Переміжна примусова вентиляція легенів - штучна вентиляція легенів в інтенсивній терапії
Відео: Наркозно-дихальний апарат ШВЛ 4/40
Відео: неонаталогії в Ізраїлі: Відділення неонаталогії МЦ "Хадасса", Розповідає проф. Біньямін Бар-Оз
В останні роки все ширше використовується метод переміжної примусової вентиляції легенів (ППВЛ), відомий в англомовній літературі під назвою IMV (intermittent mandatory ventilation). Основне його призначення - здійснити плавний перехід від ШВЛ до самостійного дихання, особливо після тривалого штучного дихання [Kirby R. R. et al., 1971- Willatts S. М., та ін.]. У вітчизняній практиці ППВЛ вперше була використана при лікуванні кардіохірургічних хворих раннього дитячого віку В. В. Алексі-Месхішвілі і А. П. Ніколюк (1981).
Суть методу полягає в наступному. Хворий дихає самостійно через контур респіратора, але через певні задані проміжки часу здійснюється один апаратний вдих. Частота примусових вдихів періодично скорочується, і хворий поступово адаптується до самостійного дихання [Downs J. В. 1973- Douglas М. Є. et al., 1980, і ін.]. Важливою умовою при цьому є повна відсутність опору самостійного вдиху хворого з боку шлангів респіратора. Для цього спонтанне дихання обов`язково повинно проводитися з деяким опором видиху, щоб при вдиху тиск в системі хворий-респіратор не було нижче атмосферного.
Існує також метод синхронізованою ППВЛ, при якому примусовий вдих не подається через певні проміжки часу, а збігається з наперед визначеним вдихом хворого (наприклад, з кожним четвертим, восьмим, дванадцятим і т.д.). Однак незважаючи на уявну велику «физиологичность», цей метод не має будь-яких переваг перед несинхронізованою, незалежної від самостійного дихання ППВЛ (див. Нижче). В даний час перший спосіб набув найбільшого поширення.
ППВЛ може бути здійснена за допомогою вітчизняних респіраторів РО-5 і РВ-6, що мають блок допоміжної вентиляції легень з регульованою чутливістю до дихальної спробі хворого [Гальперін Ю. С. та ін., 1983 Ніколаєнко Е. М., 1983]. Для цього необхідний нескладний додатковий монтаж апарату (рис. 25).
Мал. 25. Схема контуру для проведення ППВЛ респіратором РО-6. 1 - хутро апарату РО-6 2 - ротаметри- 3 - кисневий шланг- 4 - повітряний шланг- 5 - гумовий мішок-6 - додатковий шланг- 7 - клапан додаткового вдоха- 8 - шланг вдоха- 9 - шланг видоха- 10 - додатковий зволожувач і обігрівач вдихуваного повітря.
На респіраторі включають систему допоміжної вентиляції в «режимі I», що забезпечує автоматичну подачу одиничного вдиху через заданий проміжок часу (2, 4, 7 або 12 с) за відсутності дихальної спроби хворого. Ручку чутливості триггерной системи призводять до вкрай ліве положення (максимально «загрубляти») так, щоб при самостійних вдихів хворого «откліканія» не відбувалося. Через ротаметри апарату (2) подається кисень (3) зі швидкістю 5 л / хв і повітря (4) від компресора АІ-1 зі швидкістю до 15 л / хв. Таким чином, загальний обсяг подається газової суміші практично завжди перевищує МОД хворого [Віхров Е. В., Кассіль В. Л., 1984]. При цьому контрольний мішок (5) весь час знаходиться в роздутому стані і в системі хворий - респіратор навіть в період самостійного вдиху підтримується позитивний тиск 5-8 см вод. ст.
Шланг вдиху (8) приєднують до респіратора за допомогою кутника з відкритим клапаном додаткового вдиху (7). На цей клапан зверху надягають додатковий шланг (6), який іншим кінцем приєднують до трійника, що з`єднує ротаметри (2) з контрольним мішком.
Мал. 26. Тиск в дихальних шляхах при ШВЛ респіратором РО-6 без ПДКВ (а), з ПДКВ + 12 см вод. ст. (Б), при ППВЛ з частотою примусових вдихів 6 в хвилину (в) і 3 в хвилину (г).
Під час спонтанного дихання така система забезпечує постійне надходження в дихальні шляхи хворого повітряно-кисневої суміші під підвищеним тиском. «Откліканія» триггерной системи на вдих хворого не відбувається, тому що, по-перше, чутливість її зведена до мінімуму (див. Вище), а по-друге, під час вдиху не відбувається зниження тиску в системі нижче нуля. Натискаючи відповідну кнопку на панелі блоку допоміжної вентиляції, здійснюють примусові вдихи апаратом з частотою 20, 10, 7, 5 і 3 * в хвилину. На апараті необхідно встановити МОД 20-25 л / хв, щоб хутро респіратора (1) опускався швидко і примусовий вдих здійснювався так само швидко, інакше важко черговий самостійний вдих.
* Для отримання частоти примусових вдихів 3 в хвилину не слід натискати ні на одну з клавіш реле часу.
Неодмінними умовами проведення ППВЛ є повноцінне зігрівання і зволоження вдихається газовоїсуміші, для чого в лінію шланга вдиху потрібно включити додатковий зволожувач (10).
Реєстрація тиску в трахеї під час ППВЛ (рис. 26) показує, що, незважаючи на відсутність синхронізації примусових вдихів з ритмом самостійного дихання, вони не «входять в конфлікт» з послід ним. Як правило, хворі швидко пристосовуються до періодичності апаратних вдихів і не відчувають якогось дискомфорту.
Натискаючи чергову клавішу, збільшують проміжки між апаратними вдихами, т. Е. Урежают їх, даючи хворому можливість протягом більш тривалих періодів дихати самостійно.
Тут ми описуємо тільки саму методику ППВЛ, Клінічна оцінка її дана в розділі X. Відзначимо тільки, що, за нашими спостереженнями, перехід від ШВЛ до ППВЛ супроводжувався, як правило, підвищенням Ра0) на 15- 20%. З огляду на, що метод застосовувався у хворих при значному поліпшенні їх стану, як спосіб поступового переведення їх на самостійне дихання, можна зробити висновок, що в цей період включення механізмів спонтанної вентиляції сприяє поліпшенню вентиляційно-перфузійних відносин в легенях.
