Безпосередні результати кесаревого розтину для жінки - абдомінальне розродження

В даний час немає тих страшних цифр материнської летальності, як, наприклад, 3-4 десятиліття тому. Розробка і широке впровадження в практику великих досягнень медицини (переливання крові, білкових препаратів, синтетичних кровозамінників, антибіотикотерапії, методів анестезії, боротьба з тромбоемболіями, поліпшення техніки самої операції кесаревого розтину), безумовно, дали свої результати. За збірної статистикою Г. А. Бакшта (1934), материнська летальність після абдомінальногорозродження в ті роки дорівнювала 5,8%. Такий же вона була і в США, а в Німеччині досягала 7,1%. В окремих установах материнська летальність досягала ще більших величин. Найчастішою причиною материнської летальності були септичні ускладнення.
У 50-60-ті роки становище значно покращився. За зібраними нами сумарними даними, в США на 43 280 операцій материнська летальність дорівнювала 0,35%. в європейських країнах на 27 162- 1,6%, в нашій країні на 10750- 1,7%. Низька материнська летальність в США пов`язана з широким виробництвом кесаревого розтину в цій країні. Ясно, що чим більша питома вага неускладнених випадках, при яких проводиться оперативне втручання, тим менше серед них несприятливих наслідків.
У 70-ті роки материнська летальність після кесаревого розтину, за зібраними сумарними даними, становить 0,18% за кордоном (на 23 620 операцій 44 випадки), в СРСР - 0,36% (на 20 756 операцій - 75), в наших клінічних спостереженнях - 0,40% (на 1 242 операції - 5), в цілому - 0,27% (на 45 618 операції-124). Таким чином, є достовірне зниження материнської летальності в 3-4 рази. Публікуються дані про великі серіях кесаревих розтинів без або з ще меншою частотою загибелі матері: за даними Н. Haddad, L. Lundy (1978), на 2220 операцій її не було, за даними О. Jones (1976) - на 2563 операції вона мала місце в 2 випадках. Значно змінилася також структура материнської летальності. Результати нашого аналізу засновані на сумарних даних зарубіжних і вітчизняних авторів (табл. 6).
З даних таблиці видно, що найчастіші причини - екстрагенітальні захворювання та акушерська патологія, яка вимагала виробництва кесаревого розтину.

ТАБЛИЦЯ 6
Причини материнської летальності після кесаревого розтину в різні періоди часу

До другої групи включені випадки смерті від атонического кровотечі, оскільки воно виникло б і при консервативному веденні пологів. Якщо ці причини умовно виключити, то материнська летальність, безпосередньо пов`язана з операцією кесаревого розтину, складе 0,37% (168 випадків на 45536 операції) в 50-00-і роки і 0,12% - в 70-і роки (55 випадків на 45 618 операцій). Порівняння двох періодів виявляє 2 обставини. По-перше, збільшилася питома вага причин смерті, пов`язаних з операцією кесаревого розтину, з 36% до 44,7%. По-друге, це збільшення пов`язане із найбільш несприятливими наслідками абдомінальногорозродження - септичній інфекцією. Якщо в попередні десятиліття перитоніт, сепсис в структурі материнської летальності займали 15,1%, то в минулому десятилітті - вже 26,6%.
Чи є ця післяопераційна летальність властивою абдомінальномурозродження і, отже, неминучою? При подальшому викладі ми будемо торкатися тільки принципової сторони цього питання, що не висвітлюючи докладно ту чи іншу ускладнення, що стало причиною смертей. Розгляд деяких видів патології не входить в завдання нашого дослідження (перитоніт, сепсис і т. Д.), А інші докладно висвітлюються у відповідних розділах (методи знеболювання, кровотечі, пізні токсикози і т. Д.). Негативна відповідь на поставлене запитання вже випливає з різкого зниження материнської смертності після кесаревого розтину, як загальної, так і від причин, пов`язаних із самою операцією. Крім того, про це говорить відсутність материнської летальності взагалі або септичній зокрема при високому відсотку кесаревих розтинів на великих - понад 1000 - серіях абдомінальних розроджень у ряду авторів як в попередні роки, так і в даний час [D.&rsquo-Esopo D., 1950 Bryant R., 1956- Andreas H. et al., 1974 Jones О., 1976- Haddad H., Lundy L., 1978, і ін.]. Це дозволяє вважати, що післяопераційної летальності від септичних ускладнень можна уникнути. Очевидно, в даний час смерть від інфекції треба розглядати як результат помилкового висновку при виборі методу абдомінальногорозродження або поганий оперативної техніки, або неуважного догляду за хворою в післяопераційному періоді.
Помилковий вибір методу розродження насамперед полягає в недостатньому обліку інфекційних факторів ризику у породіль. Б. Л. Гуртовий та співавт. (1981), проаналізувавши 256 випадків перитоніту після кесаревого розтину, наочно представили значення окремих факторів у виникненні перитоніту (табл.7).
Найнебезпечнішим за своїми наслідками є хориоамнионит (ендометрит в пологах). Лихоманка під час пологів, гнійні виділення з родових шляхів, зміни крові запального характеру є протипоказаннями для виробництва кесаревого розтину, а якщо воно вимушено, то повинно закінчиться гістеректомією. Але і інші інфекційні чинники ризику повинні враховуватися при виборі методу розродження. Якщо вирішено проводити кесарів розтин, то в його результаті істотну роль грає метод операції.
У таких випадках неприпустимо робити корпоральное кесарів розтин, а тільки трансперитонеальний ретровезікальное або з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини.

