абсолютне число породіль, яким була зроблена операція кесаревого розтину, з кожним роком прогресивно збільшується в зв`язку з прагненням зменшити родової травматизм і знизити перинатальну смертність. Цьому сприяє різке зменшення материнської летальності після цієї операції. Таким чином, виникла нова проблема акушерства - перебіг та наслідки вагітності та пологів у жінок, які зазнали абдомінальномурозродження.
Перенесене в минулому абдомінальне розродження надає певний вплив на плодючість жінки. Л. Г. Єфремова (1958) визначає частоту безпліддя після абдомінальногорозродження рівній 8,0 ° / о, Л. Ф. Александрова (1960) - 19,9%, 3. Є. Варавко (1960) - 23,7%, I. Blum (1953) - 10,0%.
З 265 обстежених нами жінок (I період) могли завагітніти 142. З 142 жінок було безплідних 17, що становить 12%. Привертає увагу, що в більшості випадків безпліддя у жінок виникло після перенесеного корпорального кесаревого розтину (14 осіб).
З обстежених 211 жінок (II період) виявити безплідних з достовірністю не вдалося - більшість оберігалися від вагітності, інші були стерилізовані або не жили регулярним статевим життям. 59 жінок мали всього 80 вагітностей (багато незважаючи на контрацепцію), з яких закінчилися штучним абортом 64, мимовільним абортом - 3, нормальними пологами - 1, повторним кесаревим розтином - 11 і одна перенесла позаматкову вагітність. Значна частина вагітних, які раніше перенесли кесарів розтин, піддається повторному абдомінальномурозродження. У 50-60-ті роки, за зібраними нами зведеними даними, в СРСР таких жінок було 48,4%, за кордоном - 55,9%. В даний час ця частота ще більш збільшилася.
У нашій акушерської клініці за період 1977-1981 рр. піддалася розродження 401 жінка, раніше перенесла кесарів розтин. З них 342 (85,3%) було вироблено повторне кесарів розтин. Найбільш частим показанням цього була неспроможність маточного рубца- 123 жінки (30,7%), причому у 80 вона була встановлена до пологів і кесарів розтин було вироблено в плановому порядку, а у 43 - в процесі родового акту.
В інших випадках повторне кесарів розтин вироблялося при наявності або появі додаткових акушерських та інших ускладнень: звуження таза, слабкості родової діяльності, внутрішньоутробної гіпоксії плода, поперечного і косого положення плоду, великого плоду, переношування вагітності, передлежання плаценти, екстрагенітальних захворювань. Майже у всіх випадках повторна операція проводилася за Гусакову, тільки в 3 випадках виконано корпоральное кесарів розтин у зв`язку зі спайковимпроцесом.
Таким чином, причини, що змушують вчинити повторне кесарів розтин, можна розділити на 3 групи.
1. Стабільні свідчення, т. Е. Ті ж, які існували при першій вагітності і залишаються при наступних. В основному це звужений таз і деякі інші (наприклад, рубцеві деформації шийки матки і піхви).
2. Показання, які виникли при даній вагітності або пологів незалежно від перенесеного кесаревого розтину - передлежання плаценти, випадання пуповини, поєднані комплексірованние свідчення і т. П. У деяких випадках, звичайно, не можна виключити непрямого впливу першого кесаревого розтину на виникнення патології, що обумовлює повторну операцію.
3. Показання, які виникли виключно через колишнього кесаревого розтину - в зв`язку з неспроможністю рубця на матці.
Питома вага кожної групи показань різний: за нашими даними, за свідченнями 1-ї групи повторно прооперовані 11,1% жінок, 2-й - 52,9% і 3-й - 36,0%. Зниження числа операцій з приводу неспроможності рубця на матці в порівнянні з нашими колишніми даними (57%) пов`язано, безумовно, з виробництвом першої родоразрешающей операції в нижньому сегменті матки. Зростання загальної частоти повторних кесаревих розтинів до 85,5% пов`язане з показаннями 2-ї групи, т. Е. З сучасною тенденцією зниження перинатальної смертності шляхом абдомінальногорозродження.
