Профілактика тромбоемболічних ускладнень - ускладнення апендектомії

Значні труднощі, що виникають в діагностиці та лікуванні післяопераційних тромбоемболічних ускладнень, висока летальність, все зростаюче їх кількість вимагають проведення продуманої системи профілактичних заходів. Серед останніх слід виявляти тромбонебезнечні хворих і проводити неспецифічну і специфічну профілактику.
Виявлення цих хворих має велике практичне значення, так як саме на них серед величезної маси хворих апендицитом слід звернути особливу увагу, сконцентрувати сили і засоби для запобігання тромбоемболії. Велике значення має клінічна оцінка стану хворих. Сприятливими до тромбозу чинниками є похилий вік, захворювання серця, тривале перебування в ліжку, ожиріння. Важливе значення має сам розвиток гнійно-запального процесу і перенесеної апендектомії.
Виявлення у хворих таких судинних захворювань, як тромбофлебіт і флеботромбоз, при цьому саме флеботромбозу нижніх кінцівок і таза в патогенезі тромбоемболії легеневої артерії надається велике значення.
Вельми важливо лабораторне вивчення системи згортання крові. Разом з тим необхідно відзначити, що згортає система крові є динамічне співвідношення згортання і антісвертивающей систем, і було б помилковим думати, що тільки кількісні зміни факторів згортання, наприклад, фібриногену, протромбіну та інших, призводить до тромбозу, а зниження їх рівня виключає тромбоемболію (Е. М. Дедкова, Г. І. Лукомський, 1969- М. С. Мачабелі, 1970 А. І. Трегубенко, 1972).
У зв`язку з цим потрібно динамічне спостереження за згортання і антісвертивающей системою крові шляхом вивчення коагулограми у тромбонебезнечні хворих, а також дослідження функціональних взаємин між ними за допомогою проби Б. А. Кудряшова (1960). Вона заснована на зіставленні коагулограми, взятої в звичайних умовах, з коагулограма крові, взятої через 10-15 хвилин після накладення джгута і створення венозної гіперемії. За теорією Б. А. Кудряшова, після накладення джгута починаються процеси внутрішньосудинного згортання, в зв`язку з чим відбувається різка активація антісвертивающей системи крові, зростає фібринолітична активність і збільшується вміст гепарину. Ця проба відображає функціональні можливості і взаємини згортання і антісвертивающей систем і може бути дуже корисною у виявленні тромбонебезнечні хворих. Підвищення фібринолітичної активності на 20% і вище, а гепарину на 1-2,5 од. в крові, взятої через 10-15 хвилин після венозної гіперемії по відношенню до крові, взятої звичайної венепункцію, вважається позитивною пробою, яка свідчить про активний стан антісвертивающей системи. Сумнівна проба при підвищенні тільки фібринолітичноїактивності або гепарину і негативна проба - за відсутності одночасного їх підвищення. Хворі з сумнівною і негативною пробою схильні до виникнення тромбоемболічних ускладнень (Б. А. Кудряшов, 1964, 1965 Е. М. Дедкова, Г. І. Лукомський, 1969).
У клініці досить широко застосовують різні емпіричні схеми виявлення тромбонебезнечні хворих. В основі їх лежать клінічний досвід оцінки різних показників (вік, стать) функціонального стану системи згортання крові. Найбільшого поширення набула схема Доманіга (табл. 7).
ТАБЛИЦЯ 7. Схема Доманіга

Сума балів, що дорівнює 11 або вище, вказує на тромбонебезнечні. Наведена схема, як і інші емпіричні схеми (Рупперт, Венцель), не точна і дає тільки відносну орієнтування в тромбонебезнечні хворих.
Виявлені за клінічними та лабораторними даними такі хворі потребують проведення специфічної і неспецифічної профілактики.
Неспецифічна профілактика тромбоемболічних ускладнень спрямована на стимуляцію антісвертивающей системи і підтримку її активності на належному рівні в післяопераційному періоді. Деякі хірурги вважають її основною в профілактиці емболій (Stalport, 1955- Vosschulte, 1964). З огляду на величезну кількість вироблених апендектомія, цієї профілактиці слід приділяти пильну увагу.
Сучасні дослідження системи згортання і антісвертивающей систем крові виявили вплив на неї оперативного втручання і таких факторів, що призводять до гіперкоагуляції, як операційна травма та активація тканинних прокоагулянтов (І. Г. Туровець, 1970), больовий синдром (В. П. Балуда, 1960 Про . Я. Ковш, 1959- Rehn, 1955), нагноєння операційної рани (Е. М. Дедкова, Г. І. Лукомський, 1969), тривале перебування в ліжку і уповільнення струму крові (Н. І. Бганцев, 1962- Schlag, 1963- Ochsner з співавт., 1970), часті внутрішньовенні інфузії (М. С. Коломійченка, В. А. Акімов, 1959) і ін.
