Інтраперітонеальное кесарів розтин з поперечним розрізом нижнього сегмента матки - абдомінальне розродження

Інтраперітонеальное кесарів розтин в нижньому матковому сегменті виникло з надлобкового методу Frank. Великий внесок у розвиток цього методу хірургічного розродження внесли К. К. Скробанскій (1935), П. В. Занченко (1935), Л. А. Гусаков (1939), Н. П. Лебедєв (1951). У наступні роки у всіх вітчизняних посібниках наводиться в основному методика кесаревого розтину по Л. А. Гусакову. Ми користуємося ретровезікальним варіантом перешеечная кесаревого розтину [Сліпих А. С., 1968].
Передопераційна підготовка залежить від терміновості операції. В основному вона зводиться до спорожнення кишечника і, по можливості, до обмеження прийому їжі - при плановій операції напередодні ввечері і вранці хворий дається тільки солодкий чай. Обробка операційного поля зазвичай варіює у різних хірургів в залежності від школи, особистого досвіду і обстановки. Так як при операції кесаревого розтину майже неминуче зіткнення рук хірурга з відкритими плацентарних судинами, які є небезпечними воротами для проникнення інфекції, то слід наголосити на необхідності ретельного дотримання асептики. Беруть участь в операції повинні працювати в рукавичках.
На операційному столі необхідно в обов`язковому порядку випустити сечу чоловічим металевим катетером, яка б не була впевненість в тому, що сечовий міхур порожній. Можна також ввести в міхур постійний гумовий катетер. Ми особливо підкреслюємо цю вимогу, так як неопорожненіе сечовий міхур, хоча б і в невеликому ступені, значно ускладнить виробництво операції і може зумовити зайву його травматизацію.
Ми трикратно обробляємо достатню площу черевної стінки спиртом, потім двічі - 5% розчином йоду. Якщо існує ймовірність опіку (у жінок зі світлою шкірою), операційне поле ще раз обробляється спиртом. Ще кращі результати дають триразова обробка черевної стінки сучасними антисептиками - 0,5% розчином Роккал або дегміцід і ін., Посіви з шкіри черевної стінки не дають росту мікробів і шкіра не рветься до гніву йодом.
Чревосечение. З усіх способів розрізу черевної стінки, які були запропоновані і раніше застосовувалися, в даний час вживаються в основному тільки 2 - серединний розріз між лоном і пупком, і поперечний розріз по Пфанненштилю. Деякі акушери з більшими підставами рекомендують при операції кесаревого розтину поперечний розріз черевної стінки по Пфанненштилю: при ньому спостерігається менша реакція в післяопераційному періоді з боку очеревини, він більше гармонує з розрізом нижнього сегмента матки, косметич, хворі раніше встають і можуть бути виписані, у них буває менше післяопераційних гриж і т. д. [Толстих А. С. та ін., 1979- Frankeniberg Н. W., 1975- Amorocho N., Restrepo H., 1976, і ін.].
Оскільки будь-який розріз черевної стінки (як і при інших операціях) повинен забезпечувати хороший доступ до органу, на якому проводиться операція, чревосечение по Пфанненштилю проводиться з рядом модифікацій. Поперечний дугоподібний розріз шкіри і підшкірної клітковини робиться більшого розміру (16-18 см), майже від spina iliaca, anterior superior одного боку до іншого. Розріз Робимо по лінії природної надлобковій шкірної складки, в якій майбутній шкірний рубець стає майже невидимим. Шкіра з підшкірної жирової клітковиною в цьому місці дуже рухлива, і ця зміщуваність дає можливість без шкоди для доступу до нижньої половині матки розсікати інші шари черевної стінки на різних рівнях і напрямках. Після досягнення апоневроза його поверхню більшою мірою тупфером і частково скальпелем очищається смугою в 4-5 см на всю довжину розрізу шкіри. Лінія розрізу апоневроза повинна бути на 3-4 см вище розрізу шкіри. Після надрізу посередині скальпелем апоневроз відшаровується ножицями в сторону від м`язів і ними ж розтинають у вигляді дуги, кінцями, що доходять майже до передневерхніх остей, т. Е. З обов`язковим розтином апоневроза косих м`язів бічних відділів передньої черевної стінки. Потім краю апоневрозу міцно захоплюються зажимами Кохера, і він тупим шляхом відшаровується від прямих і косих м`язів живота внизу - до обох лобкових кісток, вгорі - до пупкового кільця. За білої лінії живота апоневроз відсікається ножицями. Оголює при відділенні апоневроза судини між зажимами розсікаються і лігуються.
На обидва краї розсіченого апоневроза, на відстані 3-4 см один від одного, накладаються по три товсті шовкові, лавсанові або капронові лігатури з підхоплення шкіри і країв серветок, якими обкладається операційне поле. Потім лігатури захоплюються на два затиску (верхній і нижній) і ними краю апоневрозу відтягуються вниз і вгору. Верхній затиск додатково захоплюється петлею з стерильного бинта, і анестезіолог його фіксує до операційного столу. Медіальні краю прямих м`язів живота звільняються тупим і гострим шляхом з широким (5-6 см) оголенням парієтальної очеревини. При добре розвинених прямих м`язах раздвигание дзеркалами їх в сторони (після розтину очеревини) для створення доступу в черевну порожнину часто утруднено. У цих випадках рекомендується відсікти апоневротіческіе ніжки прямих м`язів від лобковихкісток в обидві сторони на 2-3 см до (або після) розсічення очеревини. Парієтальних очеревина розтинають в подовжньому напрямі від пупкового кільця до верхнього краю сечового міхура. Якщо є високе стояння сечового міхура, парієтальних очеревина може розкриватися в поперечному напрямку, але ми в цих випадках обмежуємося продовженням поздовжнього розрізу в одну сторону (іноді в обидві) по краю сечового міхура, черевна порожнина відгороджується серветками.
Розріз стінки матки і розкриття її порожнини. Міхурово-маткова складка очеревини в місці своєї найбільшої рухливості посередині розкривається ножицями, складеними їх браншамі в кожну сторону під очеревиною робиться хід, і складка розтинають в поперечному напрямку, майже впритул доходячи до круглих зв`язок матки (рис. 1). Піднімаючи краю сечового міхура пінцетом, тупфером його відокремлюють від нижнього сегмента матки, що виходить абсолютно легко і без кровотечі завдяки надмірній рихлості клітковини, наявної завжди при вагітності. Всякі труднощі з відділенням сечового міхура вказують на те, що хірург маніпулює не в тому шарі. Після мобілізації сечового міхура корисно додатково ввести 40 мл новокаїну по всій ширині в простір між сечовим міхуром і нижнім сегментом матки.