Розриви матки по рубцю після кесаревого розтину. Важливішим несприятливим моментом для майбутнього жінки, яка перенесла кесарів розтин, є виникнення розривів матки при наступних вагітностях і пологах. Частота розривів матки по рубцю після кесаревого розтину цілком `залежить від методу оперативного розродження. Узагальнення опублікованих даних про перебіг вагітності і пологів після корпорального кесаревого розтину показує, що на 545 випадків був 61 розрив матки (11,2%). Подібний аналіз 15 019 випадків перешеечная кесаревого розтину показав, що розриви матки по рубцю спостерігалися 268 раз (1,8%). По Ленінграду за останні роки з 8521 вагітності та пологів у жінок, які перенесли кесарів розтин в нижньому сегменті матки (по Гусакову), розриви матки по рубці були всього 17 разів (0,2%).
Якщо проаналізувати дані про всіх розривах матки по рубцю, то виявляється, що з 582 випадків розриву матки в 493 (84,7%) вони спостерігалися після корпорального кесаревого розтину, в 84 (14,4%) -після перешеечная і в 5 (0 , 9%) вид родоразрешающей операції не вдалося з`ясувати. Не тільки частота розривів по рубцю залежить від методів абдомінальногорозродження, але і час їх виникнення, і результати для матері і дитини. Більше половини випадків розривів матки після корпорального кесаревого розтину виникає під час вагітності, а після перешеечная - під час пологів [Menon М&bdquo- 1962].
Розриви матки по рубцю, що знаходиться в області нижнього маткового сегмента, рідко супроводжуються шоком і колапсом у матері [Dewhurst С., 1957, і ін.]. Ця обставина обумовлює значно нижчу материнську летальність і перинатальну смертність в цих випадках. За даними С. Dewhurst (1957), материнської летальності від розриву матки після перешеечная кесаревого розтину не спостерігалося, після корпорального вона склала 5,0% - перинатальна смертність відповідно склала 12,5% і 73,3%. За М. Menon (1963-), материнська летальність від розриву матки була відсутня після кесаревого розтину в нижньому матковому сегменті і дорівнювала 7,7% після корпорального.
Головною причиною розриву матки після кесаревого розтину є неспроможність рубця. «Проблема рубця» є по суті в даний час веде в кесаревому розтині.
Морфологічна та гістохімічна характеристика маточного рубця після кесарева розтину. В. А. Покровський і В. С. Рабинович (1930) перші піддали гістологічного дослідження маткові рубці і встановили, що повна мускулярізація рубця спостерігається в 4%, часткова - в 29%, освіту фіброзного рубця - у 17% випадків. Подальші дослідження не підтвердили навіть таку невисоку ступінь мускулярізаціі рубця. І. Т. Бєляєв (1958) з 45 досліджених рубців тільки 17 визнав повноцінними, причому в цю групу він включив випадки зі значним розвитком сполучної тканини, але не витончення і без запальної інфільтрації. І. В. Ільїн (1958) і Л. Г. Єфремова (1958) досліджували по 25 маткових рубців і ні в одному випадку не знайшли повної його мускулярізаціі. Такі ж результати отримала О. П. Кулик (1960) при дослідженні 9 посічених маткових рубців. E. М. Сперанський (1958), крім того, під час гістологічного дослідження деяких рубців знаходила явища ендометріозу, що, ймовірно, саме по собі сприяє розриву матки. При розриві матки по рубцю, крім зазначених змін, в її стінці знаходили сполучнотканинні і м`язові некротизовані ділянки, імбібіціі кров`ю. Головним критерієм повноцінності рубця вважається ступінь його мускулярізаціі. Всі автори, які клінічними або гістологічними методами намагалися визначити чинники, які впливають на формування повноцінного рубця, в основному вказують на такі причини: післяопераційна інфекція-передлежання плаценти до рубцу- погана техніка шва невеликий (до 2 років) проміжок часу після кесарева сеченія- значні склеротичні і рубцеві зміни в міометрін- запальна інфільтрація в стінці матки і в області рубца- проростання трофобласта в область рубця.
