Звапніння серця і судин - клінічна кардіологія ч.2
Відео: Лекція кардіолога з профілактики серцево-судинних захворювань
Звапніння вогнища в серці та судинах зустрічаються часто на розтині і останнім часом їм знову починають приділяти увагу рентгенологи і клініцисти.
Звапніння серця, які можна виявити за допомогою рентгенівського дослідження, можуть розташовуватися в клапанах аорти, в митральном клапані, далі в фіброзному кільці лівого венозного і артеріального гирла, в вінцевих артеріях, в перикарді, в ендокардит передсердя, в області міокарда, ураженої інфарктом, і в тромбах всередині порожнин серця, а в окремих випадках в первинних пухлинах серця.
Звапніння вогнища в серці виявляються легше у худорлявих, ніж у повних осіб. Досліджує лікар повинен ретельно адаптувати зір до темряви, залишаючись в абсолютно затемненому приміщенні протягом принаймні 15- 20 хвилин. При дослідженні необхідно підвищити жорсткість рентгенівських променів і при затримці досліджуваним особою дихання на висоті глибокого вдиху ретельно дослідити при вузькому отворі діафрагми тінь серця, відшукуючи більш щільні тіні, що рухаються усередині силуету серця, і тіні, розташовані по краях серцевого силуету. Цей метод є дуже важливим для диференціювання звапніння вогнищ в серце від звапнінь легких і середостіння, на яких зазначається пасивна, що передається з серця або з судин пульсація і від звапнінь ребрових хрящів. Виявлення серцевих звапнінь значно полегшується при застосуванні електронно-оптичного підсилювача рентгенівського зображення на екрані і шляхом виготовлення скіаграмми за допомогою техніки жорстких знімків.
Надмірне відкладення вапна спостерігається головним чином на півмісяцевих клапанах аорти і мітрального клапана. Звапніння аортальних клапанів виявляється при аортальному стенозі ревматичного походження в разі тривалого наявності цього клапанного пороку і при так званому кільцеподібному звапнінням стенозі Менкеберга аортальних клапанів, що спостерігається, головним чином, у літніх чоловіків, походження якого досі не було з`ясовано. Звапніння мітрального клапана є важливою ознакою тривалого ревматичного мітрального клапанного пороку.
Мал. 90. Схематичне зображення топографії звапнінь клапанів виявляються при рентгенологічному дослідженні, а - при просвічуванні випробуваного особи, повернутого приблизно на 20 ° в праву передню косу проекцію, б - при просвічуванні випробуваного, повернутого приблизно на 50 ° в ліву передню косу проекцію. А - аорта, М - мітральний клапан.
Прийнято вважати, що звапніння клапанів серця розвиваються головним чином на підставі хронічного ревматичного вальвулита. Подальшим етіологічним фактором звапнінь є заживається підгострий бактеріальний ендокардит.
Внутрішньосерцеві звапніння відшукують на рентгенівському екрані спочатку при просвічуванні в дорзо- вентральної проекції, причому приблизно близько лінії, що проходить вправо від точки перетину середньої та нижньої дуги лівого краю серцевої тіні і відхиляється від горизонтальної лінії приблизно на 45 ° в каудальному напрямку. Ця лінія приблизно відповідає кордоні між передсердями і шлуночками і показує розташування місць, в яких слід шукати звапнення фіброзних кілець венозних і артеріальних усть і звапніння відповідних клапанів. Важливою ознакою звапнінь клапанного апарату є той факт, що при повороті хворого в усі проекції вони залишаються всередині серцевої тіні.
