Пошкодження нирок - невідкладна рентгенодіагностика
Пошкодження нирок зазвичай виникають при важких травмах живота, поперекової області і таза. Постраждалі з закритими ушкодженнями нирок в лікарнях швидкої допомоги становлять 1,3% травматологічних хворих [Питель А. Я., 1983] і 2,5% урологічних [Мазін В. В., 1972].
І. П. Шевцов (1972) рекомендує розрізняти травму нирок і сечоводів наступним чином: 1) по стороні пошкодження - правобічна, лівобічна, двусторонняя- 2) по локалізації - тіло нирки, верхній полюс, нижній полюс, судинна ніжка, верхня середня і нижня третину мочеточніка-. 3) за видом ушкодження - закриті: удари, розрив без пошкодження чашок і миски, розрив з пошкодженням чашок і миски, розтрощення нирки, травма судинної ніжки-відкриті: забій, наскрізні та сліпі поранення без пошкодження чашок, балії, наскрізні та сліпі поранення з пошкодженням чашок і миски, розтрощення нирки, поранення судинної ніжки.
Е. І. Добровольський (1968), В. В. Мазін (1972) надають великого значення станом фіброзної капсули нирки. Схематичне зображення різних варіантів субкапсулярних пошкоджень і травм нирок, що супроводжуються розривом їх капсули, наведено на рис. 185 [Тюрін Е. П., 1980].
У повсякденній практиці найбільш часто зустрічаються пошкодження нирок без розриву фіброзної капсули. При цьому можливе утворення субкапсулярних гематом різної локалізації та розмірів, а також невеликих розривів ниркової паренхіми. Останні, проникаючи в порожнинну систему нирки, можуть зумовити утворення субкапсулярних урогематом.
Травми нирок з пошкодженням фіброзної капсули, як правило, супроводжуються утворенням паранефральной гематоми або урогематоми. Розтрощення нирки і відрив ниркових судин відносять до незворотних ушкоджень. Для них також характерне утворення великої паранефральной урогематоми або гематоми.
Мал. 185. Схематичне зображення різних видів пошкоджень нирок.
а - субкапсулярні пошкодження: 1 - забій нирки, 2 - субкапсулярна гематома, 3 - субкапсулярна урогематома- б - пошкодження з розривом фіброзної капсули: 4 - непроникаюче в чашечно-мискової систему (з утворенням паранефральной гематоми) - 5 - проникаюче в чашечно-мискової систему (з утворенням паранефральной урогематоми) - 6 - проникаюче в чашечно-мискової систему (з утворенням внутрішньонирковий крововиливів і паранефральной урогематоми).
Клінічна і рентгенологічна картина, а також стан хворих залежать від тяжкості ушкодження нирок і супутніх ушкоджень інших органів. Майже для всіх видів пошкодження нирок характерні гематурія і болі в ділянці нирок. Гематурія може бути відсутнім при поверхневих ушкодженнях нирки, відриві судинної ніжки, відриві сечоводу від балії, великих розривах балії і при закупорці сечоводу згустками крові. У той же час вона може відзначатися при пошкодженнях інших органів, наприклад сечового міхура. Клінічне розпізнавання травм нирок, особливо при поєднаній множинної травмі, пов`язане з великими труднощами.
Вельми цінні відомості про характер пошкодження нирок можуть бути отримані при рентгенологічному дослідженні. Вирішальне значення для діагностики мають результати контрастних досліджень - екскреторної або інфузійної урографії, ретроградної пієлографії, ангіографії та комп`ютерної томографії.
Рентгенологічне дослідження зазвичай починають з оглядової рентгенографії. При цьому на знімках нерідко вдається встановити ознаки заочеревинної гематоми: зникнення чіткості контурів однієї або обох нирок і великий поперекової м`язи, а також зміщення роздутих кишкових петель і поява сколіозу хребта на рівні гематоми. Крім того, іноді на оглядових рентгенограмах (електрорентгенограммах) можна виявити збільшення розмірів пошкодженої нирки.
Після невідкладної оглядової рентгенографії нирок і сечовивідних шляхів план рентгенологічного дослідження визначається з урахуванням результатів клініко-рентгенологічного обстеження. У тих випадках, коли у хворого поряд з гематурією вдалося встановити пошкодження кісток таза, розрив лобкового симфізу, або будь-які інші ознаки, побічно вказують на можливість пошкодження сечового міхура, необхідно перш за все вдатися до ретроградної цистографії. Це пояснюється тим, що розриви сечового міхура вимагають настільки ж термінового хірургічного лікування, як і пошкодження органів черевної порожнини. Якщо ж даних про пошкодження сечового міхура немає, то приступають до контрастному дослідженню нирок, яке частіше за все починають з внутрішньовенної екскреторної урографії.