На край міхурово-маткової складки, що прилягає до сечового міхура, накладаються два-три провізорних кетгутових шва (рис. 2), які захоплюються зажимами і ховаються під надлобкового дзеркало разом з добре витягнутим, таким чином, наперед сечовим міхуром (рис. 3).

Мал. 1. Ретровезікальное кесарів розтин. Розсічення міхурово-маткової складки очеревини.
I. Тіло матки, 2. Січовий міхур.
Мал. 2. Ретровезікальное кесарів розтин. На стінку сечового міхура накладені дві провізорні лігатури ( «держалкі»).
] - Верхній край міхурово-маткової складки брюшіни- 2 - частина оголеного нижнього сегмента матки-3 - задня внебрюшінние частина стінки сечового міхура-4 - нижній край міхурово-маткової складки очеревини.

Мал. 3. Ретровезікальное кесарів розтин. Лінія розтину нижнього сегмента матки (пунктир).
1 тіло матки-2 - верхній край міхурово-маткової складки брюшіни- 3 - нижній сегмент матки-4 - провізорні лігатури, накладені на стінку сечового міхура.
Мал. 4. Ретровезікальное кесарів розтин. Розтин нижнього сегмента матки і розширення пальцями маткової рани.
1 - верхній край міхурово-маткової складки брюшіни- 2 - верхній край і нижній край маткової рани нижнього сегмента- 3 - головка плоду.

