Причини післяопераційних ускладнень 4 - ускладнення апендектомії
Особливості представляє і методика анестезії (коли операцію проводять під місцевою анестезією). Інфільтраційну анестезію передньої черевної стінки слід проводити ретельно, з обов`язковим контролем власних відчуттів, особливо в момент Підапоневротична введення новокаїну. Малодосвідчений хірург ще не виробив у себе відчуттів проходження окремих тканинних шарів, тому при проведенні голки вглиб не виключається небезпека пошкодження прилеглої сліпої кишки. Незначний її прокол може залишитися непоміченим, але в подальшому стати джерелом перитоніту. Небезпечно також проведення голки латеральніше для інфільтрації зони розгалуження n. ileo-ingvinalis. Дуже важливим прийомом при виконанні цього моменту знеболювання є постійне відчуття крила клубової кістки і неодмінна предпосиланіе голці струменя новокаїну. Хірурга, що не володіє достатнім досвідом, слід рекомендувати проведення пошаровим анестезії.
В процесі проведення внутрішньочеревного етапу втручань причиною післяопераційних ускладнень є травматичні маніпуляції зі сліпою кишкою і тонким кишечником. Недбале витяг сліпої кишки в рану супроводжується її десерозірованія на окремих ділянках. Це може привести до внутрістеночних тромбозу з утворенням інфарктів у всю товщу кишки, особливо якщо в черевну порожнину введені тампони. На грубі маніпуляції зі сліпою кишкою як на явну причину післяопераційних кишкових свищів вказують І. І. Кальченко і Ф. П. Нечипоренко (1969), М. С. Коломійченка з співавторами (1971) та інші автори.
Особлива обережність повинна бути проявлена при виведенні в рану червоподібного відростка. Ніяких зусиль при цьому хірург проявляти не повинен: виділення відростка має бути проведено надзвичайно обережно: пухкі спайки тупо відведені, міцніші - гостро розсічені з урахуванням кровопостачання відростка. При більш наполегливому виведенні червоподібного відростка виникає небезпека його розтину, виділення вирулентного гною в вільну черевну порожнину з подальшим розвитком перитоніту, реальна також небезпека відриву і залишення верхівки червоподібного відростка в черевній порожнині. Пошуки відірвалася верхівки в умовах запалених, різко інфільтрованих тканин являє собою надзвичайну складність, частіше нездійсненне завдання, а залишення її в черевній порожнині дуже небезпечно. Розрахунок на самостійне відторгнення цього секвестру (червоподібного відростка) найчастіше виявляється неспроможним.
Нам довелося спостерігати хвору, що надійшла в хірургічне відділення під кінець другої доби від початку захворювання і оперовану з приводу гангренозного апендициту з явищами обмеженого перитоніту. У дуже складних умовах був видалений відросток, але при макроскопічному дослідженні препарату було встановлено, що його верхівка залишилася в черевній порожнині. Спроба її видалення виявилася безуспішною, в черевну порожнину до ложу відростка був підведений тампон з розрахунком на самостійне відторгнення верхівки. Післяопераційний період протікав дуже важко, ускладнився розвитком перитоніту, а потім межпетлевих гнійників. Хвора провела в лікарні більше 2 років і загинула від септикопиемии.
Можливість такого трагічного результату диктує необхідність дбайливого ставлення до деструктивного червоподібного відростка. Якщо ви не впевнені виведення відростка в черевну рану слід провести ретроградний його виділення. У цих випадках червоподібний відросток спочатку відсікають від сліпої кишки, за звичайними правилами обробляють його куксу, а потім хірург приступає до виділення відростка. Ця частина операції кропітка і повинна бути виконана з особливою ретельністю, може бути навіть з деякою втратою часу. Це менш травматично і небезпечно, ніж спроби насильницького вивіхіваніе міцно фіксованого в черевній порожнині зруйнованого пухкого червоподібного відростка.
