Особливості анестезії при деяких захворюваннях і ускладненнях - абдомінальне розродження
ОСОБЛИВОСТІ АНЕСТЕЗІЇ ПРИ ДЕЯКИХ захворювання та їх ускладнення вагітності
Цукровий діабет
Для цукрового діабету характерна наявність серцево-судинних захворювань атеросклеротичного генезу, захворювання нирок, неврологічні порушення. Анестезіологічне посібник має максимально щадити функції організму. Успіх залежить більшою мірою від ступеня компенсації діабету. Декомпенсований діабет збільшує ризик операції та анестезії. Його ознаками є метаболічний ацидоз, поява ацетону і кетонових тіл в крові і сечі. При можливості операцію бажано відстрочити, щоб провести необхідне лікування: введення інсуліну одночасно з внутрішньовенною ін`єкцією 5% розчину глюкози під контролем цукру крові, лікування метаболічного ацидозу, корекцію порушень водно-електролітного обміну - введення 4% розчину бікарбонату натрію, солей калію і натрію.
Передозування інсуліну (при відсутності контролю за рівнем цукру) більш небезпечна, ніж його недолік. При цьому спостерігається гіпоглікемічна кома, що супроводжується гіпотензією. На тлі серцево-судинної патології остання може призвести до інфаркту міокарда та інших важких ускладнень. Може розвинутися і діабетична кома. У стані наркозу розпізнавання гіпо- а гіперглікемії вкрай утруднено, можливо їх розвиток при виході з наркозу, що може бути помилково прийнято за наркотичний сон. Коматозний стан, що виник в ході анестезіологічної допомоги та при виході з нього (в разі утруднення і відсутності можливого контролю за рівнем цукру), слід розцінювати як гіпоглікемічну і необхідно ввести 20-40% розчин глюкози, що призведе до позитивного ефекту. При гипергликемической комі введення глюкози істотно не змінить стану хворої, адаптованої до гіперглікемії. Тоді необхідне введення інсуліну.
У хворих з цукровим діабетом є підвищена чутливість до багатьох анестезіологічним препаратів, зокрема до нейролептиків та анальгетиків. У зв`язку з цим дози останніх у хворих на діабет повинні бути знижені в порівнянні зі здоровими породіллями. При необхідності абдомінальногорозродження у породіль, які страждають на діабет, медикаментозна підготовка обмежується введенням холинолитиков безпосередньо перед операцією - атропіну 0,1% - 0,5-0,8 мг або метацина 0,1% - 0,5-0,8 мг. Для вступного наркозу оптимальний віадріл (12- 15 мг / кг маси тіла), так як цей наркотик за складом близький до природних метаболітів організму і не сприяє гіперглікемії. Віадріл забезпечує достатню аналгезию до вилучення дитини. Після вилучення дитини підтримання наркозу здійснюється закисом азоту і препаратами для нейролептаналгезии (фентаніл, дроперидол). Ефір не повинен використовуватися у вагітних з діабетом, так як він посилює гипергликемию.
При НЕДОНОШУВАННЯ вагітності і пізній токсикоз можливе використання тривалої епідуральної анестезії в поєднанні з внутрішньовенним введенням оксибутират натрію (20 мл 20% розчину) або віадріл з метою виключення свідомості у породіллі.
Патологія серцево-судинної системи
Успіхи медицини призвели до того, що збільшилася кількість породіль з серцево-судинною патологією - пороками серця, різними ступенями серцевої недостатності, порушеннями серцевого ритму, стенокардією, гіпертонічною хворобою. Протягом операції і післяопераційного періоду у цих породіль може ускладнитися циркуляторними розладами різного ступеня від незначної гіпотензії до тяжкого колапсу, лівошлуночкової недостатності [Єлісєєв О. М, 1983].
Анестезіолог повинен оцінити стан хворої з точки зору можливих ускладнень і вжити необхідних профілактичних і лікувальних заходів. Загальні вимоги до анестезії у хворих з патологією серцево-судинної системи: забезпечити посилену подачу кисню і видалення вуглекислого газу-дляпремедикації застосовувати засоби, які не викликають різких коливань артеріального тиску, не пригнічують діяльність міокарда і не підвищують його дратує. Всі чинники, що підвищують навантаження на циркуляторную систему: психічне напруження до операції, збудження в період вступного наркозу, недостатня м`язова релаксація в ході операції, надлишкові внутрішньовенні вливання, - вкрай небезпечні і повинні бути виключені.