Звапнілі аортальні клапани при просвічуванні в Дорз-вентральної проекції звичайно розташовуються за вищевказаною лінії або краніальної від неї і кілька медіальніше, ніж звапніння мітрального клапана, які зазвичай розташовуються трохи нижче зазначеної лінії і приблизно на 0, 5-2 см вліво від тіні хребта, приблизно на межі середньої та нижньої третини серцевої тіні. Тінь звапніння аортальних клапанів в дорзо- вентральної проекції звичайно проектується повністю або частково на тінь хребта і середостіння. При дослідженні хворий займає положення приблизно в 20 ° у напрямку до праву переднього косу проекцію. Потім відшукують точку перетину дуги правого шлуночка, з дугою легеневої артерії і з цієї точки проводять уявну лінію у напрямку до хребта вниз і назад під кутом приблизно 45 ° до вертикалі, опущеної з тієї ж точки (див. Рис. 90). Звапніння клапанів аорти проектуються вище наведеної лінії, а звапніння двостулкового клапана - нижче цієї лінії. Однак диференціювання звапніння клапанів аорти від звапніння мітрального клапана можна найкраще робити в лівій передній косій проекції або в такій проекції, яка перевищує зазначену проекцію у напрямку в ліву бічну проекцію в такій мірі, що тінь лівого шлуночка відходить від тіні хребта. У даній проекції звапнінням мітральний клапан розташовується в задній третині тіні серця і каудальнее, а обвапнені клапани аорти в середньої третини, причому зазвичай кілька краніальніше (рис. 90).
Звапнілі клапани дають насичені нерегулярні зернисті тіні кулькоподібних структури, форма яких частково може нагадувати клапан. Головною ознакою звапніння мітрального клапана є надмірно живе, швидке, «скачуть» рух під час систоли і діастоли. При розташуванні звапнінь на краю клапана руху бувають більш живими і більш значними, ніж при відкладенні вапна в місцях прикріплення клапанів. Звичайно спостерігається швидкий рух обизвествленного мітрального клапана під час систоли у напрямку до верхівки і більш повільний рух до основи серця під час діастоли. Амплітуда коливань рухів під час систоли і діастоли становить 2-4 см. Рухи звапнінь аортальних клапанів набагато менше, ніж руху обизвествленного мітрального клапана.
Звапніння фіброзного кільця вражають зазвичай або ліве венозний гирлі, або ліве артеріальний гирлі. Звапніння звичайно утворюють більшу і насичену тінь у вигляді літери J або U або зворотного С. Шукають їх однаковим способом, як і звапніння клапанів. Рух обизвествленного фіброзного кільця мітрального клапана нагадує рух обизвествленного самого мітрального клапана, але є більш спокійним і його амплітуда менше.
Звапніння фіброзного кільця мітрального клапана зустрічаються набагато частіше, ніж звапніння фіброзного кільця аортальних клапанів і їх часто виявляють випадково при просвічуванні. У жінок вони зустрічаються в два-три рази частіше, ніж у чоловіків. У більшості випадків справа стосується ізольованого звапніння мітрального фіброзного кільця при незбільшення серце. Стулки клапана можуть бути потовщеними і поблизу кільця навіть кілька деформованими, без звуження лівого венозного гирла і інших проявів ревматичного хвороби серця. Тільки в деяких випадках були виявлені також ревматичні зміни серця. У більшості випадків вважають, що кальцифікація фіброзного мітрального кільця буває атеросклеротичного походження. Воно зустрічається головним чином у літніх осіб часто з явними ознаками атеросклерозу. При гістологічному дослідженні не виявляється ознак прогресування змін обизвествленного фіброзного кільця. Однак дані звапніння не позбавлені повністю клінічного значення, так як - в разі їх розташування поблизу провідної системи серця - вони можуть викликати атриовентрикулярную блокаду серця і порушення внутрішньошлуночкової провідності. Однак з деяких досліджень випливає, що частина мітрального кільця, розташованого в міжшлуночкової перегородки, звапнінню піддається найменш часто. Атріовентрикулярна блокада серця загрожує в тому випадку, якщо звапніння поширюються в перегородку. Однак цілком можливо, що в даному випадку звапніння не є прямою причиною атріовентрикулярної блокади серця.
У осіб з звапнінням мітрального кільця часто вислуховується гучний систолічний шум вздовж лівого краю грудини або також у верхівки серця. Виникнення шуму не можна пояснити недостатністю двостулкового клапана. Звапніння нерідко виявляються випадково при рентгенівському дослідженні.
Звапніння фіброзного аортального кільця бувають менше і більш регулярними, ніж звапніння аортальних клапанів. Клінічно вони мають більше значення, ніж звапніння фіброзного мітрального кільця, так як тільки в рідкісних випадках вони зустрічаються ізольовано, т. Е. Без звапнінь аортальних клапанів і без звуження лівого артеріального гирла.