В даний час набуває поширення екстраперітонеального кесарів розтин, але враховуючи, що інфекція поширюється по лімфатичних і венозних судинах матки при відповідній реакції організму хворої, а не простим механічним попаданням в черевну порожнину (т. Е. Немає перитоніту без метроендометріта, метротромбофлебітом), цей метод кесаревого розтину навряд чи є надійним засобом попередження септичних процесів в післяопераційному періоді.

таблиця 7
Інфекційні фактори ризику у породіль, які перенесли кесарів розтин (за Б. Л. Гуртовому та ін., 1981)

Крім методу операції, має значення і техніка його виробництва - мінімум травматизму, хороший гемостаз, кооптація тканин, правильне накладення швів і інші технічні прийоми повинні виконуватися з повним їх знанням і вмінням. Крім цього, операція повинна супроводжуватися повноцінним анестезіологічним посібником - не тільки знеболенням, але і корекцією крововтрати, порушень гемодинаміки, дихальних розладів і т. Д.
У профілактиці післяопераційних септичних ускладнень, крім сказаного, найважливіше значення має грамотне ведення післяопераційного періоду. Корекція об`єму циркулюючої крові, крововтрати, водно-електролітних порушень, кислотно-лужного стану повинна проводитися вчасно і неухильно. Ці порушення, зокрема, можуть зумовити виникнення парезу кишечника з обструкцією мікроциркуляції в його стінках, що є причиною погіршення всмоктувальної здатності і бар`єрної функції з наступним проникненням мікробної флори з кишкового просвіту в черевну порожнину. Ці та інші порушення діяльності органів і систем з відповідними наслідками добре вивчені і широко викладені в спеціальних інструкціях по гнійно-септичних захворювань.
Нарешті, в результаті абдомінальногорозродження при інфікованих пологах має значення своєчасна діагностика перитоніту і сепсису, якщо вони виникли внаслідок дефектів ведення хворої на попередніх етапах. Перитоніт післяпологовий (після кесаревого розтину) по клінічній картині і симптоматиці має значні відмінності від гінекологічного або хірургічного перитоніту. Незнання цих відмінностей, їх недооблік, перекладання відповідальності за діагностику на хірурга-консультанта, незнайомого з акушерським перитонітом, - звичайні причини запізнілої діагностики і, отже, запізнілою терапії. Аналіз історій пологів жінок, які померли від перитоніту після кесаревого розтину, завжди виявляє запізнення в діагностиці захворювання на 2-3 добу внаслідок зазначених вище причин.
Значну питому вагу серед причин післяопераційної смертності займають тромбоемболії, найчастіше легеневої артерії. Фізико-хімічні зміни в плазмі крові, які виникають після операції і пологів, сприяють утворенню тромбофлебіту і флеботромбозів. Останні є найбільш небезпечними, так як частіше призводять до тромбоемболій.
Тромбоемболії - не рідкісне захворювання. За збірної статистикою G. Thomaschek (1956), тромбоутворення після великих гінекологічних операцій зустрічаються в середньому у 3,7% хворих, причому кожна десята з них гине від емболії легеневої артерії. Тромбоемболія може виникнути після бездоганно проведеної операції і гладкого перебігу післяопераційного періоду. Тому необхідно завжди пам`ятати про це ускладнення, виявляючи клінічними і лабораторними методами ранні стадії цього захворювання або схильність до нього.
Розроблені методи лікування і профілактики тромбоемболії в даний час дозволяють значно знизити кількість смертей від цього захворювання. До цих методів відноситься застосування фібринолітичних засобів (гепарину), антикоагулянтів (дикумарину, неодикумарина, пелентан) і ін. Якщо є тромбофлебіт, призначаються, крім того, антибіотики. Для попередження тромбоемболій, крім антикоагулянтів, головне значення має гемодинамическая профілактика: керована гемодилюція, раннє вставання після операції, накладення давили пов`язок, гімнастика і ін.
Слід вважати несподіваними не тільки смертельні випадки після кесаревого розтину внаслідок ускладнень наркозу, але і збільшення їх питомої ваги з 6,5% до 11,3% (див. Табл. 7), незважаючи на безсумнівні досягнення в теорії і практиці анестезіології. У колишні роки їх можна було пояснити недосконалістю способів знеболювання, кожен з яких мав багато недоліками. У 21 випадку з 30 причиною смерті з`явився ефірний наркоз, в 6 - спинномозкова анестезія, в 2 - спинномозкова анестезія з додаванням ефірного наркозу і в 1 - ціклопропановий наркоз. З 48 випадків смерті від знеболювання при кесаревому розтині, що приводяться С. Gordon (1957), в 21 була винна спинномозкова анестезія, в 23 - ефірний наркоз, в 4 - їх комбінація.
У всіх 14 випадках смертей від знеболювання в 70-і роки при абдомінальному розродженні застосовувався ендотрахеальний наркоз з закисом азоту або ефіром з додаванням препаратів для нейролептаналгезии. Найчастіше ускладнення виникають при вступному наркозі - ларингоспазм, блювота, регургітація, аспірація з розвитком синдрому Мендельсона. Незважаючи на відсутність поки що «ідеального» наркозу, сучасна анестезіологія здатна не допустити смертей від знеболювання, і якщо вони бувають, то цілком внаслідок некваліфікованого проведення анестезіологічної допомоги.