При цьому приблизно в 50% випадків вдається оцінити функцію пошкодженої і контралатеральної нирки, а також виявити морфологічні ознаки розриву ниркової паренхіми [Elkin М. et al., 1966]. Однак при важкій травмі нирок внаслідок шоку і різкого зниження артеріального тиску нерідко екскреторна урографія не дозволяє отримати чітке зображення нирок і їх порожнин. Більшої інформативністю володіє інфузійна урографія, яка здійснюється наступним чином: 60-90 мл (1 мл на 1 кг маси тіла хворого) 40-50% розчину трійодірованного контрастної речовини (трійотраст, урографії) в суміші з рівною кількістю 5% розчину глюкози вводять внутрішньовенно в протягом 5-10 хв або струминно за 1-2 хв [Тюрін Е. І. та ін., 1977] через систему для парентеральних інфузій. Знімки роблять відразу після закінчення введення контрастного речовини і через 10-20 хв.
Як показав накопичений досвід, струминне введення контрастної речовини дозволяє прискорити обстеження постраждалих, випадків ж погіршення стану хворих відзначено не було. За даними В. М. Черемисина (1977) у постраждалих після швидкого введення уротраст спостерігається підвищення артеріального тиску на 15-20 мм рт.ст., що сприяє поліпшенню контрастування нирок. Як правило, на інфузійних урограммах пошкодження нирки видно досить чітко навіть при явищах
Ретроградна пієлографія також дозволяє отримати цінні відомості, особливо про стан чашечно-мискової системи нирки. Однак у зв`язку з небезпекою додаткової травматизація, пов`язаної з цим дослідженням, а також інфікування сечовивідних шляхів застосування ретроградної пієлографії з метою невідкладної діагностики при травмах нирки обмежена.
Рентгеносемиотика пошкоджень нирок залежить від характеру виникли в результаті травми патоморфологічних зміні. При ударі нирки на оглядових рентгенограмах патологічних змін зазвичай не визначається або зміни виражені незначно. При контрастному урографіческом дослідженні в таких випадках можна встановити лише більш-менш виражене зниження функції травмованої нирки. Подкапсулярние розриви паренхіми з утворенням внутрипочечной гематоми супроводжуються збільшенням і деформацією нирки з вибухне окремих її сегментів, а також деформацією чашок нирки і їх зміщенням. Нерідко визначаються при цьому дефекти наповнення в мисці або чашечках обумовлені зазвичай згустками крові.
Для капсулярних розривів нирки, сполучених з чашково-мискової системою, характерні виражена деформація і затікання контрастної речовини в паренхіму у вигляді безформних плям (рис. 186) або під капсулу, що зумовлює появу на знімках вузької дугоподібної лінії, що повторює обриси нирки. Якщо при цьому пошкоджується і капсула нирки, то на знімках може бути встановлено витікання контрастної речовини за межі нирки.
Ангіографічне дослідження зазвичай починають із загальною аортографии і при необхідності доповнюють селективної ангиографией пошкодженої нирки. Контрастне дослідження судинної системи дозволяє виявити специфічні ознаки пошкодження нирок і найбільш точно встановити характер і обсяг цього пошкодження [Fayes J. et al., 1983]. Особливо цінна ангіографія при торакоабдомінальної та важкої поєднаної травми живота, що супроводжується нерідко і пошкодження нирок (рис. 187).
При травмі нирок комп`ютерна томографія на відміну від інфузійної урографії дозволяє отримати уявлення про реальний обсяг і характер паренхіматозних змін (часткові або повні розриви), а також супутньому їм кровотечі. Подкапсулярние гематоми при комп`ютерної томографії мають характерну форму, що повторює конфігурацію органу, чіткі контури і більш високу в порівнянні з паренхімою нирки щільність (рис. 188).
Мал. 186. Внутрішньовенна інфузійна урограмма. Розрив лівої нирки, здатний проникати в чашечно-мискової систему. Контрастну речовину виливається в паренхіму нирки.
Мал. 187. Селективні ангіограми лівої нирки, виконані в артеріальній (а) і паренхіматозної (б) фазах. Забій лівої нирки. Субкапсулярна гематома. В області тіла нирки зміщення і спазм дрібних судин з утворенням безсудинних зони.
Відео: М.Ю. Швецов - Визначення функції нирок і маркерів ниркового пошкодження
Мал. 188. Комп`ютерна томограма живота, виконана через 2 доби після закритої абдомінальної травми. Чітко видно велику субкапсулярна гематома лівої нирки.
При пошкодженнях чашечно-мискової системи сеча і кров виявляються на комп`ютерній томографії (КТ) за межами пошкодженого органу у вигляді чітко окреслених скупчень рідини (урогематома), кількість і щільність яких можуть зростати при динамічному спостереженні, а також після внутрішньовенного введення контрастної речовини. В цілому КТ при травмах нирок більш інформативна, ніж дані, одержувані при одночасному використанні ангіографії і видільноїурографії [Alexander P., Clark J., 1982].
Пошкодження сечоводів зустрічається рідко, зазвичай супроводжується гематурією і утворенням великої заочеревинної гематоми, що обумовлює відповідну рентгенологічну картину.