Відео: Кесарів СЕЧЕНИЕ НЕ ПРОСТИЙ СПОСІБ народити

Перед розкриттям матки перевіряються готовність акушерки до прийому дитини і готовність операційної сестри (затискачі для пуповини, акушерські щипці, шприц з 1 мл окситоцину, великі марлеві серветки, розкритий флакон ефіру, все
кошти, необхідні для можливого пожвавлення новонародженого). Після цього визначається рівень розрізу нижнього сегмента матки, який залежить від місцезнаходження головки, т. Е. Від періоду пологів. Через стінку нижнього сегмента матки промацується правою рукою головка плода, визначається, на якому рівні знаходиться найбільший її діаметр, що йде в поперечному напрямку нижнього сегмента (див. Рис. 3), і строго на цьому рівні робиться скальпелем невеликий поперечний розріз передньої стінки матки аж до розкриття плодового міхура. У розріз вставляються вказівні пальці обох рук, і отвір в нижньому сегменті розсується в сторони до того моменту, коли пальці відчули, що вони досягли крайніх точок головки (рис. 4). Таким чином, ширина отвору в матці буде відповідати найбільшому діаметру головки.
Потім ліва рука вводиться в порожнину матки таким чином, щоб тильна поверхня була звернена до лона і крижової западині, а долонна поверхню прилягала до голівки плоду. Ця рука повертає голівку потилицею або личком вперед і виробляє або її розгинання, або згинання, завдяки чому голівка вивільняється з матки. Потім вона захоплюється обома руками (НЕ здавлювати шию!) І тракції поступово і по черзі витягується одне і інше плече і, нарешті, весь тулуб повністю. Якщо є тазове передлежання, то дитина витягується за передній паховій згин або ніжку, при наявності поперечного положення плода рукою, введеної в порожнину матки, відшукується передня ніжка, проводиться поворот плода і подальше його витяг. В тому і іншому випадку головка через отвір в матці виводиться прийомом, який ідентичний прийому Морисо - Левре - Файта - Смелли при піхвовому пологах. Пуповина розтинають між зажимами, і новонароджений передається акушерці. У стінку матки вводиться 1 мл метілергометріна або окситоцину, потім відразу ж захоплюються зажимами Микулича (досить потужно) нижній край маткової рани і особливо її кути - цим досягається зупинка кровотечі, яке саме в цей момент операції є найбільш сильним, і створюються полегшені умови для зашивання маткової рани.
Народження посліду не форсує, після зупинки кровотечі з країв маткової рани накладенням затискачів проходить достатній час для дії скорочують матку засобів (3-5 хв). Легким потягіваніем за пуповину гойдаючими рухами відділяється і віддаляється послід, стінки матки перевіряються великий тупий кюреткою або пальцями руки, і скорочена порожнину матки туго тампонується однією-двома великими серветками, кінці яких виводяться в маткову рану. Така тампонада сприяє скороченню матки і осушує її порожнину, що покращує перебіг післяопераційного періоду.
На подальших етапах операції закривають ранові простору. Як з одного, так і з іншого боку, відступивши 1 см від кута маточного розрізу в латеральному напрямку, на нетравмованих стінку матки накладається один-два вузлових кетгутових шва для надійного гемостазу, які потім використовуються в якості держалок. Відшукується нижній край маткової рани і вузловим кетгутовим швом з`єднується строго посередині з верхнім краєм, зіяющее отвір в нижньому сегменті матки зменшується, і створюється симетрія для правильного закриття маткової рани, і вже після цього краю маточного розрізу з`єднуються вузловими кетгутовимі швами, починаючи від кута рани до раніше накладеного серединному шву (рис. 5). Після накладення швів на одну, половину маткової рани з порожнини матки витягується марлевий тампон (один або два) і таким же чином закривається інша половина маткової рани. При накладенні швів, природно, не захоплюється слизова оболонка матки. Поверх цього поверху накладається другий ряд м`язово-м`язових вузлових кетгутових швів - зазвичай між вузловими швами першого поверху, стежачи за тим, щоб після накладення другого ряду перший поверх швів був закритий (рис. 6).
З-під надлобкового дзеркала витягується сечовий міхур, накладені раніше провізорні шви видаляються, і безперервним кетгутовим швом з`єднуються краю розрізаної міхурово-маткової складки (рис. 7). Таким чином лінія розтину нижнього сегмента матки покривається сечовим міхуром і не збігається з лінією перитонизации. З черевної порожнини видаляються захисні серветки, і черевна стінка пошарово зашивається наглухо: починаючи з верхнього кута рани накладається безперервний кетгутовий шов на очеревину і, від низу до верху, на прямі м`язи живота, безперервний або вузлові кетгутовие (або шовкові, лавсанові, капронові) шви на апоневроз , вузлові кетгутовие шви на підшкірну клітковину. Краї шкірної рани з боку розрізу повторно інфільтріруются розчином новокаїну, і на шкіру накладаються вузлові лавсанові шви або шви по Донаті. Лінія швів змащується йодною настойкою, і накладається асептична пов`язка.
Перед зашиванням черевної стінки під міхурово-маткову складку на достатньому протязі (в області розрізу матки) вводяться антибіотики: 500 000-1 000 000 ОД пеніциліну і 500 000 ОД стрептоміцину. Після операції повторної катетеризацією випускається сеча (при відсутності постійного катетера).

Мал. 5. Ретровезікальное кесарів розтин. Накладення першого ряду м`язово-м`язових вузлових кетгутових швів.
1 - тіло матки: 2 - верхній край міхурово-маткової складки брюшіни- 3 - нижній сегмент матки.
Мал. 6. Ретровезікальное кесарів розтин. Накладення другого ряду м`язово-м`язових вузлових кетгутових швів.
Мал. 7. Ретровезікальное кесарів розтин. З`єднання безперервним кетгутовим швом країв міхурово-маткової складки очеревини (перитонизация). 1 - тіло матки-2 - сечовий міхур.