Найбільш рідкісним ускладненням при кесаревому розтині є емболія легеневої артерії: в 50-60-і роки повітряна емболія виникла 4 рази, в 70-і роки - навколоплідними водами - 2 рази. A. Stingl (1950) зібрав в літературі всього 10 опублікованих випадків повітряної емболії при абдомінальному розродженні і описав своє спостереження, в 3 випадках вона виникла під час корпорального, в 7 - під час перешеечная і в 1 - під час вагінального кесаревого розтину.
Виникненню емболій сприяють розріз матки через плацентарну площадку, знижений артеріальний і венозний тиск в результаті крововтрати, атонія матки, положення Тренделенбурга. Терапія цього ускладнення часто буває неефективна. Клінічна картина характеризується різким порушенням дихання, задухою, болями в грудній клітці, загальним різким ціанозом шкірних покривів, слабким пульсом, низьким артеріальним тиском. Основні заходи боротьби - зняття рефлекторного спазму артеріол і бронхів, штучна вентиляція легенів, введення бронхорасширяющих засобів у вигляді аерозолів і т. Д.
Якщо в разі емболії навколоплідними водами наступають коагулопатія споживання і профузні кровотеча з матки та інших місць, то необхідно ампутувати матку (як джерело тромбопластичних речовин), відновити згортає властивість крові і її обсяг.
З інших причин материнської летальності після кесаревого розтину, не пов`язаних з самою операцією, доцільно зупинитися лише на деяких, що мають принципове значення і найбільшу питому вагу. Дородові кровотечі: передлежання плаценти і передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - дають смертельні випадки у зв`язку з крововтратою (10,5%). Звичайно, такі випадки не можна трактувати як невідворотні. Пізня госпіталізація, зволікання діагностики, занадто консервативне ведення цих видів патології (особливо передчасного відшарування нормально розташованої плаценти), пізніше лікування геморагічного шоку, неадекватне відшкодування втраченої крові - ось причини смертей при цих видах акушерської патології. У гл. 3 викладені ті ситуації при дородових кровотечах, коли треба швидко приступати до виробництва кесаревого розтину.
Після вилучення дитини і посліду завжди може наступити атонія матки, але вона не повинна приводити до смертельного результату, так як лапаротомія хворий вже зроблена. Гіпо- та атонічні стан матки під час операції на 1242 кесаревих перетину зустрілося 17 раз (1,4%), причому найчастіше ця патологія мала місце при передлежанні плаценти і передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Якщо у хворої виникла гіпотонія матки, то консервативні заходи: введення в матку, що скорочують з додатковим крапельним внутрішньовенним введенням окситоцину з розрахунку 1 ОД препарату на 100 мл 5% розчину глюкози або іншого розчину - в більшості випадків дають терапевтичний ефект.
Складніше йде справа при виникненні атонического кровотечі. Консервативна терапія в таких випадках не допомагає, а зволікання із застосуванням більш радикального лікування може призвести до смертельного результату від гострої крововтрати. Саме надія на ефективність консервативних заходів в цих випадках і є причиною смертей. Зроблені пізніше гістеректомія і боротьба з геморагічним шоком є запізнілими і, безумовно, є неефективними [Сліпих А. С, та ін., 1979].
У наших клінічних спостереженнях у всіх випадках гіпо- та атонического стану матки після видалення плоду і посліду була своєчасно проведена надпіхвова ампутація матки зі сприятливим перебігом післяопераційного періоду.
Частою причиною материнської летальності після кесаревого розтину є еклампсія. Звичайно, якщо у хворої виникла ця патологія, то в таких випадках часто проводиться кесарів розтин як компонент реанімаційних заходів (див. Гл. 3). Але при еклампсії не завжди можна домогтися лікування, незалежно від методу розродження. Тому єдиним шляхом ліквідації материнської смерті, зумовленої пізнім токсикозом, є інтенсивне лікування ранніх, більш легких форм захворювання і своєчасне переривання вагітності при неефективності інтенсивної терапії.
Що стосується різних екстрагенітальних захворювань, то смертельні випадки в таких випадках слід попереджати перериванням вагітності в ранні терміни у цих хворих, раціональним лікуванням відповідної патології. Ще більш правильним буде навчання хворих застосування протизаплідних засобів. При ряді захворювань на сучасному етапі розвитку медицини важко уникнути смертей, кесарів розтин у таких хворих зазвичай є вимушеним і хворі гинуть від основного захворювання.
Чи здатне абдомінальне розродження знизити материнську летальність? Дані літератури, систематичний аналіз кожного випадку смерті матері, що проводиться в нашій країні, дають позитивну відповідь на це питання. Нами розглянуто 88 випадків смерті в останні роки. Причини смерті:

Слід підкреслити, що пізній токсикоз вагітних спостерігався в 61,3% розглянутих випадків, але виділені тільки ті, в яких він з`явився безпосередньою причиною смерті. Проте в інших випадках материнської смертності пізній токсикоз, безумовно, впливав на несприятливий результат.
Кесарів розтин було вироблено у 17 з 88 жінок (19,3%), тільки в екстреному порядку і, як правило, із запізненням. У 4 випадках з 17 причиною смерті був післяопераційний перитоніт, в 9 - екстрагенітальні захворювання і в 4 - запізніле виробництво кесаревого розтину при акушерських кровотечах. Наведена структура материнської летальності показує, що кесарів розтин в наших клінічних спостереженнях далеко не завжди могло б докорінно вплинути на її зниження. Велике значення мало своєчасне переривання вагітності при пізньому токсикозі, екстрагенітальних захворюваннях так як в цих випадках погіршення перебігу захворювання було таким стрімким, що смертельні випадки не можна було запобігти. Тільки в групі акушерських кровотеч своєчасне виробництво кесаревого розтину могло б уникнете смертельні наслідки.
Безумовно, цей висновок не може бути однозначним, так як відображає характер пологової допомоги тільки даного регіону-в інших областях значимість кесаревого розтину в зниженні загальної материнської летальності може бути більшою.
Післяопераційна (післяпологова) захворюваність наочно відображає дефекти виробництва кесаревого розтину. Частота її в 50-60-і роки, за сумарними даними вітчизняних авторів, була від 11% до 56%. Дані вітчизняних авторів останніх років показують зниження післяопераційної захворюваності до 9,4% (на 4379 кесаревих розтинів), у зарубіжних авторів - до 16,3% (на 12233 кесаревих розтинів) з великими коливаннями у різних авторів від 6% до 53%). Такий розкид даних обумовлений як різної їх трактуванням, обліком, так і різної методикою виробництва кесаревого розтину. У тих родопомічних закладах, в яких використовується переважно перешеечная кесарів розтин, частота цих ускладнень нижче, ніж при корпорального кесаревому розтині.
При оцінці безпосередніх результатів абдомінальногорозродження для жінок нами враховувалися і гарячковий перебіг післяопераційного періоду, і конкретні ускладнення. Безліхорадочний протягом післяопераційного періоду було у небагатьох жінок. Якщо температура у хворих була до 37,8 ° С в перші 4 дні післяопераційного періоду і без іншої патології, то такі випадки ми трактували як неускладнені, бо цей гарячковий період є неминучою реакцією на операційну травму. Патологічної лихоманку ми вважали при неодноразовому підвищенні температури в перші 3 дні більше 378 ° С або при тривалості гарячкового періоду 5 і більше днів незалежно від величини температурної реакції.
У наших клінічних спостереженнях (тисячі двісті сорок два операції) нормальний перебіг післяопераційного періоду було в 74% випадків, ускладнене - в 22,6%.