Всі опубліковані дослідження маткових рубців засновані на використанні звичайних гістологічних методик, що дозволяють виявити тільки морфологічні зміни. Застосування гистохимических методик, що дозволяють виявити характер обмінних процесів в тканинах і тим самим визначити обсяг функціональних можливостей тканини, дає можливість більш детально з`ясувати закономірності формування рубця і фактори, що впливають на його функціональну повноцінність. При формуванні сполучної тканини відбуваються складні біохімічні процеси. Особлива роль належить при цьому кислим і нейтральним мукополисахаридами. Такі речовини, як гіалуронова кислота, хондроінтінсульфати і гепарин, мають безпосереднє відношення до формування сполучної тканини, її основної речовини [Орловська Г. В., 1960 Васильєв Ю. М., 1961, і ін.]. Виявлення цих речовин в сформованої сполучної тканини свідчить про явищах патологічної дезорганізації міжклітинних структур в цій тканини, про більш-менш глибокі порушення в ній обміну, що призводить до прогресуючого склерозу [Орловська Г. В., 1960 Струков А. І., 1960].
Нами спільно з А. С. Горделадзе проведено вивчення 19 маткових рубців.
При морфологічному дослідженні рубців у всіх випадках серед сполучної тканини були виявлені м`язові волокна, проте їх кількість, стан і взаємовідношення з сполучною тканиною значно варіювали.
Мал. 24. Зріз тканини рубців. Видно безладно розташовані пучки атрофованих м`язових волокон. Забарвлення по Ван-Гизону. X 100.
В одному і тому ж рубці були ділянки, що складаються переважно з нормальних, іноді вакуолізірованние м`язових волокон- ділянки, в яких серед гиалинизированной сполучної тканини розташовувалися групи і цілі поля здавлених, атрофованих м`язових волокон з потовщеннями, з огрубілими ретикулярними волокнами навколо-ділянки, в яких виявлялися поодинокі м`язові волокна серед сполучної тканини, що знаходяться
в стані різко вираженої атрофії (рис. 24). Цікаво відзначити, що ступінь вираженості мускулярізаціі рубця в ряді випадків не збільшувалася, а зменшувалася в залежності від давності його існування.
При дослідженні оглядових препаратів, забарвлених гематоксиліном і еозином, звертають на себе увагу неоднорідність сполучної тканини і виразні зміни судин рубця. Поряд з явищами гіалінозу, спостерігаються вогнищевий набряк, разволокнение сполучної тканини, особливо навколо судин. Зміни в судинах спостерігалися у всіх досліджених рубцях і характеризувалися набряком судинних стінок, базофілія, значним вогнищевим склерозом, деформацією. Відповідно явищ склерозу спостерігаються звуження і деформація просвіту судин (рис. 25).
При обробці зрізів по Хейлі речовини, що зв`язують колоїдне залізо, виявлялися в стінках судин і, в меншій мірі, в сполучної тканини рубця (рис. 26). Топографічно реакції метахромазін і зв`язування колоїдного заліза збігалися, але реакція метахромазії носила більш поширений характер.
Мал. 25. Зріз тканини рубця. Спостерігаються склероз, деформація просвіту, фібриноїдних некроз великої судини.
Забарвлення по Ван-Гизону. X 100.