Неспецифічну профілактику тромбоемболічних ускладнень проводять на всіх етапах лікування хворих на гострий та хронічний апендицит. Передопераційний період повинен бути використаний для нормалізації функції серцево-судинної та дихальної системи, максимального зниження психологічного впливу майбутньої операції і лікарняної обстановки, куди хворий часто надходить вперше. Слід широко застосовувати транквілізатори в перед- і в післяопераційному періоді.
Великі вимоги пред`являються періоду операції. Втручання слід проводити безболісно при досить широкому доступі до червоподібного відростка. Це створює необхідні умови для зменшення технічних труднощів і затягування втручання. Дбайливе ставлення до тканин, ретельний гемостаз з мінімальним обсягом лігіруемих тканин сприяє зменшенню попадання в кров тканинних прокоагулянтов.
У післяопераційному періоді необхідна рання активізація хворого. Вже на наступний день після апендектомії при відсутності розлитого перитоніту та інших важких ускладнень ми піднімали хворих. Як вказував активний пропагандист раннього вставання М. А. Кимбаровского, при цьому має значення не сидіння в ліжку, а ходьба. Надалі це положення знайшло підтвердження в роботах Wright, Osborne, що вказали на збільшення в кілька разів швидкості кровотоку при ходьбі, а м`язову напругу сприяє посиленню спонтанного фібринолізу Cioffi, Imbimbo (1961).
У тих випадках, коли немає можливості ранньої активізації хворого, необхідно вжити заходів до посилення кровотоку в нижніх кінцівках шляхом надання їм піднесеного положення і бинтування. Велике значення має лікувальна гімнастика, яку особливо наполегливо слід проводити у хворих, які перебувають у важкому стані, з різними ускладненнями.
Масаж гомілок і стегон, рекомендований Е. М. Дедкова, Г. І. Лукомским (1969), Lorhan (1955), застосовується не всіма хірургами в зв`язку з небезпекою відриву тромбу при безсимптомному перебігу флеботромбоза.
При повторних тромбоемболіях легеневої артерії, безуспішною антикоагулянтної терапії тромбозів вен кінцівок і тазу, а іноді і як первинна превентивний захід в даний час застосовують перев`язку нижньої порожнистої вени. Операція вперше описана Т. Кохером, а застосована Тренделенбург в 1911 р Але тільки в останні роки вона широко поширена, особливо в США. Протипоказанням вважається вік хворого старше 80 років і наявність злоякісних новоутворень (Knothe, 1970). Перев`язку виконують екстраперітонеально між біфуркацією і печінковими венами. Е. М. Дедкова і Г. І. Лукомський (1969) вказують на можливість пликации вени апаратом УКБ-25. Miles (1966) накладає спеціальний тефлоновий затиск, який зберігає кровотік, але не пропускає тромби. Можливий розвиток гіпотензії, ниркової недостатності, тромбозів вен клубово-стегнового сегмента, виникнення трофічних виразок. Після операції накладають еластичний бинт від кінчиків пальців до пахової складки.
За даними Oshcner з співавторами (1970), з 315 спостережень перев`язка порожнистої вени дала у 73% хворих відмінний результат, у 22% - хороший і у 5% - задовільний. Постійний набряк виник у 3,9%, варикозні виразки - у 9,7% хворих.
До теперішнього часу в літературі немає єдиної думки про доцільність профілактики тромбозів і емболій призначенням антикоагулянтів. Небезпека геморагічних ускладнень, можливість відриву тромбу спонукали Linton (1946), Stalport (1955), Vosschulte (1964) відмовитися від застосування антикоагулянтів і здійснювати тільки неспецифічну профілактику (Deutsch, Leeb, 1957). Д. П. Павловський (1967) пропагує широке застосування антікогулянтов після найрізноманітніших втручань. Ми не виправдовуємо це у хворих, які перенесли апендектомія, повністю поділяючи думку І. Г. Туровця (1964), de Bakey (1954) та інших, що подібна практика є небезпечною і не виправдана. Разом з тим вважали специфічну профілактику абсолютно показаної при виявленні тромбонебезнечні хворих.
Ми застосовували антикоагулянти непрямої дії починаючи з 2-3-х діб після апендектомії. В необхідних випадках ці терміни можуть бути скорочені. При неможливості ентерального прийому антикоагулянтів і необхідності отримання негайного ефекту застосовували гепарин. Контроль за дією антикоагулянтів здійснюється дослідженням коагулограми. При сприятливому перебігу післяопераційного періоду слід поступово знижувати дози антикоагулянтів з 10-12-го дня їх призначення. Гепарин застосовують перші 2-3 діб специфічної профілактики, в подальшому замінюючи його антикоагулянтами непрямої дії.