Ускладнення післяопераційного періоду у відсотках:

* Багато жінок мали поєднання ускладнень різного характеру.

Основну групу післяопераційних ускладнень складають запальні процеси різної локалізації, але всі вони є безпосереднім наслідком абдомінальногорозродження. Їх виникненню сприяють багато факторів: тривалі родової акт і безводний період, характер патології, що стала показанням для абдомінальногорозродження, крововтрата, часті вагінальні дослідження, метод кесаревого розтину, метод знеболення, несвоєчасність виробництва кесаревого розтину, похибки виконання самої операції, недотримання правил асептики під час операції і, нарешті, неправильне ведення післяопераційного періоду, з точки зору сучасних досягнень хірургії. В обліку всіх цих факторів і знаходяться резерви, які дозволяють знизити післяопераційну захворюваність (і, отже, материнську летальність), а також поліпшити віддалені наслідки кесаревого розтину.

Інфекційні фактори ризику займають значне місце серед наших клінічних спостережень. З +1242 жінок перед операцією у 10% температура тіла була підвищена від 37,1 ° С до 37,9 ° С, у 0,6% -від 38 ° С і вище. При безводному періоді понад 6 год було зроблено 42,3% кесаревих розтинів, при кількості вагінальних досліджень більше трьох - 45,4%, при безводному періоді понад 6 год і числі вагінальних досліджень більше трьох - 31,4%. Незаперечно встановлено, що затяжні пологи і тривалий безводний період збільшують частоту запальних ускладнень в післяпологовому періоді взагалі, і в післяопераційному зокрема. Тим часом при передчасному або ранньому відходження вод породіллям в рідкісних випадках профілактично призначалися антибіотики. З іншого боку, як це вже нами підкреслювалося, питання про виробництво кесаревого розтину часто вирішувалося з запізненням.
Крім ускладнень інфекційного характеру, звертає на себе увагу значна питома вага анемій. Ці анемії, природно, є наслідком операційної крововтрати, величина якої ще не дооцінюється. Тим часом вже доведено, що крововтрата при операції кесаревого розтину, не виробляється компанією з приводу акушерських кровотеч, досить значна - в середньому 900-950 мл і тільки у 13% хворих менше 500 мл [Вихляева E. М. та ін., 1971- Рєпіна М. А., 1984]. Недооцінка величини крововтрати зумовлює і недостатнє її відшкодування.
На нашому матеріалі, в 8 випадках в зв`язку з наявністю в післяопераційному періоді маткової кровотечі було вироблено вишкрібання порожнини матки з видаленням залишків плацентарної тканини, а в одному випадку - незабаром ж після операції був проведений ручний контроль порожнини матки. Такі маніпуляції є незрозумілими і неприпустимими, оскільки під час кесаревого розтину хірург не тільки може, а й зобов`язаний повністю видалити послід, використовуючи ті ж самі прийоми.
У післяопераційному періоді хворі не повинні отримувати колишніх шаблонних призначень (антибіотики, серцеві засоби, кругові банки, гіпертонічні клізми). Обов`язкові боротьба з зневодненням організму, післяопераційним ацидозом, детоксикація, застосування сучасних засобів, що нормалізують функцію кишечника (сорбітол, епідуральна блокада, ліквідація електролітних порушень), парентеральне білкове харчування, вітамінотерапія, профілактика тромбоемболічної хвороби і т. Д. Безсумнівно, що виконання цих основних і давно відомих вимог позитивно позначиться на найближчих і віддалених результатах абдомінальногорозродження. Наприклад, призначення в післяопераційному періоді з профілактичною метою під контролем аналізу крові антикоагулянтів жінкам, які перенесли кесарів розтин, в 3 рази знижує у них частоту тромбоемболічних захворювань.
Як видно з наведених даних, переважна більшість післяопераційних ускладнень не носило важкий характер. Найбільш важкі ускладнення, при яких прогноз для матері може бути сумнівним (тромбофлебіт, перитоніт, сепсис, непрохідність кишечника, повне розходження швів на черевній стінці), імелі.место в 10 випадках на тисячі двісті сорок два операції (0,8%), або 3,6 % по відношенню до. загальної кількості ускладнень. Про тяжкість післяопераційних ускладнень можна судити в якійсь мірі за кількістю ліжко-днів: середнє число, на нашому матеріалі, склало 14, мінімальне-10 (3%), максимальне 30 (1,5%), найбільш часто-12 (71 %). Майже всі хворі, за рідкісним винятком, були виписані в задовільному стані після ліквідації наявних у них ускладнень.