Кишкові свищі - ускладнення апендектомії

Відео: Свищи кишкові. лікування

Одним з важких ускладнень апендектомії є утворення кишкових свищів. У літературі представлені різноманітні відомості про його частоті. Більшість дослідників вказують, що воно лежить в межах 0,04-0,8% (Г.Я. Іоссет, 1959- Б. А. Віцин, 1960 Г. Д. Вілявін, Н. Н. Фомін, 1966- К. Т. Овнатанян з співавт., 1970 В. С. Дешкевіч, 1971- Ransona, 1942).
За нашими даними, це ускладнення зустрілося у 4 хворих з 5100 оперованих (0,08%). Решта хворих доставлені з інших лікувальних установ.
Гострий апендицит та апендектомія займають чільне місце в патогенезі зовнішніх кишкових свищів. За даними Lichtman, McDonald (1944), серед хворих із зовнішніми кишковиминорицями у 35% цьому передувала апендектомія. П. К. Романов повідомляє про 10,8%, К. Т. Овнатанян з співавторами (1970) -про 16,3%. За нашими даними, апендектомія стала причиною утворення свищів у 38 (5,9%) з 642 хворих з різними зовнішніми кишковиминорицями, що спостерігалися в клініці з 1962 по 1972 р
Тяжкість даного ускладнення підтверджується тим, що у 41 (9,1%) з 449 хворих, які померли після апендектомії в лікувальних установах УРСР в 1970 р, причиною смерті були кишкові свищі і їх ускладнення. Аналогічні дані (9,7%) отримані М. С. Коломійченка з співавторами (1972) при аналізі причин смерті у 1436 хворих. Їх ліквідація у багатьох хворих пов`язана з виконанням важких і щодо небезпечних оперативних втручань, часом в кілька етапів, що вимагають значної витрати часу.
У літературі є вказівки на різні причини утворення кишкових свищів після апендектомії, які можна об`єднати в дві групи: запальна деструкція кишки, в основі якої лежить прогресування основного захворювання (перитоніт), і похибки у виконанні оперативного втручання.
Значення запальної деструкції кишки в генезі виникнення кишкових свищів у 38 спостерігалися хворих може бути підтверджено характером патологічних змін у відростку, знайдених в момент оперативного втручання. З приводу гангренозний-перфоративного апендициту прооперовано 16 хворих, гангренозний - 6, флегмонозного - 8, в стадії аппендикулярного інфільтрату - 3, поверхневого - 4, хронічного - 1 хворий. У 3 хворих відзначені супутні захворювання: цукровий діабет середньої тяжкості - у 2 хворих і гострий холецистит - у 1 хворого.
З`ясовуючи можливі причини утворення свища, ми звернули увагу на терміни надходження хворих в стаціонар з приводу гострого апендициту. За нашими спостереженнями, з давністю захворювання до 2 діб було 8 хворих, від 2 до 6 діб-16. Щодо інших хворих отримати не вдалося.
Серед інших причин, що викликають утворення свища після апендектомії, можуть бути названі нагноєння операційної рани, запальна інфільтрація післяопераційної зони, а також внутріабдомінальних ускладнення втручання. Особливо небезпечно розходження швів з наступною евентрація петель кишечника. Надалі це призводить до утворення свища. Як приклад пошлемося на наступне спостереження.
Хвора О., 56 років, поступила в клініку 3/01 1962 року з діагнозом тонкокишечного свища в правої клубової області. У листопаді 1958 р перебувала в клініці з приводу апендикулярного інфільтрату, при операції відросток не видалявся. Однак в подальшому з`явилися напади рецидивуючого апендициту, з приводу чого в жовтні 1961 року в районній лікарні проведена апендектомія. Післяопераційний перебіг ускладнилося нагноєнням операційної рани, на 10-ту добу виникла евентрація тонкої кишки з подальшим утворенням тонкокишечного свища. У клініці проводилося консервативне лікування. Свищ закрився. У задовільному стані хвора виписана з клініки.
