Корпоральное кесарів розтин - абдомінальне розродження
Численними роботами вітчизняних і зарубіжних авторів доведені безсумнівні переваги кесаревого розтину з поперечним розрізом перешийка матки в порівнянні з корпорального.
Клінічне обстеження обох груп жінок показало, що після корпорального кесаревого розтину незрівнянно більш часті материнська смертність (як від кровотечі, так і від септичних ускладнень) - післяопераційні ускладнення, як місцевого, так і септичного характеру-гінекологічна захворюваність (хронічні запальні процеси статевих органів, порушення менструальної функції, ендометріоз матки) - бесплодіе- при наступних вагітностях і пологах в 5-6 разів частіше бувають розриви матки по рубцю, частіше проводиться повторне кесарів розтин з приводу неспроможності рубця і т. д. [Персианинов Л. С., 1956- Сліпих А. С., 1968, і ін.].
Більш обгрунтовано перешеечная кесарів розтин і анатомічно. Н. П. Лебедєв (1951) своїми дослідженнями будови міометрія і судин матки довів анатомічну доцільність виробництва розрізу матки в області її перешийка. І. Ф. Перфільева (1957) на підставі морфологічних досліджень матки прийшла до висновку, що поздовжній розріз по тілу матки приводить до перерезке здебільшого м`язових волокон стінки матки, які, як відомо, погано регенерують. При цьому ж розрізаються судини і нерви матки, і тільки при ідеально серединному розрізі матки рубець знаходиться в хороших умовах харчування і іннервації, хоча це не вирішує проблеми регенерації м`язових волокон. Крім того, ідеально серединного розрізу тіла матки при корпорального кесаревому розтині не буває. І. Ф. Перфільева (1957) вказує, що найкращим є поперечний розріз перешийка матки, при ньому розтинають найменшу кількість м`язових волокон і судин, що мають горизонтальне розташування, що сприяє кращому кровопостачанню формується рубця. До такого ж висновку прийшов С. Н. Давидов (1955), який вивчав кровопостачання матки.
Б. Н. Мошков (1954) і О. К. Никончик (1954) методом вазографии встановили неоднакову васкуляризацию тіла матки і її перешийка - останній, поряд з шийкою матки, має незрівнянно менше судин, причому на рівні внутрішнього зіва знаходиться малососудістая зона. Від основних стовбурів маткових судин перпендикулярно її вертикальної осі відходять гілки. Ці особливості дозволяють досягати майже безкровного виробництва кесаревого розтину в нижньому сегменті матки, в той час як при корпорального кесаревому розтині крововтрата є завжди, іноді - в значній кількості.
Кооптація країв рани при корпорального кесаревому розтині проводиться з працею, оскільки краї її вивертаються в сторони і вимагають накладення великої кількості швів і їх хорошого натягу, що не сприяє хорошому загоєнню розрізу матки. При корпорального кесаревому розтині є велика частота placenta caesarea, так як прикріплення плаценти в області нижнього маткового сегмента - незрівнянно менше часте явище.
Можливість виконання ідеальної перитонизации, розбіжність розрізів матки і черевної стінки при перешеечная кесаревому розтині зводить до мінімуму частоту спайок і зрощень тіла матки з передньої черевної стінкою. У післяпологовому періоді маткова рана в області перешийка знаходиться в кращих умовах загоєння, так як менше схильна до впливу післяпологових скорочень матки і її інволюції. Зазначені обставини, поряд з іншими, пояснюють, чому після корпорального кесаревого розтину частіше виникають такі грізні ускладнення, як перитоніт і сепсис. При перешеечная кесаревому розтині виникають запальні ускладнення носять місцевий характер-якщо утворюються гнійники, то їх без зусиль можна спорожнити через піхву. Все це створює можливість розродження абдомінальним шляхом і при інфікованих пологах, в той час як корпоральное кесарів розтин в цих випадках дуже небезпечно.
Таким чином, корпоральное кесарів розтин має тільки єдиною перевагою - швидкістю виконання, в іншому воно поступається в усіх відношеннях кесаревого розтину в нижньому матковому сегменті. Чи повинно бути повністю виключено з акушерської практики корпоральное кесарів розтин? На це питання треба відповісти негативно, так як при деяких акушерських ситуаціях більш раціональним буває використання корпорального кесаревого розтину.
Безумовно, слід виробляти більш просте корпоральное кесарів розтин, якщо за цією операцією піде надпіхвова ампутація або екстирпація матки (з приводу фіброміоми, раку шийки матки), якщо є різкі деструктивні зміни в області нижнього сегмента (рубці після свищів) при шєєчной фіброміомі. Корпоральное кесарів розтин більш доцільно проводити, коли потрібно дуже швидке розродження в інтересах матері або плода, - при важких дородових кровотечах, кесаревому розтині на мертвій або вмираючої.
Повторне кесарів розтин повинно проводитися в нижньому матковому сегменті. У більшості випадків воно не представляє труднощі. Корпоральное кесарів розтин при повторному абдомінальному розродженні доводиться робити, якщо є великий спайковий процес в області нижнього сегмента або наявності неповноцінний рубець після попереднього корпорального кесаревого розтину, який необхідно посічений. Навіть в разі стерилізації при повторному абдомінальному розродженні слід користуватися перешеечная кесаревим розтином, так як після корпорального в післяопераційному періоді частіше виникають і важче протікають септичні ускладнення.
