Поєднана швл - штучна вентиляція легенів в інтенсивній терапії

Мал. 23. Схема проведення поєднаної ШВЛ.
1 - об`ємний респіратор- 2 - шланг вдоха- 3 - шланг видоха- 4 - вентілометр- 5 - ВЧ-респіратор- 6 - канюля ВЧ-респіратора- 7 - стандартний адаптер- 8 - інтубаційна або трахеостомічна трубка- 9 - додатковий зволожувач і обігрівач вдихуваного повітря.

У практиці інтенсивної терапії зустрічається ряд ситуацій, коли ні традиційними методами, ні ВЧ ШВЛ не усунути небезпечний для життя рівень гіпоксемії. У зв`язку з цим Ш. Е. Атаханов (1985) розробив і впровадив в клінічну практику новий метод штучного дихання - комбіновану ШВЛ.
Суть методу полягає в наступному. Канюлю, через яку подається переривчастий струмінь кисню, вставляють в адаптер об`ємного респіратора (рис. 23). Шланги останнього з`єднують, як зазвичай, з адаптером. Раздувной манжетка інтубаційної трубки або трахеостомической канюлі створює герметичність системи хворий апарат. Задається МОД об`ємного респіратора 8-10 л. Кисень в респіратор не подається. ВЧ ШВЛ здійснюється при тиску подається струменя кисню 2-2,5 кгс / см2 і частоті дихання 100-250 в хвилину. При частоті 120 і вище ми спостерігали появу ефекту ПДКВ, що досягає 8-9 см вод. ст. при частоті дихання 250 в хвилину і співвідношенні вдих: видих 1: 2. При такій вентиляції істинні значення дихального обсягу і МОД, одержуваних хворими, визначають по вентілометру, встановленому на лінії видиху об`ємного респіратора. Вони складають: дихальний обсяг 700- 1100 см3, МОД 16-22 л / хв.
Витрата кисню, який визначається за різницею істинного і задається на об`ємному респіраторі значень МОД, становить 8-12 л / хв, збільшуючись зі зростанням подається робочого тиску і частоти дихання. Fi0, при частоті дихання 110-130 в хвилину становить 0,45-0,6, а при 250 в хвилину - 0,6-0,7. Коливання FJo в зазначених межах обернено пропорційні заданим значенням МОД на об`ємному респіраторі і прямо пропорційні витраті кисню.
Щоб уникнути баротравми, особливо в період підбору режиму вентиляції, запобіжний клапан і водяний замок респіратора необхідно тримати відкритими. Задаються значення дихального обсягу і МОД регулюють таким чином, щоб тиск в трахеї на вдиху не перевищувало 30 см вод. ст. Необхідними умовами тривалого проведення поєднаної ШВЛ є зволоження і обігрів подається газової суміші, які здійснюють включенням в лінію вдиху респіраторів РО-5 або РВ-6 парового зволожувача УДС-1П конструкції ВНІІМП.
Клінічне застосування поєднаної ШВЛ в більшості випадків викликає швидке поліпшення загального стану хворих: зникають ціаноз, вологість шкірних покривів, хворі значно заспокоювалися, пульс уповільнюється, стабілізується артеріальний тиск. Особливо слід відзначити швидке придушення спонтанного дихання при переході від традиційної або високочастотної ШВЛ до поєднаної ШВЛ при практично незмінному газовому складі артеріальної крові. Хворі перестають скаржитися на брак повітря, відзначають більш комфортне дихання.