Буває дуже важко встановити, що є первинним у розвитку кишкового свища: ускладнення в рані або розвивається свищ. Ці процеси взаємообумовлені. Якщо припустити, що свищ розвивається в результаті порушення цілості і васкуляризації кишкової стінки, то слід визнати позитивним його тенденцію знайти шлях через операційну рану, а не в вільну черевну порожнину.
У походження кишкових свищів після апендектомії істотне значення має техніка самої операції. Грубе оперування, що супроводжується значною травмою кишкової стінки з подальшими циркуляторними розладами в ній, неминуче призводять до розвитку цього ускладнення. Труднощі операції посилюються тим, що деякі хірурги в прагненні залишити акуратний післяопераційний рубець користуються надзвичайно малими розрізами, що утрудняють виведення сліпої кишки і червоподібного відростка. На небезпеку цих розрізів щодо розвитку кишкових свищів вказували Б. І. Чуланов (1962), К. А. Музика (1966) та ін. За їхніми спостереженнями, при малих розрізах дуже травматичним виявляється занурення сліпої кишки в черевну порожнину. Це нерідко порушує герметичність накладених швів і веде до утворення свищів.
Поява їх після апендектомії нерідко пов`язують із застосуванням дренажів черевної порожнини (С. Б. Брудзинского-Соколова, 1936 Б. І. Чуланов, 1962-
В. Л. Хенкин, 1964). Якою мірою така точка зору вірна? За нашими даними, кишкові свищі після попереднього дренування черевної порожнини розвинулися у 13 хворих з 26 спостережуваних. Якщо врахувати величезне число хворих, у яких черевна порожнина дренується і це не ускладнюється розвитком кишкових свищів, то ймовірність причинного зв`язку стане сумнівною. Адже логічно припустити, що дренажі застосовували в особливо важких випадках, де можливість утворення свища була вже реальної сама по собі. Можливо, дренаж виявився в даному випадку навіть корисним, так як попередив розвиток розлитого перитоніту і все звелося лише до кишковому свищу.
Очевидно, прав І. В. Рудченко (1968), вказуючи, що про можливість цих ускладнень при застосуванні дренажів частіше пишуть, ніж їх спостерігають в дійсності. Проведене А. П. Осиповим (1972) спеціальне дослідження про вплив тампонів і дренажів на стінку кишечника, виявило, що протягом 6-7 днів тампони і дренажі не викликають ні пролежнів стінки кишечника, ні неспроможності анастомозів за умови відсутності значного порушення харчування цих ділянок . Дренування черевної порожнини, що проводиться в клініці при багатьох оперативних втручаннях, переконало нас в тому, що при досить кваліфікованому виконанні цього етапу операції і своєчасному отриманні тампонів ніяких ускладнень не виникає.
Не виключена можливість, що основною причиною розвитку кишкового свища в ряді випадків є розлад кровопостачання. Цієї точки зору дотримується Г. П. Попандопуло (1968), який бачить причину розвитку свища в тромбозі a. ileocolica, що призводить не тільки до перфоративного апендицитом (Е. С. драчинская, 1963), але і до утворення ішемічного ділянки на одній з кишкових стінок в басейні цієї артерії з подальшим формуванням свища. Свищева отвори на клубової кишці в таких випадках локалізуються в 12-15 см проксимальніше сліпої кишки, тобто в тому відділі, який, на думку Іоффе (1934), харчується гірше інших.
Порушення васкуляризації стінки товстої кишки може сприяти і операція, вироблена в умовах поширеного запалення її стінки, коли апендектомія робиться з приводу гострого апендициту в стадії аппендикулярного інфільтрату. Ми спостерігали 5 таких хворих. Це ще раз підтверджує, що видаляти відросток, замурований в інфільтраті, ризиковано і недоцільно.
Для щасливого кінця неспроможності кишкової стінки має значення і термін появи свищів. За нашими даними, в ранні терміни (від 2 до 7 діб) свищі виникли лише у 12 хворих, а у решти 26 - в більш пізні терміни, від 7 до 40 і більше днів. Поява свищів в пізні терміни є сприятливим моментом, тобто це ускладнення виникає вже в умовах достатнього розвитку передаються статевим шляхом, коли вільні відділи черевної порожнини надійно відмежовані від патологічної зони. Неспроможність кишкової стінки в ранні терміни при відсутності дренажу черевної порожнини призводить до розвитку розлитого гнійного перитоніту.