Всього для анестезії витрачається 500-600 мл розчину новокаїну. Значна його частина видаляється при подальшому розтині тканин і їх осушення. Тривалість операції дорівнює в середньому 50-60 хв. Протягом операції аж до вилучення дитини хворої безперервно дається кисень через маску або від звичайної кисневої подушки.
Ми вважаємо за доцільне проводити кесарів розтин в нижньому матковому сегменті ретровезікально, т. Е. З розкриттям міхурово-маткової складки і достатньою Отсепаровка сечового міхура, так як маткова рана згодом покривається сечовим міхуром і її рівень не збігається з лінією перитонизации. Це покращує перебіг післяопераційного періоду, загоєння, і при повторних кесаревих перетинах не виявляється значних рубцевих змін в області нижнього сегмента матки, які ускладнили б повторну операцію в цьому місці. Крім того, дуже важливо, що при цьому способі рівень розрізу нижнього сегмента може варіювати в залежності від висоти стояння голівки по відношенню до входу в таз.

Треба тільки враховувати, що не слід отсепаровивать сечовий міхур майже на всьому протязі - в цьому немає необхідності і до того ж при відшаруванні нижнього відділу задньої стінки сечового міхура може бути кровотеча з венозного сплетення. Досить відшарувати сечовий міхур на 5-7 см.
Каменем спотикання при перешеечная кесаревому розтині може бути витяг голівки плоду. Труднощі з отриманням головки і є в більшості випадків причиною розривів матки по продовженню розрізу або додаткових розрізів матки. Не володіючи певною системою в витягу голівки плоду, лікар після першої невдалої спроби починає проявляти занепокоєння за дитину, виробляти безладні і невідповідних за силою маніпуляції, які стають великими подразниками для плода, голівка розминається рукою, що врешті-решт призводить до передчасних дихальним рухам у плода , аспірації в дихальні шляхи вод, до внутрішньочерепному крововиливу. Такі руху, звичайно, не сприяють швидкому вилученню головки, і збентежений лікар, завівши руки під головку, починає з силою виштовхувати її вгору, це тиск передається на передню стінку нижнього сегмента матки і обумовлює розрив її, найчастіше в бічних частинах по продовженню розрізу.
Під час вилучення дитини під час перешеечная кесаревого розтину треба пам`ятати, що для занепокоєння про долю дитини, так само як і матері, немає ніяких підстав - адже при такому способі розкриття матки кровотеча буває в більшості випадків незначним і абсолютно безпечним, матково-плацентарний кровообіг не порушується і плід знаходиться в тих же умовах газообміну, що і до розтину матки, а час, що витрачається на отримання головки, тільки здається тривалим, насправді на це йде максимум 3 хв. Виняток становлять випадки передлежанняплаценти з розташуванням її на передній стінці нижнього сегмента матки, коли дійсно потрібно швидке вилучення плоду, але в загальній кількості кесаревих розтинів такі випадки відносно рідкі.

Розтин нижнього сегмента точно на рівні найбільшого діаметра головки відповідно поперечнику нижнього сегмента матки значно полегшує виведення голівки плоду і його витяг. Якщо ця обставина не враховувати, то після розтину порожнини матки головка плода майже цілком або здебільшого може виявитися або вище, або нижче отвори в матці, що створює труднощі для її вилучення, які можуть потім обумовити наявність розривів матки по продовженню розрізу або змусити хірурга зробити додаткове розсічення в середній частині передньої стінки матки, т. е. виконати т-подібний розріз, який є таким же несприятливим, як і при корпорального кесаревому розтині.
Як вже говорилося вище, при тазовому передлежанні особливих труднощів в отриманні дитини (за передній паховій згин або передню ніжку) не виникає. При поперечному положенні плода М. Pelosi і співавт. (1979) пропонують проводити після розтину матки в нижньому сегменті не внутрішні поворот плода на ніжку з наступним витяганням, а як би зовнішній поворот. Неодмінною умовою є точне з`ясування членорасположенія плода (рентгенографія, ехографія). Після лапаротомії і отсепаровкі від матки сечового міхура це положення ще раз перевіряється і відповідно до нього проводиться за допомогою асистента зовнішній (в тому числі і через матку) поворот плода на тазовий кінець. У цьому положенні асистент утримує плід, щоб він не прийняв початкового положення. Тільки після повороту розкривають нижній сегмент матки в поперечному напрямку, і плід витягають, як при тазовому передлежанні. Наявність поперечного положення плода змушує багатьох акушерів вдаватися до корпорального кесаревого розтину, цей же прийом, за даними авторів, ні разу не дав несприятливих результатів.
Щодо спірним питанням є виробництво перешеечная кесаревого розтину при передлежанні плаценти. Нижче при порівняльній оцінці корпорального і перешеечная кесаревого розтину ми будемо говорити про безпеку для матері застосування кесаревого розтину в нижньому матковому сегменті при цій патології. Однак при виконанні операції необхідно пам`ятати про деякі особливості. Якщо плацента розташовується в більшій своїй масі на задній стінці нижнього сегмента матки і область розрізу перешийка вільна від неї, то перешеечная кесарів розтин виконується звичайним способом. При зворотних взаєминах треба боятися не маткової кровотечі при розтині перешийка і виявленні placenta caesarea, яке в кінцевому підсумку буває не більшим, ніж при корпорального кесаревому розтині, а можливості кровотечі з судинного русла плода. Така кровотеча може виникнути в разі розрізу плаценти, якщо при цьому розкриваються великі судини дитячого місця.