Як вимушений захід корпоральное кесарів розтин, оскільки технічно виконання його простіше, допустимо у випадках, коли потрібне швидке хірургічне розродження, а лікар не володіє технікою операції перешеечная кесаревого розтину. На жаль, ця обставина і є причиною досить частого виробництва корпорального кесаревого розтину в невеликих родопомічних закладах.
Кесарів розтин при передлежанні плаценти також слід проводити в нижньому сегменті матки. Клінічний досвід багатьох акушерів показав, що небезпека кровотечі, яке може виникнути при виконанні перешеечная кесаревого розтину у разі передлежанняплаценти, перебільшення. Ми постійно проводимо при передлежанні плаценти перешеечная кесарів розтин і жодного разу не зустрілися з небезпечним кровотечею під час операції: кровоточать судини легко лігуються під контролем зору, а механічне подразнення нижнього сегмента є профілактикою атонического кровотечі.
Техніка операції корпорального кесаревого розтину
Розтин черевної порожнини проводиться нижнесрединной лапаротомією, причому довжина розрізу повинна бути великою, вище пупка, обходячи його з лівого боку. При класичному варіанті операції матка виводиться з черевної порожнини, але зазвичай цього не потрібно, і більшість акушерів роблять операцію без вилучення матки. Після чревосечения матка від черевної порожнини відгороджується з боків і зверху великими марлевими серветками, щоб не допустити потрапляння в черевну порожнину навколоплідних вод і крові. Операційна рана на черевній стінці розсується і фіксується широким надлобковим дзеркалом і Ранорозширювачі.
Починаючи від верхнього краю міхурово-маткової складки вгору до дну матки проводиться розріз завдовжки не менше 12 см, при цьому необхідно стежити, щоб він строго проходив по середній лінії передньої стінки матки. Зазвичай лінія розрізу визначається попередньо по розташуванню круглих зв`язок матки. Менша довжина розрізу ускладнить витяг плода і призведе до розриву матки по продовженню розрізу. Розсічення стінки матки необхідно проводити швидко, енергійно, не звертаючи уваги на кровотечу. Звичайно ж, при цьому слід дотримуватися обережності, орієнтуватися в тканинних шарах розрізу, щоб не поранити дитину. Не слід замість продовження операції намагатися зупинити кровотечу шляхом накладення затискачів або лігування судин - все це робиться після вилучення дитини і посліду.
Мал. 19. Корпоральное кесарів розтин.
Накладення першого ряду м`язово-м`язових швів на рану тіла матки 1 - гачок Фарабефа, введений в верхній кут рани- 2 - сечовий міхур
Мал. 20. Корпоральное кесарів розтин.
Накладення другого ряду м`язово-серозних швів на рану тіла матки
Після розтину стінки матки в маткову рану починає випинатися навколоплідний міхур. Його оболонки розривають, в порожнину матки вводиться рука, відшукується і захоплюється ніжка плоду, за яку він витягується. Пуповина розрізається між двома зажимами, новонароджений передається акушерці. Матка зменшується в розмірах на очах, в її стінку вводиться окситоцин або метілергометрін, плацента відділяється самостійно і потягіваніем за пуповину легко витягається назовні, в іншому випадку плацента відділяється рукою. В обох випадках слід провести рукою (або великий тупий кюреткою) контроль порожнини матки, щоб видалити можливо залишилися частини плаценти і оболонок.
Якщо після розтину стінки матки там знаходиться предлежащая плацента (placenta caesarea), її не слід травмувати розрізом скальпеля або розривати пальцями для досягнення плода - в цьому випадку неминуча крововтрата. Плацента легко відшаровується рукою до оболонок (зазвичай донизу), які і розриваються. Після спорожнення матки і її скорочення кровотеча з судин маткової рани значно зменшується, але все одно слід у верхній кут розрізу вставити гачок Фарабефа, підтягуючи який вгору асистент сприяє зменшенню кровотечі і полегшує зашивання матки зіставленням країв розрізу (рис. 19).
Стінки маткової рани міцні, вони вивертаються, і зашивання матки має деякі труднощі.
Вузлові кетгутовие шви на матку накладаються в 2 поверху великий міцної сильно зігнутої голкою і міцною ниткою. Голка вколюється під очеревини покровом, причому обов`язково треба широко (не менше 3 см) захопити всю товщу м`язової стінки матки. На іншій стороні голка проводиться в зворотному порядку: одночасне захоплення голкою обох сторін стінок матки - груба технічна помилка. При зав`язуванні лігатури асистент енергійно зближує краю маткової рани і пінцетом фіксує перший вузол, поки хірург не зав`яже другий. Вузли повинні відстояти один від одного не більше ніж на 1,5 см. При дотриманні всіх цих умов досягаються більш досконала кооптація маткової рани і міцність швів.
Другий поверх швів також вузловий кетгутовий, накладається між швами першого поверху, нитки яких коротко зрізаються. Шов вже серозно-м`язовий, але знову-таки його слід накладати широко і з виколи голки по лінії маткової рани і на глибину не менше нiж половини товщини маткової стінки (1-1,5 см) (рис. 20). Якщо голкою захоплювати відразу обидві сторони маткової рани, то при зав`язуванні вузла краї рани будуть не укручуватися всередину, а вивертатися в сторони, що потребують накладення третього - перітонізіруют - поверху швів. Накладенням швів на маткову рану одночасно досягається гемостаз, тому рідко доводиться спеціально лігувати судину, що кровоточить. Після видалення серветок і туалету черевної порожнини черевна стінка зашивається звичайним шляхом.