Поява кишкових свищів після апендектомії нерідко пов`язується з методикою обробки кукси червоподібного відростка. Зокрема, серед причин, що призводять до свищу, називають лігатурний метод. Ми не змогли встановити цієї закономірності. З 38 наших хворих лігатурний спосіб обробки кукси був застосований лише одного разу в дуже складних умовах. На цій підставі ми не можемо стверджувати, що лігатурний спосіб обробки кукси червоподібного відростка є порочним. Ймовірно, в показаних випадках він може бути використаний.
Разом з тим необхідно відзначити, що загальноприйнята методика обробки кукси червоподібного відростка з зануренням в кисетний шов не гарантує від можливості освіти свища. За нашими даними, у 7 хворих був свищ в області кукси відростка. У цих випадках в патогенезі виникнення його мають значення такі моменти: залишення довгою кукси з подальшим її розправленими і запальної деструкцією стінки кишки, технічні похибки (прокол кишки при виконанні кисетного шва), освіту замкнутої порожнини з можливим інфікуванням і утворенням абсцесу.
При оперативному втручанні у цієї групи хворих вдавалося не тільки надійно ліквідувати свищ, а й видалити куксу червоподібного відростка, а часто і шовкові лігатури, що підтримують хронічне запалення. У однієї хворої розвиток свища кукси відростка було пов`язано зі специфічною туберкульозною інфекцією.
Хвора С., 42 років, поступила в клініку зі скаргами на свищ в правої клубової області з гнійним і калових виділенням.
14 / VIII 1963 році вступила до хірургічну клініку з нападами гострого болю в цій же області, високою температурою. Давність захворювання - 4 доби.
14 / VIII 1963 р проведена апендектомія лігатурним способом. Під час операції у хворої виявлено гангренозний-перфоративного апендицит, відросток різко потовщений, инфильтрирован. При гістологічному його дослідженні встановлено: в стінці відростка і оточуючих тканинах зміни, характерні для продуктивної форми туберкульозного запалення. Хвора отримувала стрептоміцин і фтивазид. У вересні 1963 року була виписана на амбулаторне лікування. Рана загоїлася вторинним натягом, а через 2 тижні рану розсікли зважаючи гнійного процесу. Надалі утворився свищ. Після попередньої підготовки посічений старий післяопераційний рубець і свищ сліпої кишки. Третя простувала в глибину черевної порожнини і впадав в сліпу кишку в місці кукси червоподібного відростка. Свищ відтятий кишки, просвіт кишки вшитий безперервним кетгутовим і серозно-м`язовим шовковим швами. Хвора після одужання виписана з клініки.
Кишкові свищі після апендектомії не завжди бувають пов`язані зі сліпою кишкою. У 24 спостережуваних нами хворих свищі локалізувалися на сліпій кишці, на поперечно-ободової - у 1, на клубової - у 6, в початковому відділі тонкого кишечника - у 2, у 5 хворих були множинні тонко і товстокишкові свищі. У 26 хворих вони локалізувалися в правої клубової області, у 2 - в лівій, у 7 - по середньої лінії, у 3 хворих - в мезогастрии. При ретроцекальном розташуванні червоподібного відростка можлива поперековий локалізація свищів. Тоді вони симулюють паранефрит, остеомієліт ребер (Ю. С. Бачинський, 1952- А. П. Лебедєв, 1967).
Ймовірно, це пояснюється багатьма причинами, і перш за все наявністю содружественного запалення в інших відділах черевної порожнини, при яких до процесу залучається кишкова стінка зацікавлених відділів. Не виключена можливість розвитку тромбоемболії у артеріальних розгалуженнях системи верхньої брижової артерії.