Це підтверджується лабораторними дослідженнями крові у новонароджених, витягнутих при абдомінальному розродженні з приводу передлежанняплаценти.
I. Russell (1955) з 8 випадків кесаревого розтину, при яких була порушена цілість плаценти, у 2 новонароджених визначив зниження гемоглобіну і кількості еритроцитів. R. Siddall, R. West (1952) вивчали ці показники у 65 дітей і визначили у 4 виражену анемію - під час операції у всіх випадках була розсічена плацента, у 3 помірну анемію - в 2 випадках також було розсічення плаценти, і 5 дітей не мали анемії незважаючи на те, що в цих випадках також мало місце розсічення плаценти, але, як вважають автори, без розтину великих судин. Найбільшу небезпеку ці крововтрати у плодів представляють в тих випадках, якщо вони перебували під впливом токсикозу матері або порушеного газообміну [Falls F., 1953]. Виходячи з цих даних, зазначені автори при виконанні кесаревого розтину радять не розрізати або пробуравлівают плаценту, а відшаровуватися її до плодового міхура і розкривати плодовий міхур.
Ряд акушерів після вилучення плоду не рекомендують негайно затискати або розсікати пуповину. R. Siddall, R. West (1952) обстежили дві групи по 50 дітей: в одній були діти, які моментально відділялися від матері, в інший це відділення вироблялося після перекачування рукою крові по пуповині плоду. У першій групі середні показники гемоглобіну в крові були рівні 159 г / л і еритроцитів - 4,76-10 + 12 / л, у другій групі-172 г / л і 5,35-102 / л відповідно. Ці автори встановили в другій групі дітей меншу фізіологічну втрату маси і кращу її надбавку. S. Stevenson, L. Erhard (1952) після проведеного подібного дослідження вважають, що негайне затискання та розсічення пуповини при абдомінальному розродженні хоча і дещо зменшує вміст гемоглобіну і кількість еритроцитів у плода, до це зниження не буває в якійсь мірі небезпечним. В принципі це вірно, подібна ж дискусія мала місце при піхвовому пологах, проте при кесаревому розтині приділити 1 2-1 хв процедурі перекачування крові від плаценти плід не буде марно, якщо не потрібні термінові заходи по пожвавленню новонародженого.
Запропоновано багато прийомів для виведення головки дитини з порожнини матки. У нашій країні в більшості випадків вживаються ручні прийоми і при яка виникла скруті - накладаються акушерські щипці Сімпсона- Феноменова (одна або дві бранши). При високостоящую голівці (вище розрізу на матці) рекомендується накладати щипці, як при піхвовому пологах, т. Е. Рукоятками, зверненими до ніг роженіци- при низько стоїть голівці щипці накладаються рукоятками вгору, при цьому краще користуватися прямими щипцями Кіллянда. Само собою зрозуміло, що повороти, розгинання (або згинання) голівки, її виведення в щипцях повинні в точності відповідати ходу створеного штучного родового каналу і попередньою розташуванню головки. В іншому випадку витяг головки за допомогою щипців збільшує частоту розривів матки по розрізу. За кордоном, як правило, використовують для виведення голівки плоду спеціально сконструйовані щипці В. Murless (1954). Конструкція, накладення цих щипців і витяг головки зрозумілі з рис. 8, 9.
Нам рідко доводилося використовувати накладення щипців для вилучення головки і ми переконалися, що для цього достатнім є правильне виконання ручних прийомів. Головною умовою, що полегшує витяг головки, є рівень розкриття нижнього сегмента матки відповідно найбільшому діаметру головки, що був надісланий на поперечнику перешийка матки. Після повороту головки потилицею або особою вперед треба зробити згинання або розгинання головки, як це робиться під час надання допомоги під час пологів при проходженні головки через вульварное кільце при потиличній або особовому передлежанні головки. Додаткове використання прийому, подібного до того, як «ґудзик вставляється в проріз петлі», як це рекомендує А. В. Кашинський (1961), має більше значення при поздовжньому розрізі нижнього сегмента матки.
У тих випадках, коли головка плоду малим своїм сегментом щільно фіксована у вході в таз, ми також не мали особливих труднощів в її отриманні, тому вважаємо зайвим виштовхування головки вгору пальцями, введеними помічником в піхву, не кажучи вже про те, що цей прийом травмує головку. При занадто щільно вбитому у вхід в таз голівці можна використовувати прийом, запропонований Н. Kava і N. Flushing (1956): після отсепаровкі сечового міхура ладонная поверхню руки лягає на нижній сегмент матки поверх прощупується головки пальцями, зверненими донизу. При ніжному згинанні пальців головка плода поступово звільняється з тазу і переміщається догори, стаючи більш рухомий. Потім проводиться розтин нижнього сегмента матки і витяг головки.
Для відділення і видалення плаценти нам в дуже рідкісних випадках доводилося входити в порожнину матки рукою.

