Каналікулоріностомія при повній облітерації слізного мішка - хвороби слізних органів

5.2.9. Каналікулоріностомія при повній облітерації слізного мішка

До утворення слезооттока за типом каналікулоріностоміі при адгезивних дакриоциститах нам доводилося вдаватися у випадках повної рубцевої облітерації слізного мішка, коли його доводилося сікти через абсолютної непридатності для пластики анастомозу. Залежно від обставин, застосовували різноманітні способи повідомлення просвіту канальців з носовою порожниною (рис. 149). Найчастіше для епітеліального покриття соустя використовували тільки слизову носа. В одних випадках утворювалися два клаптя в межах кісткового вікна, які повертали назовні назустріч канальцям і підшивали тут - один спереду, інший ззаду від їх отворів (а).

Мал. 149. Варіанти каналікулоріностоміі (пояснення в тексті)
В інших випадках клапті утворювалися так, що підстава одного з них було звернуто до верхнього краю кісткового вікна, а підстава другого розташовувалося у його нижнього краю. Шматки, повернені в сторону гирла канальців, підшивали зверху і знизу від гирла канальців (б). Іноді викроювали лише один широкий клапоть з основою уздовж заднього (в), переднього (г) або нижнього (д) краю кісткового отвору. Застосовували також спосіб, що дозволяв утворити всі 4 стінки анастомозу. Для цього слизову носа розсікали х-образно двома діагональними розрізами, проведеними між протилежними кутами кісткового вікна (Черкунов Б.Ф., 1963, 1964). Отримані 4 трехугольная клаптя підшивали з 4 сторін навколо гирла канальців (е).   
Були випробувані також операції, при яких задню стінку анастомозу вистилали вільним клаптем з слизової губи, який підшивався одним кінцем позаду гирла канальців, а другим - до задньої губі слизової носа. Передню стінку соустя утворювали цілком одним великим шматком назальной слизової (ж). У деяких випадках, коли слизова оболонка носа через пошкодження або пухкості не могла бути використана для пластики співустя, з слизової губи зшивали воронку епітелієм усередину і підшивали її вузьку частину до гирла канальців, а підстава - до країв отвору в слизовій носа (з). При першій-ліпшій нагоді каналікулоріностоміі в сполучення обов`язково укладали гумовий каркас-дренаж з верхівки дитячої соски або з смужки тонкої гуми з проведенням фіксують його ниток через один або обидва канальця.
Всього було зроблено 101 каналікулоріностомія, з яких 51 операція - при адгезивних дакриоциститах. У цьому числі з утворенням анастомозу двома шматками слизової носа було 19 операцій- одним шматком -14- чотирма -11- з пластикою задньої стінки трансплантатом слизової носа - 4 з пластикою анастомозу цілком з слизової губи - 3 операції.
У 4 хворих, у яких передбачалися відновлювальні операції по типу каналікулоріностоміі, на операційному столі встановлені важкі деструктивні зміни в медіальній третині канальців і тотальна облітерація слізного мішка. Замість запланованого варіанти штучний слезоотток у них був утворений за типом лакоріностоміі з використанням для пластики співустя зустрічних клаптів з кон`юнктиви і з слизової носа. Для профілактики заращения утвореного каналу в нього на 1-1,5 місяці уставлявся гумовий дренаж, який в подальшому замінювався на тимчасовий протез. Як приклад наводимо виписки з 2-х історій хвороби наших пацієнтів, які перенесли каналікулоріностомію.