Мал. 24. Тиск в дихальних шляхах при традиційній (а) і поєднаної (б) ШВЛ.
Аускультативно картина в легенях при поєднаної ШВЛ досить специфічна: на вдиху дихального циклу об`ємного респіратора високочастотна вентиляція прослуховується краще, ніж на видиху, особливо в ніжнебокових відділах. Якщо вислуховуються вологі хрипи, то в значно меншій кількості, ніж при традиційній ШВЛ.
При реєстрації тиску в трахеї відзначається своєрідна форма кривої (рис. 24): тиск наростає і знижується не плавно, а каскадообразно.
Особливо наочно поліпшується стан хворих з великими пневмоніями, «шоковим легким» III-IV стадії, гострою лівошлуночковою недостатністю. Наводимо спостереження.
Хворий С., 19 років, поступив після падіння з висоти в відділення реанімації Московської лікарні ім. С. П. Боткіна 7.04.84 р з діагнозом: закрита черепно-мозкова травма, забій стовбура мозку, субарахноїдальний крововилив. Перелом верхньої третини правого стегна, гостра дихальна недостатність.
З моменту надходження хворого проводили ШВЛ респіратором РО-6 в режимі помірної гіпервентиляції. На 3-ю добу після травми хворий прийшов до тями, але залишався неадекватним, загальмованим. Надалі перебіг хвороби ускладнилося двобічною пневмонією. Стан стало погіршуватися. 19.04 хворий «несинхронно» з респіратором, незважаючи на введення великих доз барбітуратів, нейролептиків, наркотичних анальгетиків, ШВЛ в режимі: дихальний обсяг 700 см3 (11,5 см3 / кг), МОД 28 л / хв, або 460 см3 / (кг - хв-1), швидкість подачі кисню 10 л / хв, ПДКВ 10 см вод. ст. РаO2 86,5 мм рт. ст., Рас (gt; 2 34,5 мм рт. ст., pH 7,425: BE -3, ммоль / л. З дихальних шляхів аспирируется у великій кількості слизисто-гнійна мокрота. Артеріальний тиск 140/70 мм рт. ст. , пульс 130 в хвилину, ціаноз губ, акроціаноз. Шкірні покриви бліді, вологі. Свідомість майже повністю відсутня. Рухове порушення.
Розпочато поєднана ШВЛ в режимі респіратора РВ-6 (дихальний об`єм 450 мл, МОД 16 л / хв, O2 - 0, ПДКВ - 0) і ВЧ-респіратора з частотою дихання 120 в хвилину при робочому тиску 2 кгс / см2. Справжні значення дихального обсягу 850 см3 (14,2 см3 / кг), МОД
л / хв, або 385 см3 / (кг • хв-1). Через 5 хв хворий «синхронний» з респіратором, поступово повністю заспокоївся. Зник ціаноз 176, нігтьових фаланг, шкірні покриви стали сухими. Через 1 год проведення поєднаної ШВЛ хворий прийшов до тями, адекватний. Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст., пульс 108 в хвилину. При цьому РаO2 110 мм рт. ст., РаСO2 29,1 мм рт. ст., pH 7,65, BE -3,4 ммоль / л. Спроби перевести хворого на звичайну ШВЛ приводили до погіршення стану: він ставав загальмованим, «несинхронним» з респіратором, наростали явища гіпоксемії. Через 30 год застосування поєднаної ШВЛ, протягом яких не було необхідності у введенні барбітуратів та інших депрессоров дихання, хворий переведений на ШВЛ респіратором РО-6. Погіршення газового складу крові і загального стану не спостерігалося. Поступово пневмонія на фоні терапії вирішилася, стан стало поліпшуватися. 7.05 розпочато відключення респіратора. 14.05 хворий в задовільному стані переведений в травматологічне відділення.
У частини хворих значення Ра0з прогресивно збільшувалися з часом, досягаючи максимальних значень (200 мм рт. Ст. І вище) не відразу, а через 6-8 год проведення поєднаної ШВЛ.
Вивчення гемодинаміки показало, що при поєднаній ШВЛ з ПДКВ в порівнянні з традиційними методами при нульовому тиску в кінці видиху показники, що відображають скоротливі і насосні функції обох шлуночків, були вище, т. Е. Цей метод сприяє поліпшенню функції серця, незважаючи на підвищений внутрішньо грудний тиск [Кассіль В. Л. та ін., 1984- Атаханов Ш. Е., 1985].
Таким чином, показаннями до застосування поєднаної ШВЛ є: 1) великі пневмонії, «шокова легеня» III-IV стадії, масивні удари легких- 2) неефективність оксигенації артеріальної крові при традиційній або ізольованою ВЧ ІВЛ- 3) неможливість адаптувати хворого до респіратора підбором режиму традиційної або ВЧ ШВЛ.
Критерієм переведення хворих з поєднаною ШВЛ на загальноприйняту ми вважали підтримування РаO2 на цифрах вище 100 мм рт. ст. при Fio = 0,4.