Мал. 8. Ретровезікальное кесарів розтин. Введення ложки щипців Murless за головку плоду (1).

Мал. 9. Ретровезікальное кесарів розтин. Схема виведення голівки плоду щипцями Murless.

Рух, що гойдає пуповини при одночасному несильному потягивании за неї та утриманні іншою рукою матки в більшості випадків виявляється досить
для видалення посліду. Тому рекомендації деяких акушерів завжди відокремлювати плаценту рукою здаються нам зайвими. Не слід також вичавлювати послід з боку матки [Кашинський А. В., 1961], цей спосіб не завжди призводить до мети, як і метод Кредо при плаценті, і, крім цього, при оперуванні під місцевою анестезією створить хворобливі відчуття і порушить спокійний хід операції.
Незалежно від цілості віддаленого посліду ми завжди перевіряємо порожнину матки великий тупий кюреткою або пальцями руки. Це неважка маніпуляція дозволяє видалити невеликі залишки плацентарної тканини і, що найголовніше, є хорошим подразником, що сприяє скороченню матки.

Суттєвими моментами абдомінальногорозродження є профілактика гіпо- або атонії матки і боротьба з цими ускладненнями, якщо вони виникають. Одним із профілактичних заходів є вичікування з виробництвом кесаревого розтину до появи родової діяльності. Але, на жаль, це далеко не завжди можливо. Звичайним попереджає заходом усіма вважається введення скорочують коштів в матку (метілергометрін, окситоцин). Ми, як Е. А. Чернуха І Л. М. Коміссарова (1979), що скорочують кошти вводимо в стінку матки після вилучення плоду і до видалення посліду. П. А. Білошапка (1958) рекомендує вводити окситоцин в товщу матки до вилучення плоду, М. С. Малиновський (1974) -як до, так і після вилучення плоду. Мабуть, особливої різниці в цих варіантах немає, головною умовою є обов`язкове введення скорочують матку засобів.
У боротьбі з гіпотонією матки використовуються ті ж засоби, що і при піхвовому пологах: повторне введення в матку, що скорочують, роздратування порожнини матки тампоном, змоченим ефіром, електронізації матки, дуже легкий масаж матки. Як зараз відомо, енергійний масаж матки застосовувати не слід, тому що при цьому з матки в кровотік витискаються тромбопластические речовини, які можуть зумовити неконтрольоване генерализованное кровотеча внаслідок розвитку коагулопатії споживання.
Для ліквідації гіпотонії матки можна використовувати наступний прийом - пальцями обох рук по ребрах матки затискаються маткові судини на рівні внутрішнього зіва - ішемія матки є найсильнішим стимулом до її скорочення. Зазвичай ці заходи дають позитивні результати. Введення в товщу матки після її спорожнення 10-20 мл 0,25% розчину новокаїну різко підвищує скорочення матки, слід використовувати це в тих випадках, коли ін`єкції окситоцину протипоказані, а також і поряд з ними. При гіпотонії матки під час операції або небезпеки її розвитку в подальшому хороший ефект може дати внутрішньовенне крапельне введення окситоцину з розрахунку 3 ОД на 200 мл 10% розчину глюкози або кровозамінника - гемодеза, полідеза і ін. При гемотрансфузії в зазначений час ці препарати можна додати в ампулу крові.