Звапніння в серцевому м`язі зустрічаються головним чином в некротичних ділянках міокарда, що виникають при далеко зайшов атеросклерозі вінцевих артерій. З`єднання вапна відкладаються в патологічних осередках стінки серця або в прилеглих тромботичних масах. Щодо часто звапніння розташовується також в хронічній аневризмі серця, що утворилася після інфаркту міокарда, найчастіше в лівому шлуночку поблизу верхівки серця. Відкладення кальцієвих солей відбувається або в стінку аневризми, або в пристінкові тромби.
Звапнінню можуть піддаватися також вільні тромби, звичайно кулястої форми, що виникають в порожнині серця головним чином в лівому передсерді при мітральному стенозі. Рухи тіні обизвествленного тромбу при серцевій діяльності є досить незначними.
Звапніння в перикарді виникають головним чином в результаті запальних уражень перикарда. При рентгенівському дослідженні вони мають вигляд смугасту картину тіней, які в крайніх випадках можуть утворювати повне кільце або шкаралупу навколо тіні серця (панцирні серце) або ж у вигляді нерегулярних ділянок різної форми і розмірів (pericarditis calcarea). Звапніння перикарда характеризуються тим, що вони завжди проектуються на край серцевої тіні при повороті досліджуваної особи в косу або бічну проекцію. Найчастіше вони розташовуються на діафрагмальної поверхні перикарда або спереду в області правого шлуночка. Їх руху набагато менше, ніж внутрішньосерцевих звапнінь.
Звапніння вінцевих артерій можна виявити або на скіаскопічні екрані, або на знімку. Вони видно відразу ж у краю серцевої тіні, частіше за все в місцях по низхідній гілці лівої вінцевої артерії, у краю лівого шлуночка при невеликому повороті досліджуваної особи у напрямку в праву передню косу проекцію, або спереду на правому шлуночку в лівій передній косій проекції. Звапніння представляються у вигляді коротких переривчастих лінійних тіней, найчастіше з подвійним контуром. При ортогональному зображенні вони мають вигляд маленьких кілець. Іноді в лівій передній косій проекції вдається виявити ramus circumflexus лівої вінцевої артерії у вигляді невеликої насиченою колоподібної тіні безпосередньо під легеневою артерією.
Звапніння вінцевих артерій легко диференціюються від звапнінь мітрального і аортального кілець, мітрального клапана і клапанів аорти своїм поверхневим розташуванням, що відрізняється структурою і малою рухливістю. Диференціювання від звапнінь перикарда, розташованих уздовж вінцевої борозни, тому її буде важче.
Необхідно підкреслити, що рентгенівські дані з боку вінцевих артерій сильно розходяться з клінічною картиною. Звапніння вінцевих артерій часто не виявляється навіть при дуже вираженому клінічно коронарном склерозі, а в інших випадках, навпаки, звапніння вінцевих судин виявляється на рентгені випадково у осіб, у яких немає ніяких клінічних проявів коронарної хвороби серця. Загалом можна сказати, що звапніння вінцевих артерій скоріше пов`язані з віком, ніж з клінічними проявами коронарного склерозу.
Аорта є місцем, де вельми часто відбувається надмірне відкладення кальцієвих солей. Видимі звапніння аорти бувають різної величини і в крайніх випадках можуть давати зображення всієї грудної аорти. Найчастіше вони виявляються в дузі аорти в Дорз-вентральної проекції у вигляді серпоподібну тіней на лівому краю напівкруглої дуги аорти. Розміри звапніння стінки аорти добре визначаються в косих проекціях, особливо в другій косою проекції.
Звапніння стінки аорти в області аортальной дуги і низхідній аорти, як правило, є ознакою атеросклерозу (див. Рис. L). Більш великі лінійні звапніння розширеної висхідної аорти свідчать про сифілітичному захворюванні аорти (рис. LI).
При великих аневризмах аорти можуть виявлятися лінійні звапніння, іноді навіть в кілька шарів, в стінці аорти. Найкраще їх видно на знімках, зроблених із застосуванням відсівати решітки Букки з перебільшеною експозицією. Такі звапніння є важливим диференційно-діагностичною ознакою аневризми, що відрізняє її від пухлини середостіння. Описані поодинокі випадки великих звапнінь при загоєнні аневризми аорти в місцях розриву стінки аорти.