Велике значення надається психопрофилактике емоційних реакцій хворий, що може бути більш ефективним премедикації. Методом вибору для вступного наркозу слід вважати барбітурати в невеликих дозах. Використання інгаляційних наркотиків для вступного наркозу недоцільно зважаючи на зазначені вище причин - порушення і що випливають звідси рефлекторних ускладнень. Оксигенація проводиться під час вступного наркозу обов`язково. У цих хворих збільшується ймовірність важких порушень ритму серця при подразненні гортані, трахеї і бронхів интубационной трубкою або парами анестетика. Інтубації повинна бути дбайливою і не приводити до гіпоксії, так як остання пов`язана з ризиком зупинки серця. Для підтримки наркозу кращим анестетиком є закис азоту в суміші з киснем і в поєднанні з препаратами для нейролептоаналгезіі - фентанилом і дроперидолом.
У хворих зі схильністю до набряку легенів не слід при штучної вентиляції легенів створювати активний видих. Розрідження в альвеолах сприяє виникненню набряку легенів (пропотеваніе рідких фракцій крові).
Відшкодування крововтрати є основою всіх лікувальних заходів. Анестезіолог повинен підтримувати стабільний склад і обсяг крові (своєчасне і повноцінне відшкодування крововтрати, облік і компенсація кислотно-лужного стану), забезпечити харчування міокарда і захистити його від шкідливих рефлекторних впливів.
Витяг плода при операції супроводжується перерозподілом маси циркулюючої крові в зв`язку з виключенням вагітної матки з кровообігу. Аутогемотрансфузія відбувається за рахунок крові, що виділяється скоротилася маткою. Зниження внутрішньогрудинного тиску і різке збільшення припливу венозної крові до правого серця збільшують роботу міокарда на 50-80%. У зв`язку з цим незабаром після пологів через перевантаження серця може розвинутися гостра серцева слабкість, особливо при захворюваннях міокарда та вихідної недостатності кровообігу. Це слід завжди передбачати, щоб своєчасно провести терапію гострої недостатності серця.
інша патологія
Анестезіологічне посібник при кесаревому розтині у породіль з нефропатією визначається ступенем тяжкості останньої і починається з комплексної інтенсивної терапії токсикозу, яка включає заходи, спрямовані на суворе дотримання лікувально-охоронного режиму: призначення нейролептиків (седуксен, дроперидол) - корекцію показників гемодинаміки - судинорозширювальні, гіпотензивні засоби - компенсацію порушень мікроциркуляції - введення глюкозо-новокаїнової суміші, реополіглюкіна- підвищення онкотичного і осмотичного тиску крові-боротьбу з гіпопротеінеміей- корекцію водно-електролітного балансу. Вся терапія проводиться під контролем діурезу.
Премедикація проводиться атропіном, седативними засобами. Для вступного наркозу використовуються сомбревін, віадріл, після вилучення дитини наркоз підтримується закисом азоту з киснем, крім того, вводяться фентаніл і дроперидол.
Облік крововтрати у породіль з токсикозом повинен бути особливо ретельний. Відомо [Сліпих А. С. та ін., 1981- Рєпіна М. А., 1984], що об`єм циркулюючої крові у породіль з пізнім токсикозом знижений, вони погано переносять крововтрату, схильні до вазомоторним колапсів. Тому крововтрату, навіть якщо вона не перевищує фізіологічних розмірів, необхідно відшкодовувати повністю. У породіль з пізнім токсикозом відмічена підвищена чутливість до м`язових релаксантом, що пояснюється зниженням ферментативної активності крові [Ланцов Е. А., 1979], може спостерігатися продовжене апное.