1. Т-ва, 51 рік, поступила в клініку з діагнозом - трахома IV. зрощення канальців у внутрішній третини, адгезивний дакріоцистит лівого ока. На операційному столі встановлений діагноз підтвердився. Порожнина слізного мішка була відсутня на всьому протязі. Рубцова змінений слізний мішок і облітерірован частина канальців посічені. З слизової носа, прилеглої до кістковому вікна, утворено два клаптя, які підтягнуті до просвіту канальців і підшиті ззаду і спереду від них до навколишніх тканин. У сполучення покладений гумовий каркас-дренаж, підвішений на двох лігатури, які виведені через обидва канальця. Післяопераційний період спокійний. На 9 день після операції хвора виписалася з клініки. але продовжувала спостерігатися амбулаторно. На 18 день видалений гумовий дренаж з соустя. Контрольний огляд через 2. а потім через 7 місяців. Сльозотеча припинилося, новостворений слезоотводящих анастомоз вільно проходимо при промиванні.
2. По-ї. 56 років. знаходився в клініці з приводу наполегливої сльозотечі, яке турбувало його протягом останніх 12 років. Лікувався промиваннями, зондуванням у окуліста за місцем проживання, але без користі. У клініці встановлено діагноз - зрощення слізних канальців при впадінні в мішок, адгезивний дакріоцистит. Проведена каналікулоріностомія на правому оці. Рубцова змінений слізний мішок видалений, стриктури канальців форсовано зондуванням. З слизової носа в межах кісткового отвору утворений один широкий прямокутний клапоть з основою вкінці. Клаптик відвернуть назовні, назустріч гирла канальців, де підшитий ззаду від їх отворів двома кетгутовимі швами. У сполучення вставлений гумовий ковпачок з подвійною лігатурою, кінці якої проведені через обидва канальця. Фасциальні тканини над ковпачком разом з внутрішньої зв`язкою століття підшиті до окістя трьома кетгутовимі швами. Хворий виписаний для подальшого амбулаторного спостереження за місцем проживання з рекомендацією через 3 тижні видалити гумовий дренаж з соустя. Через 1 рік і 3 місяці після операції хворий повторно обстежений в клініці. Скарг на сльозотеча немає. Носова проба позитивна через 2 хвилини. При промиванні рідина вільно проходить в ніс.

Як видно з викладеного, реконструктивні втручання при облітеруючих дакриоциститах з технічного боку представляються більш важкими, ніж операції створення співустя при хронічних запаленнях слізного мішка з ектазією його порожнини. Однак, з придбанням певного навику, вони можуть здійснюватися будь-яким офтальмологом, що володіє дакриоцисториностомия. Найважчим при виконанні операції в цій ситуації є накладення швів на стінки анастомозу. При дуже маленьких розмірах слізного мішка, як правило, доводиться скорочувати кількість накладених швів. У деяких випадках ми обмежувалися лише 3-ма або навіть 2-мя швами, або взагалі відмовлялися від швів на задні губи, особливо при дуже пухкої слизової носа, легко рветься в місцях проколів.
Післяопераційний період мало чим відрізнявся від того, який був після звичайної дакриоцисториностомия. Перша перев`язка проводилася на 2-3 день. Тим часом, до промивання приступали тільки в кінці першого тижня після операції, коли знімалася пов`язка і шви. Протягом усього цього періоду в око закопувались дезінфікуючі краплі, в ніс - судинозвужувальні засоби. Гумовий дренаж з соустя витягувався не раніше, ніж через 2-3 тижні. Якщо у хворих, у яких
виявлялися стриктури канальців, після видалення дренажу відзначалася тенденція до звуження канальців в місці колишньої облітерації, то через слізні шляхи проводилася шовкова лігатура, кінці якої зв`язувалися і приклеювалися над бровою липким пластиром. З цими лигатурами хворі виписувалися зі стаціонару і були через 3-4 тижні для їх видалення.
Результати хірургічного лікування облітеруючих дакріоциститів
У віддалені терміни спостережень від 3 місяців до 1 року і більше перевірені результати 344 операцій у 331 хворого.
Повне відновлення функції слезоотведения встановлено на 291 оці (84.6%). Поліпшення з неповним припиненням сльозотечі при наявності сповільненій або негативною носової проби і вільної прохідності рідини в ніс при промиванні відзначено на 24 очах (6,98%). У 29 хворих (29 очей, 8,42%) операції не дали позитивних результатів. Представлена нижче зведена таблиця відображає характер застосовувалися операцій, їх кількість і ефективність.
Таблиця 9
Віддалені результати операцій при облітеруючих дакриоциститах