Як в патогенезі, так і в клінічному перебігу кишкових свищів після апендектомії більшість дослідників виділяють стадії організованих і неорганізованих свища. М. С. Коломійченка з співавторами (1971) виділяє предсвіщевую стадію, коли є передумови до утворення свища (виражені запальні зміни в стінці кишки, похибки в техніці втручання і т. Д.).
Клінічний перебіг захворювання багато в чому залежить від механізму і термінів виникнення свищів, їх локалізації. При виникненні свища в результаті недостатності швів кукси відростка можливо раптове погіршення стану хворого на 2-4-е добу щодо задовільного післяопераційного періоду. Клінічна картина в цьому випадку відповідає такий при перфорації полого органу черевної порожнини. Найчастіше це ускладнення характеризується менш бурхливим початком на тлі досить важкого післяопераційного перебігу, обумовленого дифузним або обмеженим перитонітом з явищами інтоксикації. Нерідко воно розпізнається як глибоке нагноєння рани з високою гнійно-резорбтивна лихоманкою. При широкому розведенні країв рани з`являється кишкова виділення, що розкриває причину ускладнення.
Діагностика кишкових свищів після апендектомії в типових випадках не становить великих труднощів. Скарги хворого на появу свища в області післяопераційного рубця з виділенням калу або гною, об`єктивне дослідження, яке встановлює трубчастий або губовідний свищ з кишковим виділеннями дозволяють достовірно розпізнати це ускладнення. При рясному відділенні калу або хімусу навколо свища виникає стійка мацерація шкіри з сильним больовим синдромом. Тільки у 17 хворих з невеликими свищами і мізерним виділенням не відзначено порушення загального стану. У решти були більш-менш глибокі зміни в білковому і електролітному обміні, анемія. Виснаження і зневоднення спостерігається при великих тонкокишковій свищах, особливо при високому розташуванні.
Відповідні відомості, що свідчать про глибокі обмінних порушеннях при цих свищах, наводяться в літературі (К. Т. Овнатанян, В. О. Карпенко, Г. Д. Попандопуло, 1970).
Характерно, що при цьому страждає і моральний стан хворих: вони пригнічені, дратівливі.
Діагностичні труднощі можуть уявити свищі кукси червоподібного відростка. Вузький звивистий хід, убоге відокремлюване, точкове отвір в області післяопераційного рубця роблять його дуже схожим з лігатурним свищом. В. С. Дешкевіч (1971) вказує, що, на відміну від лігатурних свищів, кишкові не супроводжуються розвитком гіпергрануляцій. Ця ознака нами відзначений тільки у 4 з 7 хворих з норицями, що йдуть до культі відростка. У скрутних випадках питання може вирішити фістулографія. Прикладом є наступне спостереження.
Хворий Ш., 22 років, поступив в клініку 6/04 1972 року з скаргами на наявність свища з гнійним виділенням в області післяопераційного рубця. 4 місяці тому переніс апендектомія з приводу флегмонозного апендициту. Кукса відростка оброблена з зануренням в кисетний шов. Рана загоїлася. На 7-у добу виписано. На 12-у добу після операції виник точковий свищ з мізерним гнійним виділенням і гіпергрануляцій навколо нього. Діагностовано лігатурний свищ. 7/04 1972 р вироблено висічення свища. При цьому встановлено, що свищ йде в черевну порожнину. Вироблена на операційному столі фістулограмма виявила наявність свища сліпої кишки. Свищ виділено. У підставі його лежала культя відростка в стані гострого гнійного запалення. Сліпа кишка ушіта. Одужання.
У комплексі діагностичних заходів, що уточнюють локалізацію свища і стан відділів кишечника, залучених в патологічний процес, ми широко користувалися фістулографія, ірігоскопії, рентгеноскопією тонкого кишечника і рентгенографією його. Рентгенологічно визначали ступінь прохідності периферичного відділу кишечника, стан кишкових петель - приводить і відводить.
За даними більшості авторів, товстокишкові трубчасті свищі до 50% випадків заживають при консервативному лікуванні (В. С. Дешкевіч, 1971), воно проведено в клініці у 5 хворих. В інших випадках робилися різні відновлювальні операції. З нашої точки зору, лікування при кишкових свищах без операції можна досягти лише у невеликої групи хворих з трубчастими свищами.