Після закінчення операції не слід швидко виводити хворих з наркозу і переводити на самостійне дихання, особливо якщо операція була зроблена при крайньому ступені тяжкості пізнього токсикозу - прееклампсії, еклампсії або в постеклампсіческой комі. У цих випадках штучну вентиляцію легенів продовжують годинник і навіть добу від моменту розродження, так само як і комплексну інтенсивну терапію токсикозу. Показання до штучної вентиляції легенів у хворих з пізнім токсикозом чітко визначені [Расстрігін Н. Н., 1978]: некупирующаяся напади еклампсії, гостра дихальна та серцево-судинна недостатність, тривале коматозний стан (постеклампсіческая кома), необхідність майбутнього абдомінальногорозродження.
Синдром аортокавальние компресії пов`язаний із здавленням аорти і нижньої порожнистої вени маткою, коли вагітна перебуває в горизонтальному положенні на спині. Здавлення порожнистої вени супроводжується зниженням венозного повернення до серця. Небезпечними наслідками цього здавлення є порушення ниркового кровотоку, включення в реакцію ренін-ангіотензин системи і порушення матково-плацентарного кровотоку, що погіршує газообмін і метаболізм плода і створює умови для депресії його жізнедеятельності- скорочення маточного кровотоку веде до слабкості родової діяльності, подовженню пологів, що небезпечно для матері і плоду.
При блокаді компенсаторних судинних реакцій анестетиками, нейролептиками, гангліолітікамі периферичного артеріоспазма не відбувається (у відповідь на порушення венозного повернення), серцевий викид різко знижений і розвивається виражена гіпотензія. Те ж спостерігається при гіповолемії.
Інтенсивна терапія і профілактика постурального гіпотензивної синдрому складаються в підтримці нормального початкового об`єму циркулюючої крові і адекватною судинної реакції. Для цього рівень анестезії повинен бути поверхневим, необхідно по можливості не використовувати гангліолітікі. Епідуральна анестезія в цьому випадку також небезпечна. Для профілактики синдрому рекомендується змістити матку вліво і звільнити аорту і нижню порожнисту вену від здавлення, для чого підкладають валик під праву сідницю або нахиляють лівий край столу на 15 ° вниз [Зільбер А. П., 1982].
функція шлунково-кишковий тракт у вагітних і породіль ускладнюється високим стоянням діафрагми. Профілактика блювоти полягає у відповідній премедикації, а при планових операціях - у підготовці шлунково-кишкового тракту. При аспірації кислого шлункового вмісту спостерігається важке ускладнення - синдром Мендельсона, що виявляється в нападі, що нагадує бронхіальну астму з шоком, набряком легенів, серцевою недостатністю. Аспірація небезпечна не механічною перешкодою диханню, а негайними рефлекторними реакціями і подальшим набрякло-запальним ураженням інтерстиціальної періальвеолярной і перибронхиальной тканини. Чим нижче pH шлункового вмісту, тим важче протікає синдром. Для профілактики цих ускладнень Е. А. Ланцов (1979) рекомендує застосовувати поліпшене становище Фовлера - з піднятим головним кінцем під час вступного наркозу та інтубації трахеї, використовувати для вступного наркозу внутрішньовенні наркотичні препарати, призначати перед операцією препарати, ощелачивающие шлунковий вміст (сода, палена магнезія, альмагель).
При розвитку синдрому Мендельсона необхідно провести інтубацію трахеї, перевести хвору на кероване дихання, ввести глюкокортикоїди (гідрокортизон, преднізолон), бронхолитические кошти, серцеві глікозиди, антибіотики, аерозолі, здійснювати лікування шоку. Ці ускладнення дуже небезпечні і можуть бути причиною летальних випадків. Необхідно, щоб вся апаратура для відсмоктування слизу, блювотних мас була під рукою постійно.
Ускладнення під час операції кесаревого розтину частіше все таки пов`язані з невосполненной масивною крововтратою. Заповнення крововтрати повинно бути адекватним за обсягом, темпу і якості вводиться крові і кровозамінників розчинів і розпочато своєчасно [Рєпіна М. А., 1984].