Найважче боротися з атонією матки, вірніше важко прийти до переконання, що в даному випадку у жінки атонія матки, яка обумовлює профузні кровотеча. Нерідко діагностика запізнюється і жінка встигає втратити багато крові. Якщо зазначені заходи боротьби з недостатньою скорочувальної функцією матки не дають ефекту протягом певного короткого проміжку часу, то слід швидко переходити на більш активні методи боротьби з цією патологією. М. Prochorov (1962) пропонує використовувати для діагностики наступну пробу - затискання на 3-4 хв нижнього сегмента матки разом з воронкотазовимі зв`язками рукою, затиснутою в кулак. Якщо після цього матка розслабляється, то прийом повторюється ще на 4-5 хв. Якщо атонія матки все-таки не проходить, то треба приступати до її ампутації.
В даний час, однак, слід попередньо провести перев`язку магістральних судин матки, запропоновану Д. Р. Цицишвили (1963). Наш досвід підтверджує достатню ефективність цього способу боротьби з гіпо- та атонією матки. Перев`язка маткових судинних пучків виконується легко - великий ріжучої голкою з товстою кетгутовой лигатурой на рівні внутрішнього зіва ближче до матки проколюється спереду відтягнути в сторону широка зв`язка (при маніпуляції на правій стороні хворий), потім (після виколи голки або без такого) ззаду наперед проколюється ребро матки з широким загарбання разом з судинним пучком м`язової тканини і шов стягується спереду широкої зв`язки. При маніпуляції на лівій стороні спочатку проколюється ребро матки і потім широка зв`язка. При зворотному порядку накладення шва вузол буде знаходитися позаду широкої зв`язки, що ніякого значення не має.
Якщо кровотеча не зупинилася після односторонньої перев`язки судин, виконують двосторонню. Нам доводилося для досягнення гемостазу додатково перев`язувати круглі зв`язки матки і власні зв`язки яєчників, причому віддалені результати спостереження за хворий не виявили порушення менструальної функції. Безумовно, всі зазначені дії повинні бути виконані швидко - за 10-15 хв, і якщо маткова кровотеча продовжується, тим більше якщо наступила коагулопатія споживання, відразу слід перейти до надпіхвова ампутації або екстирпації матки.
Перед зашиванням отвори в перешийку матки необхідно переконатися в достатній прохідності каналу шийки для стоку лохий в післяпологовому періоді. Якщо він закритий, то з боку порожнини матки його розширюють дилататорами Гегара до максимальних розмірів, щоб проходили щонайменше 1-2 пальця.
Практикується обробка порожнини матки 5% розчином цитраля. Крім протизапальної дії, цитраль сприяє регенерації тканин. Використовується також зрошення порожнини матки антибіотиками. Треба думати, що така місцева обробка навряд чи істотно впливає на перебіг післяопераційного періоду, оскільки неможливо домогтися стерильності порожнини матки антисептичними засобами, а сульфаніламіди і антибіотики видаляються разом з лохіями. Більше значення має акуратність виконання операції і заходи загального порядку, про що буде сказано далі.
При зашивання маткової рани також слід враховувати деякі моменти. Перш за все після вилучення дитини необхідно точно відшукати і захопити нижній край операційної маткової рани і обидва її кута. На перших порах оволодіння даним методом кесаревого розтину це може виявитися іноді скрутним. Нам відомий випадок перешеечная кесаревого розтину, яке справив досить досвідчений, але рідко оперує акушер, що закінчився смертельним результатом для жінки через кілька днів після операції від сепсису. На розтині було з`ясовано, що верхній край маткової рани вузловими кетгутовимі швами був зшитий із задньою стінкою перешийка, абсолютно закриваючи, таким чином, шлях для виходу лохий. Зазначений випадок є унікальним, проте ми привели його для того, щоб привернути увагу до необхідності ретельного відшукування і кооптації країв маткової рани. В кінцевому підсумку це не є важким.
При зашивання матки краще накладати вузловий кетгутовий шов. Ми є противниками накладення безперервного кетгутового шва, який рекомендується деякими акушерами [Куликов В. І. та ін., 1980]. Вузлові кетгутовие шви більш анатомічний, вони дають можливість краще кооптувати краю рани. Безперервний кетгутовий шов порушує кровопостачання в зоні його накладення, ускладнюючи загоєння операційної рани. J. Greenhill (1953) повідомляє про двох спостерігалися їм випадках повного виходження через піхву безперервного кетгутового шва, накладеного при перешеечная кесаревому розтині.
Є переконливі роботи, що показують, що при одноповерховому вузловому кетгутового шві протягом післяопераційного періоду, пологи при наступних вагітностях протікають більш сприятливо, у цих жінок при гістерографії знаходять менше дефектів в стінці матки в області рубця [Димитров М. та ін., 1978- Potter М ., Johnston D., 1954- Frankenberg Н., 1975- Kisz D. et al., 1978]. Ці дані зрозумілі - відповідно до загальних принципів хірургічної техніки, чим більше швів, тим гірше загоєння. Шовний матеріал - це чужорідне тіло і завжди викликає запальну реакцію тканини в навколишній зоні, а якщо в неї проникає додатково мікробний фактор, то виникає нагноєння.
Більшість акушерів користуються дворядним швом, при якому легше досягаються надійна кооптація країв рани і зупинка кровотечі в цій зоні. Третій ряд швів, яким з`єднуються краю міхурово-маткової складки очеревини, в формуванні маточного рубця, його міцності, не бере, тому ми його не враховуємо, як це роблять деякі автори.
Вузлові кетгутовие шви є м`язово-м`язовими як в першому, так і в другому ряду. Залишки слизової оболонки матки не проколюються при накладенні шва.
В останні роки з`явилися роботи, в яких автори рекомендують накладати шов з проколюванням ендометрія. Л. С. Персианинов і співавт. (1979) при формуванні першого поверху швів проколюють всі верстви матки і зав`язують вузол в її порожнині, при формуванні другого поверху накладають два П-образних шва на кути розрізу і потім окремі вузлові м`язово-м`язові шви. По суті, це перенесення способу зашивання матки E. Н. Морозова (1974) при екстраперітонеального кесаревому розтині. Шов з загарбання ендометрія використовується З. А. Чіладзе і Т. К. Кучаідзе (1979), В. І. Краснопольським, Л. С. Мареєва (1979), М. Д. Сейрадовим (1983) та ін.
Найбільш аргументовано накладення шва на слизову оболонку матки В. І. Ельцовьш-стрілецький (1980).
Зашивання маткової рани при виконанні кесаревого розтину з накладанням швів на ендометрій є, як нам представляється, хибним шляхом поліпшення найближчих і віддалених результатів операції, який дезорієнтує лікарів. Герметичність шва під час операції далеко не відповідає його стану в наступні дні - це видно, наприклад, по рані на черевній стінці, де буває розходження швів аж до евентрації після сумлінного накладення багатьох (мінімум чотирьох) поверхів швів. Стан шва визначає наявність інфекції і опірності до неї організму хворий, забезпечується численними механізмами. У порожнині матки патогенна мікробна флора з`являється на 2-3-й день післяпологового періоду при «стерильних» пологах у 70% породіль, а при тривалому безводному періоді - вже у всіх породіль. Тому шви, накладені на ендометрій, що не розсмоктуються, а вигнаіваются, відпадають і виходять разом з лохіями, що не може сприяти формуванню більш повноцінного рубця, ніж при традиційному способі заживання маткової рани. Одним із частих ускладнень (30%) післяопераційного (післяпологового) періоду якраз є ендометрит.
Немає необхідності накладати шви на слизову оболонку матки для створення щільного зіткнення країв ендометрія також по чисто технічних причин.