Звапніння черевної аорти зустрічаються досить часто і у відносно ранній стадії захворювання. Згідно з літературними даними вони зустрічаються майже у чверті осіб у віці понад 50 років. Найкраще їх видно на знімку, зробленому в бічній проекції. Щодо часто виявляється значно звапнінням кінець аорти і розгалуження клубовихартерій у вигляді зворотного форми букви V.
Звапніння стінки легеневої артерії і її гілок, які виявляються на рентгені, зустрічаються набагато рідше, ніж звапніння стінки аорти. У дорзовентральном проекції вони іноді дають серпоподібну тінь на середньої дузі лівого краю серцевого контура. Вони можуть чітко виявлятися також в правій передній косій проекції.
У рідкісних випадках звапніння спостерігається в стінці незарощення артеріальної протоки.
Найчастіше на рентгенограмі виявляються звапніння периферичних артерій, особливо артерій кінцівок і тазу. Найбільш часто спостерігаються великі звапніння різних розмірів в артеріальній стінці при атеросклерозі, який супроводжується відкладенням кальцієвих солей в уражену патологічними змінами внутрішню оболонку артерій. Особливо великими бувають звапніння артерій кінцівок і таза при медіокальцінозе Монкеберга (Monckeberg) з відкладенням кальцієвих солей в середню оболонку артерій (див. Рис. LII). Звапніння можуть обмежуватися певними ділянками артерій або ж є дифузними і вражають майже рівномірно посудину на всій його довжині. Картина звапніння артерій буває різною. Іноді спостерігаються насичені тіні у вигляді звивистих смуг з подвійним контуром. Вони можуть бути рівномірно насиченими зі злегка хвилястим краєм і `ледь помітною поперечною смугастістю або ж переривчастими тонкозернистим і навіть грубозернистими у вигляді ланцюжка, чіткий або гуртків. Вони часто виявляються у літніх осіб, але нерідко їх можна виявити також у відносно молодих осіб.
В артеріях нижніх кінцівок звапніння зустрічаються набагато частіше, ніж на інших периферичних судинах. Іноді спостерігається кальцифікація тільки в глибоких артеріях, наприклад, міжкісткових, променевих, великогомілкової. У чоловіків видимі звапніння периферичних артерій зустрічаються частіше і бувають більші, ніж у жінок. З віком збільшуються розміри звапнінь. У діабетиків вони з`являються на 10-15 років раніше, ніж в контрольних випадках без діабету. Вони спостерігаються також у дітей, які страждають на діабет. Багато що залежить від тривалості діабету. Якщо хворий страждає на діабет понад 20 років, то звапніння периферичних артерій виявляється у більш ніж 90% досліджуваних хворих.
Широке звапніння артеріальних стінок виявляється також при деяких патологічних станах, що супроводжуються порушенням метаболізму кальцію, як, наприклад, при гіперпаратироїдизмі, передозуванні опроміненого віостерола, при вапняних метастазах, при calcinosis universalis і при osteogenesis imperfecfca.
Між рентгенівськими даними при звапнінні периферичних артерій і клінічною картиною не відзначається кореляції. З одного боку, при рентгенівському дослідженні можна виявити досить виразні і великі звапніння також у осіб, у яких немає ні суб`єктивних, ні об`єктивних ознак порушення функції в області кровопостачання уражених артерій. З іншого боку, іноді навіть при явній клінічній картині переміжної кульгавості не виявляється звапніння судин на ураженій кінцівці. Порівняння рентгенівських даних з результатами осцилометричного дослідження показує, що поразка артерії поширюється звичайно вище, ніж показує осціллометрія. Для визначення функціонального стану уражених тканин рентгенівські дані мають істотно менше значення, ніж результати інших новітніх методів дослідження периферичного кровообігу.
Звапніння вен спостерігаються при рентгенівському дослідженні менш часто, ніж звапніння артерій. Вони зустрічаються головним чином в стінці розширених вен нижніх кінцівок. У варикозно розширених венах гомілки, існуючих вже тривалий час, далі в венозних сплетеннях таза, в селезінці і ангіома іноді на знімку виявляються тіні круглої або овальної форми, або гомогенні, або шаруваті, розміром з просяне зернятко або навіть з горошину, а іноді навіть більше . Вони являють собою обвапнені тромби і називаються флеболіти.