Причиною ускладнень раннього післяопераційного періоду у жінки можуть бути також продовжене апное, гіпоксія. Продовжене апное може розвинутися в результаті підвищеної чутливості і відносного передозування релаксантів при масивної крововтрати у хворих з токсикозом, діабетом, циркуляторних порушень при крововтраті, порушення центральних механізмів дихання. Лікування цих ускладнень патогенетичне - штучна вентиляція легенів, стабілізація показників гемодинаміки, кислотно-лужного стану, контроль за діурезом.
У зв`язку з високим відсотком асфіксії при кесаревому розтині необхідно забезпечити заходи щодо пожвавлення новонародженого в безпосередній близькості від операційного столу, для чого мати все необхідне - ларингоскоп, інтубаційні трубки, апарат для відсмоктування слизу і штучної вентиляції легенів, шприци з розчинами глюкози, бікарбонату натрію, дихальними аналептиками. Реанімаційні заходи новонародженому при абдомінальному розродженні проводяться анестезіологом.
Таким чином, анестезіологічне посібник при абдомінальному розродженні є завданням складним, багатокомпонентної і має бути забезпечено всебічно - методично, організаційно, матеріально і психологічно. Будучи фактором високого ризику, операція кесаревого розтину вимагає від анестезіолога знань і вміння. За даними зарубіжних авторів [Morgan В., 1980, і ін.], Летальність від знеболювання пологів в загальній структурі материнської смертності склала в 1980 р 13-14%.
Дбайливе проведення анестезіологічної допомоги, диференційований підхід до нього у кожній вагітній і породіллі - ось ті умови, які повинні бути обов`язково дотримані.
Немає потреби зупинятися на всіх методиках брюшно-стеночной розродження. Багато з них мають тільки історичне значення, інші, хоча вони і описані в деяких посібниках, більшістю акушерів рідко вживаються в силу негативних найближчих і віддалених результатів для здоров`я матері. Тому ми наведемо техніку тільки тих варіантів кесаревого розтину, які мають застосування в даний час.
Анатомія і топографія матки в кінці вагітності мають особливості, які необхідно знати, перш ніж приступити до виконання кесаревого розтину. Вагітна матка являє собою овоід, який заповнює малий таз і черевну порожнину, своїм дном впираючись в нижню поверхню печінки. Матка ротирована зліва направо, т. Е. Ліве ребро і ліва кругла зв`язка більше наближені до передньої черевної стінки, а праве ребро - до заднебоковой. Дно матки вкрито спереду сальником і поперечної ободової кишкою, а передня поверхня тіла матки і перешийок вільні від петель кишечника і безпосередньо прилягають до передньої черевної стінки. Тільки при метеоризмі петлі кишечника можуть покривати ліву половину передньої поверхні матки і при чревосечении створювати небезпеку їх пошкодження.
Очеревина, що покриває матку, в області її дна і тіла тісно пов`язана з м`язовим шаром і відділяється насилу. Вона має багряно-червоний колір. Донизу очеревина стає білястого кольору за рахунок підлягає клітковини і більш рухлива. Чим ближче до сечового міхура, тим рухливість очеревини і отделяемость від матки збільшується. Верхній край цій легко відділяється белесоватой очеревини є верхньою межею нижнього сегмента (перешийка) матки. Задня стінка сечового міхура відділяється від нижнього сегмента матки шаром пухкої клітковини, товщина якої донизу збільшується до 1 см і більше. Нижній сегмент матки з боків і спереду безпосередньо прилягає до стінок таза, але доступ до нього при чревосечении обмежує сечовий міхур.
Топографія нижнього сегмента матки змінюється в залежності від періоду пологів. В кінці вагітності і на початку 1 періоду він розташовується в малому тазу, якщо головка плода тільки притиснута до входу в таз. В кінці I періоду та у 2 періоді пологів, коли голівка знаходиться малим сегментом у вході в таз і нижче, нижній сегмент матки цілком знаходиться над площиною входу в малий таз. Якщо є перешкода для просування головки з боку тазу, то нижній сегмент розтягується і верхній край його може стояти високо (на рівні пупка при загрозі розриву матки по типу бандлів).
Таким чином, при чревосечении і після відгородження черевної порожнини серветками треба чітко визначити орієнтири тіла матки, нижнього сегмента, прилеглій до нього частині сечового міхура і міхурово-маткової складки з урахуванням асиметрії положення матки.