Мал. 10. Правильне накладення вузлового м`язово-м`язового шва на матку з подальшою хорошою кооптацією країв
рани.
1 - краю міхурово-маткової складки брюшіни- 2 - краю слизової оболонки матки.
Мал. 11. Неправильне накладення м`язово-м`язового шва на краю рани матки. Відсутність кооптації країв слизової оболонки матки.
Мал. 12. Дворядний шов по В. І. Єльцову-Стрєлкову. При неправильній техніці накладення шва також може бути відсутнім кооптація країв слизової оболонки матки.
1 краю міхурово-маткової складки брюшіни- 2 - краю слизової оболонки матки.

Хорошу кооптацію можна створити при накладенні традиційного шва, не захоплюючи слизову оболонку (рис. 10), - адже робиться же хороший косметичний шов на черевній стінці, не зачіпаючи власне шкіру (підшкірний шов). Кооптація країв слизової оболонки відсутня тільки при неправильному накладення шва (рис. 11). З іншого боку, при недостатній хірургічної підготовки оперує неправильна кооптація країв слизової оболонки може мати місце і при спеціальному шві на ній (рис. 12).
Після зашивання маткової рани (якого б способу хірург ні дотримувався) обов`язково проводиться перитонизация - з`єднання країв міхурово-маткової складки очеревини безперервним кетгутовим швом. При ретровезікальном кесаревому розтині, використовуваному нами, створиться рухливість сечового міхура і, отже, рівень перитонизации може варіювати - нижній край складки очеревини, прилеглої до сечового міхура, може бути підшиті при потребі до передньої стінки матки вище, закриваючи пошкоджені ділянки. Незалежно від цього при ретровезікальном кесаревому розтині рівень перитонизации завжди знаходиться вище рівня маткової рани, що є профілактикою перитоніту - якщо відбувається нагноєння, воно обмежується параметрами, який можна дренувати шляхом кольпотомію.
Перед лерітонізаціей необхідно ретельно перевірити в ретро- і паравезікальной просторі наявність невеликих гематом, затекло, кровоточивих судин - чистота відповідних просторів є запорукою гарного загоєння більшою мірою, ніж ін`єкція антибіотиків під міхурово-маткову складку очеревини.
Деякі автори після перитонизации пропонують зшивати круглі зв`язки між собою і з передньою поверхнею матки. Це робиться для створення стійкого нахилу матки допереду (anteversio) для профілактики виникнення в післяпологовому періоді лохиометра, яка, на їхню думку, після перешеечная кесаревого розтину зустрічається часто. Дійсно, на нашому клінічному матеріалі (I період) при порівнянні найближчих результатів корпорального і перешеечная кесаревого розтину було показано, що в першому випадку більш ніж в 3 рази частіше виникають ускладнення у вигляді генералізованої інфекції, а в другому - трохи частіше ускладнення в статевих органах місцевого характеру. Зокрема, лохиометра після корпорального кесаревого розтину була в 3,4% випадків, а після перешеечного- в 4,7%. Тому прагнення створити стійку антеверзію матки може мати своє виправдання. Крім того, таке використання круглих зв`язок може дати надійну перитонизацию в тих випадках, коли очеревина міхурово-маткової складки не може бути використана повністю, наприклад через щільних зрощень після попереднього кесаревого розтину.