Спроби консервативного лікування хворих з губовидного або великими трубчастими свищами, що супроводжуються численними гнійними затекло, приречені на неуспіх і для цієї групи хворих з самого початку потрібно продумувати лікувальні заходи в аспекті майбутнього оперативного втручання.

Мал. 27. Фістулограмма хворого Ш. Свищ кукси червоподібного відростка.
Разом з тим операція, спрямована на усунення кишкового свища, представляє великі труднощі і вимагає серйозної і тривалої підготовки. Ми вважаємо великою помилкою призначення терміну втручання незабаром після появи свища. На нашу думку, оптимальним слід вважати термін не менше 6-8 місяців після виникнення ускладнення. Лише в окремих випадках високих тонкокишковій свищів він повинен бути скорочений. Так пролонгація необхідна для повної ліквідації гнійного запалення в рані і зацікавлених ділянках кишкової стінки, ліквідації спостережуваних дегенеративних змін в ній (гіаліноз кишкової стінки). Спроби виконати операцію в більш ранні терміни приречені на невдачу.
Передопераційний період слід максимально використовувати для проведення різних підготовчих заходів загального і місцевого характеру. Для зменшення запалення і мацерації шкіри навколо свища передньої черевної стінки широко застосовували пасту Лассара, антисептики, пов`язки з маззю Вишневського. Останнім часом з цією метою використовується угорська препарат «Пластубол» фірми «ЕГІТ», що створює синтетичну плівку на поверхні шкіри і таким чином оберігає її від мацерації (І. М. Матяшин з співавт., 1972).
У клініці широко застосовують обтуратори, виготовлені з гумових балонів різного розміру, рекомендовані Колченогова і Кузьменко, а також пластинчасті обтуратори В. С. Дешкевіча (1971- рис. 28). При правильному підборі і використанні їх зберігається звичайний пасаж кишкового вмісту. Це сприяє швидкому загоєнню рани з виконанням грануляційною тканиною глибоких гнійних затекло і припинення мацерації шкіри навколо свища. При цьому слід враховувати і ту важливу обставину, що вдало застосований обтуратор сприяє нормальній діяльності кишечника, особливо його дистальних відрізків, повному засвоєнню поживних речовин при тонкокишковій свищах і нормальному систематичного отхожденію калових мас природним шляхом. Це нормалізує загальний стан хворих, що дозволяє не поспішати з призначенням операції до ліквідації запальних явищ в області свіща- з іншого боку, забезпечення систематичного нормального пасажу кишкового вмісту дозволяє досить гарантовано усувати кишковий свищ без ризику розвитку функціональної кишкової непрохідності в післяопераційному періоді, зумовленої тривалим бездіяльністю дистальних відділів кишечника.

Мал. 28. Пластинчастий обтуратор В. С. Дешкевіча.
Припинення рясного надходження калових мас або тонкокишечного вмісту на черевну стінку уможливлює перебування хворих в суспільстві, покращує їх настрій, підвищує апетит. Обмежують себе перш в прийомі їжі через острах збільшити кількість кишкового відокремлюваного, хворі починають рясно харчуватися, швидко набирають вагу.
Ми застосовували обтуратор Колченогова-Кузьменко при лікуванні 12 хворих (рис. 29).
Хвора Г., 65 років, поступила в клініку 18/01 1967 року з скаргами на наявність свищів в правої клубової області. У квітні 1966 р

Мал. 29. Схема тимчасового закриття свища обтуратором Колченогова-Кузьменко.
була проведена операція з приводу гангренозний-перфоративного апендициту через 48 годин з моменту захворювання. Післяопераційний період ускладнився нагноєнням рани з утворенням калових свищів. У правої клубової області губовідний кишковий свищ сліпий і тонкої кишки. З огляду на великій мацерації шкірних покривів він був закритий обтуратором. У передопераційному періоді вироблено переливання білкових кровозамінників, крові.