Відео: Як прибрати живіт після пологів
Результати гистохимического дослідження свідчать, що в сполучній тканині і стінках судин рубця матки після кесаревого розтину відбуваються процеси деполімеризації - спостерігаються поява і накопичення кислихмукополісахаридів, в основному гіалуронової кислоти. У стінках судин є більш складні взаємини. У них виявляються не тільки кислі, але і нейтральні мукополісахариди, а серед кислих не тільки гіалуронова кислота, але і хондроитинсульфат В і гепарин. Все це говорить про глибокі порушення обміну інтерстиціальної тканини.
Мал. 26. Зріз тканини рубця. Помітно накопичення кислихмукополісахаридів в стінці судини і навколишньої сполучної тканини.
Забарвлення по Хейлі. X 100.
У ділянках, відповідних осередках фібриноїдного набухання, виявлялися процеси, що свідчать про глибокі зміни колагенових волокон і інтерстиціальної тканини.
Елементи хоріона були виявлені лише в 6 рубцях, але у всіх цих випадках навколо клітин хоріона мали місце некробіотичні зміни аж до появи вогнищ фібриноїдного некрозу.
Дослідження матеріалу, взятого в 3 випадках розриву матки по рубцю, показало, що в одному з них в сполучній тканині і стінках судин є елементи хоріона, різко виражені вищеописані зміни сполучної тканини не тільки в зв`язку з клітинами хоріона, а й на всьому протязі рубця, особливо в стінках судин. У 2 інших випадках, крім цього, були виявлені пристінкові тромби в судинах.
Мал. 27. Зріз тканини рубця в області розриву. Різко виражена базофилия еластичних волокон, вогнищевий гіпереластоз.
Забарвлення по Харту. X 100.
Відео: Психологічний імунітет дитини [курс ПРИРОДНІ ПОЛОГИ]
Представляють також інтерес виявлені в трьох рубцях своєрідні зміни еластичних волокон. У тканини одного з рубців спостерігалися своєрідний гіпереластоз і різко виражена базофилия еластичних волокон (рис. 27). Ці зміни можна віднести до так званої базофильной дегенерації. Вони вказують на складне перетворення еластичних волокон, що приводить врешті-решт до їх розпаду [Лівенас І. О., 1961- Линец В. Я., 1961].
Для зіставлення наводимо окремо опис морфологічного і гистохимического дослідження рубця, посіченого з області нижнього сегмента матки. У рубці спостерігалися помітне розростання сполучної тканини і хороша мускулярізація, хоча виражена не однаковою мірою в різних ділянках, були також атрофічні зміни м`язових волокон. Елементів хоріона в рубці не виявлено. Були відсутні також зміни в стінках судин, їх деформація. Подібні результати отримані також Р. А. Родкіна, Б. А. утков (1979) при гістохімічному вивченні маткових рубців, посічених при повторному кесаревому розтині. За їхніми даними, склеротичні зміни поширюються на значне протяг в прилеглій до рубця тканини. Збільшення обсягу сполучної тканини виявляється в навколишньому миометрии на відстані до 1 см.
Яке ж значення морфологічних і гістохімічних змін, виявлених в маткових рубцях, для оцінки ступеня його повноцінності?
У маткових рубцях виявляється комплекс загальнопатологічних процесів у вигляді мукоїдного набухання, фібриноїдного зміни і гіалінозу сполучної тканини і судин. У ряді випадків відбувається руйнування колагену із звільненням його білкових і полісахаридних компонентів. Всі ці процеси свідчать про дезорганізацію в сполучної тканини рубця і його судинах. Вони самі по собі можуть обумовлювати неповноцінність рубця, особливо якщо врахувати функціональні особливості матки. Ці процеси, приводячи до прогресуючого склерозу, не можуть не відбитися на трофіці вростають в рубець м`язових волокон. Навіть при повній мускулярізаціі м`язові волокна потім піддаються подальшій атрофії і загибелі. Оскільки атрофія м`язових волокон і демускулярізація спостерігалися також в висічення рубці ні разу не вагітної протягом 13 років після кесаревого розтину матки, то, мабуть, цей процес взагалі характерний для розвитку рубця. Чи не мускулярізацію рубця з плином часу після кесаревого розтину, а прогресування склеротичних процесів в рубці і навколо нього відзначають також Р. А. Родкина, Б. А. утков (1979).