При вивченні випадків неспроможності операцій з`ясувалося, що у 4 хворих зрощення новоствореного соустя настало в перші дні після вилучення дренажу. У 12 хворих зрощення анастомозу виявлено через 1,5-2 місяці після операції. Всі вони відзначали, що відсутність сльозотечі у них було короткочасним, протягом перших 5-10 днів після вилучення дренажу. Решта 13 хворих в перші тижні після вилучення дренажу помічали епіфори тільки на вітрі, проте, такий сприятливий стан було нетривалим. У цих хворих, незважаючи на скарги на постійну епіфори, прохідність слезоотводящих шляхів при промиванні зберігалася протягом 1-1,5 місяців, проте в подальшому наступила повна непрохідність. Важливо зауважити, що після тримісячного терміну функціонування анастомозу його зрощення не встановлено жодного разу.
Таким чином, можна вважати, що при стенозуючих дакриоциститах термін 2 місяці після операції ріностоміі є достатнім для оцінки стабільності її функціональних результатів. Аналіз історій хвороби цих хворих показав наступне. У 14 хворих адгезивний дакріоцистит поєднувався з стриктура медіального канальців, де вони потім знову утворилися в післяопераційному періоді. Число невдач було менше, якби після встановлення рецидиву стріктурообразованія через канальці були протягнуті на кілька тижнів бужіруют лігатури, чого не було зроблено у більшої частини цих хворих. При грубих стриктурах, які мали місце у 6 хворих, після форсованого зондування, або стріктуро- ектомія, було б доцільніше вдатися до інтубації канальця і соустя протезами і не робити дакріоцістоканалікулярний анастомоз. З технічного боку це становило б, безсумнівно, більш легку задачу. У трьох хворих цієї ж групи була трахома IV, порожнину слізних мішків відрізнялася дуже маленькими розмірами з наявністю рубцевих перетяжок, стінки мішка були потовщеними і рубцеве переродження. У 5 випадках відзначені пошкодження слизової носа при утворенні кісткового отвору, внаслідок чого не вдалося сформувати належних клаптів: 2 операції, які планувалися як дакриоцисториностомия, закінчені за типом каналікулоріностоміі. У 7 випадках спостерігалося кровотеча з слизової носа, перешкодити накласти шви на стінки анастомозу.

Не можна не відзначити, що 25 хворих з неблагополучними наслідками операцій були оперовані повторно через 6-10 місяців. У 17 випадках вдалося домогтися гарних результатів, однак у 8 хворих і повторне втручання не увінчалося успіхом. В результаті вдалося домогтися позитивних результатів ще у значної частини хворих, що підвищило ефективність операції до 96,0%.
Незважаючи на несприятливі умови для пластики анастомозу при адгезивних дакриоциститах, в більшості випадків вдається зробити дакриоцисториностомия. Якщо процес поширюється не тільки на вертикальний відділ, але захоплює і слізні канальці, то при цих комбінованих ураженнях дакриоцисториностомия необхідно поєднувати з додатковими заходами, спрямованими на відновлення прохідності канальців - зондуванням або видаленням стриктур з подальшим м`яким бужуванням лигатурами, і доповнювати його введенням в сполучення каркаса -Дренаж.
При повній облітерації порожнини слізного мішка домогтися усунення сльозотечі можна каналікулоріностоміей із застосуванням гумового дренажу, що виконує роль моделює каркаса, за яким йде процес епітелізації соустя.
Таким чином, хірургічне лікування сльозотечі при облітеруючих дакриоциститах має бути диференційованим в залежності від індивідуальних особливостей патології. При адекватному виборі втручання і технічно правильному його виконанні в більшості випадків вдається отримати хороші результати.