Небезпека застерігає хірурга при виділенні червоподібного відростка, особливо при виділень його брижі. Найбільш частою причиною післяопераційних внутрішньочеревних кровотеч є зісковзування лігатури з брижі відростка. Це відбувається при неміцно накладеної лігатурі, особливо на широку і жирну брижі (Н. І. Махов і ін., 1972). Сприяє моментом є попереднє введення новокаїну в товщу брижі. Через кілька годин лигатура на брижі слабшає і зісковзує.
У зв`язку з небезпекою зісковзування лігатури з брижі і внутрішньочеревної кровотечі перев`язка її повинна бути визнана досить відповідальним моментом втручання. Ми рекомендуємо в цих випадках користуватися тільки шовком, накладаючи лігатури № 4 або № 5. Міцне накладення цієї лігатури виявляється надійним, потрібно лише прагнути просунути її якомога глибше до основи брижі - це гарантує її від зісковзування. При короткій брижі її слід перев`язувати 2-3 порціями. Невеликий судину, що кровоточить біля самої основи червоподібного відростка лигируется при накладанні кисетного шва безпосередньо на стінку сліпої кишки в окружності кукси відростка.
Відсікати червоподібний відросток слід лише після повного його виділення до підстави, при цьому кукса повинна бути мінімальною. Залишення довгою кукси загрожує повторним виникненням запалення в просвіті, можна сказати, повторним апендицитом (Williams і співр., 1970, і ін.). Цю помилку часто допускають початківці хірурги, особливо при значному періаппендіціт і перітіфліте. Особливі труднощі виникають при так званому внутрістеночних розташуванні червоподібного відростка, коли навіть досвідчені хірурги не можуть його отискать- в деяких випадках операція не завершується апендектомії через зазначених труднощів. Як приклад пошлемося на власне спостереження.
Хвора М., 48 років, поступила в клініку 8 / IX 1969 року з скаргами на болі в правій здухвинній ділянці, де визначається значних розмірів пухлиноподібнеосвіта, підвищення температури вечорами до субфебрильної, періодичну затримку стільця і газів. Вважає себе хворою протягом 3 місяців, коли вперше з`явилися болі в правої клубової області і було підвищення температури до 37,5 °. Почата в районній лікарні консервативне лікування дещо поліпшило її стан, але через кілька днів болю поновилися знову, в зв`язку з чим була проведена лапаротомія. Під час операції червоподібний відросток виявити не вдалося, так як він розташовувався ретроцекально і був замурований в правому фланки. Черевна порожнина була зашита, вставлений дренаж. Під впливом консервативного лікування (холод місцево, внутрішньовенне введення хлористого кальцію, пізніше УВЧ) «пухлина» зменшилася, хвора відчувала себе задовільно. Але через 3 місяці знову відзначений рецидив болю, поява «пухлини», підвищення температури.
За час перебування в клініці під впливом фізіотерапевтичного лікування «пухлина» періодично зменшувалася, але залишалася щільною, без чітких меж. При дослідженні крові, крім прискорення РОЕ до 36 мм / год, зрушень не знайдено. Іригоскопія: змін з боку слизової оболонки сліпої кишки не виявлено. Пальпуються розташовується латеральніше і нижче сліпої кишки.
Операція-наркоз ендотрахеальний. При лапаротомії виявлено щільний інфільтрат в черевній порожнині, що виходить із латеральної стінки сліпої кишки і щільно спаяний з бічною стінкою черевної порожнини. Пошуки червоподібного відростка представляли великі труднощі. Після розшарування щільних тканин інфільтрату, по задній стінці сліпої кишки, інструментально виявлено червоподібний відросток, який виділений субсерозно після поздовжнього розсічення його ложа. Відросток видалений. Одужання.