Під час вагітності з`являються процеси дезорганізації сполучної тканини і судин рубця, які доповнюють морфологічну картину неповноцінного рубця. Таким чином, з плином часу після кесаревого розтину прогресуючий склероз в області рубця призводить до демускулярізаціі останнього, обумовлюючи все більшу його неповноцінність. Ці зміни виявляються в маткових рубцях незалежно від вростання в них елементів хоріона. При наявності останніх в ділянках вростання хоріона, як правило, виявляються явища фібриноїдного набухання і некрозу, які пов`язані, очевидно, з ферментативної активністю клітинних елементів хоріона.
Всі зазначені процеси багатодітній родині і, вплив на долю еластичних волокон в рубці. У міру формування сполучної тканини в рубці відбувається розвиток еластичних волокон. Однак ті ж процеси, які в кінцевому підсумку призводять до демускулярізаціі рубця, можуть зумовити і обумовлюють дегенеративні зміни в еластичних волокнах аж до їх розпаду.
У рубці, висічення з нижнього сегмента матки, виявлені ті ж закономірності, які є в рубцях, взятих з тіла матки. Однак в цьому рубці встановлені і відмінності - в ньому були відсутні явища склерозу і деформації судин, не трапилося некрозів тканини самого рубця і елементів хоріона. Можна припустити, що для формування функціонально повноцінного рубця в області нижнього сегмента матки є більше сприятливих умов, ніж в тілі матки.
Дійсно, рубець в тілі матки частіше піддається впливу хоріона, оскільки плацента найчастіше прикріплюється в цьому відділі матки. Якщо навіть відсутня передлежання плаценти рубцю, то не виключено вплив хоріона в перші місяці вагітності, коли ворсинихоріона є по всій поверхні плодового яйця. Якщо ж рубець знаходиться в області нижнього сегмента матки, то вплив хоріона на нього може бути тільки в разі передлежанняплаценти. У перші ж місяці вагітності ворсинихоріона не досягають області перешийка матки.
І. М. Кішнер (1960) показано, що більш висока функціональна повноцінність рубця в нижньому матковому сегменті пов`язана також і з меншим ступенем инвагинации ендометрія в шов. Ця інвагінація при корпорального кесаревому розтині зустрічається частіше і призводить навіть в разі впровадження незначних її ділянок до значних структурних змін в рубці при менструальних перетвореннях, а ендометрій області перешийка матки відчуває відносно невеликі зміни в зв`язку з менструальним циклом експериментальні дослідження, проведені L. Poidevin (тисячу дев`ятсот шістьдесят-один ) на 14 кішках і 4 кролиця, також показали, що найкращі результати загоєння і менший ступінь передаються статевим шляхом спостерігалися при розрізах тих ділянок матки, які відповідали області її нижнього сегмента.
Таким чином, слід вважати, що в рубці матки після кесаревого розтину розвиваються процеси, що призводять до його неповноцінності. Ступінь цих морфологічних і гістохімічних змін може варіювати - найменше вони виражені в рубці нижнього сегмента матки. Незалежно від післяопераційного перебігу, при так званих повноцінних рубцях, може виникнути розрив матки по рубцю, якщо з`являться додаткові складності в періоді вигнання. Звідси стає зрозумілим, що для жінки, яка перенесла корпоральное кесарів розтин, протягом вагітності завжди буде малосприйнятливі. Краще перспективи у такої жінки в тому випадку, якщо вона піддається кесаревого розтину в нижньому сегменті, де розріз матки проводиться в найменш функціонально навантаженому місці і кращі умови для формування більш повноцінного рубця. Менша частота розривів матки по рубцю після кесаревого розтину в нижньому її сегменті пов`язана, мабуть, з цими обставинами.