Обробка кукси червоподібного відростка має кілька варіантів. Найбільш прийнятим є перев`язка кукси відростка безпосередньо біля основи кетгутовой лигатурой. Частина, що залишилася кукса повинна бути мінімально короткою. Адже по суті і вся операція лише умовно може бути названа «апендектомії». «Ектомія» - передбачається повне видалення органу, при існуючій же методиці, коли залишається, хай невеликих розмірів, кукса відростка, з більшими підставами можна говорити про резекції червоподібного відростка. У зв`язку з цим завдання полягає в тому, щоб по можливості зменшити згубні наслідки такої методики шляхом зменшення розмірів кукси. З цією метою культя лигируется кетгутовой лигатурой, яка через кілька днів відторгається в просвіт сліпої кишки, і в культі не утворюється замкнутої порожнини. За загальноприйнятою методикою культя занурюється в стінку сліпої кишки подвійним кісетним швом або кісетним і Z-образними швами.
Цікаво в цьому відношенні пропозицію Ю. А. Ратнера, який рекомендує не перетинати відросток, а видаляти його разом з куполом сліпої кишки при залученні його в запальний процес.
Для попередження розвитку гнійника в замкнутій порожнині кукси відростка П. І. Дьяконов рекомендував не перев`язувати її, а занурювати в просвіт кишки, попередньо пережавши підставу відростка. Цю методику ми вважаємо за краще більше, ніж запропоновану
М. А. Кимбаровского (1966) і підтримувану поруч хірургів методику лігування червоподібного відростка міцної шовкової лігатурою без його занурення, так званий лігатурний спосіб (А. І. Ленюшкін, 1960, 1964- В. Ф. Курасов, 1961- Г. А. Колпаков, 1971, і ін.). Залишення кукси червоподібного відростка в черевній порожнині, не покритій очеревиною, не тільки небезпечно стосовно її неспроможності, а й може призвести до розвитку спайкової непрохідності.
Слід сказати, що методика обробки кукси відростка, незважаючи на значний досвід хірургів, накопичений у відношенні апендектомії, залишається ще повністю не вирішеним питанням. Звичайно, ділянку занурення кукси завжди залишається небезпечним місцем, непогашеним вогнищем інфекції. Небезпека неспроможності кукси з утворенням свищів, а в гіршому випадку з розвитком розлитого перитоніту залишається також досить реальною.
При накладенні кисетного шва на сліпу кишку існує небезпека проколу кишкової стінки, який, залишившись непоміченим, може сприяти розвитку розлитого перитоніту. Щоб уникнути такого ускладнення в практиці дитячої хірургії застосовують судинні атравматичного голки.
Серйозну небезпеку для розвитку післяопераційних ускладнень представляє залишення чужорідних тіл в черевній порожнині. Література рясніє прикладами, іноді найфантастичнішими, правда, при апендектомії сторонні предмети в черевній порожнині залишаються вкрай рідко.
Ми повністю солідаризуємось з усіма авторами, що вказують на надзвичайно згубні наслідки такої недбалості.
Закінчуючи розділ про джерела післяопераційних ускладнень при апендектомії, не можна не зупинитися на досить великій групі так званих «марних апендектомія». Ми поставили цей термін в лапки, оскільки абсолютно марними назвати їх не можна. При гістологічному дослідженні виявляються певні патоморфологічні зміни, в деяких випадках навіть значні, аж до деструкції стінки відростка. Проте апендицит у цих хворих не є основним захворюванням, а супроводжує не менше серйозного ураження інших органів черевної порожнини.
Можна повністю погодитися з існуючими на цей рахунок поглядами, висловленими поруч хірургів в літературі (цит. За В. І. Стручкову, 1966): «Надмірне і несвідоме захоплення ранньої операцією, іноді легковажний підхід до питань діагностики гострого апендициту, призводить до того, що апендектомія проводиться в тих випадках, коли вона абсолютно не потрібна, а можливо і шкідлива (Б. В. Петровський, Д. А. Арапов, В. І. Казанський, Л. Г. Харитонов) ». Це пояснюється не тільки тим, що при видаленні незміненого червоподібного відростка можна пропустити інше, часом важке захворювання, але і тим, що сама операція призводить нерідко до тяжких наслідків, що виявляються пізніше у вигляді пізніх ускладнень апендектомії.