2/02 1967 р проведена ілеотрансверзостомія з виключенням сліпої кишки. При ревізії виявлено інфільтрат великих розмірів в області ілеоцекального кута. Клубова кишка у самого інфільтрату пересічена і мобілізована, дистальний відрізок її прошитий укл-60, кісетним і окремими шовковими швами, інвагінірован в просвіт кишки. Проксимальний відрізок клубової кишки анастомозірованной в середньої третини поперечноободочной кишки інвагінаціонний анастомозом по Кимбаровского (рис. 30).
Післяопераційний період протікав без ускладнень. Повторно госпіталізована через 4 місяці для II етапу операції. У правої клубової області губовідний товсто- і тонкокишковий свищ. З толстокишечного свища незначне слизової виділення. Акт дефекації не порушений. Шкірні покриви навколо нього не змінені завдяки постійному носіння обтуратора. Кишені навколо свища виконалися грануляціями.
18/04 тисяча дев`ятсот шістьдесят сім р.- II етап операції - резекція сліпий і частини клубової кишки.
Одужання.
При неможливості використовувати обтуратор, особливо при несформованих свищах, слід застосовувати відкритий спосіб лікування з постійним видаленням кишкового вмісту з поверхні шкіри, що найкраще досягається аспіраційної системою водострумного насоса.

Мал. 30. Схема операції у хворої Г.
В. С. Дешкевіч (1971) для придушення гіперсуккореі рекомендує вводити трасилол по 20 000-40 000 ОД внутрішньовенно і атропін по 1 мл підшкірно 2 рази на добу. Хворих слід обмежувати в прийомі рідин, призначаючи висококалорійну їжу.
Поряд з місцевими заходами корисним виявляється і загальнозміцнюючий лікування, що включає повторні переливання крові і кровозамінників, введення сольових розчинів з урахуванням змін водноелектролітного балансу. Разом з тим ми не вважаємо за необхідне весь передопераційний період містити хворого в стаціонарі. При добре функціонуючому обтураторе можлива тимчасова виписка. Перебування його в звичній домашній обстановці з частими прогулянками є позитивним фактором в системі підготовчих заходів перед відновної операцією.

Мал. 31. внебрюшінние закриття свища по Мальгеня.
Оцінюючи можливості оперативного лікування кишкових свищів після апендектомії, ми не схильні віддавати перевагу якомусь методу операції. Кожен свищ, в залежності від його локалізації, величини і ряду ускладнюючих моментів, вимагає певного її типу. При невеликих, частіше трубчастих свищах сліпої кишки можливо внебрюшінное ушивання кишкового свища по типу операції Мальгеня (рис. 31). При губовідних - ми застосовували ушивання свища за принципом операції К. П. Сапожкова. При більш великих свищах можлива ліквідація його трансабдомінальним шляхом з крайової резекцією кишки, що несе свищ, і накладенням анастомозу 3/4 по А. В. Мельникову. При більш великих ураженнях, коли при великих свищах деструктивний процес поширюється не тільки на сліпу, але і дистальнівідділи клубової кишки, можливі і більш розширені операції, часто виконуються в два етапи.
Великі операції з включенням уражених відділів шляхом накладення илеотрансверзоанастомоза в I етапі і видаленням илеоцекального відділу кишечника в II з інтервалами в 1,5-4 місяці були проведені нами у 4 хворих. Природно, такі травматичні операції мають обмежені показання. Щодо часте її застосування, за нашими даними, пояснилося тим, що в клініку госпіталізували хворих з найскладнішими і важкими кишковиминорицями.
У всіх інших випадках ми виконували більш прості операції. При свищах товстої кишки часто (10 з 21 операції) ми застосовували внебрюшінние ушивання свища. З огляду на технічну простоту втручання, можна вважати її операцією вибору при товстокишковій свищах. Повна резекція петлі кишки з анастомозом кінець в кінець була застосована нами у 12 хворих, крайова резекція з анастомозом 3/4 - у 8. Всього було прооперовано 30 з 38 хворих, 1 хворий відмовився від операції, 1 хворому вона була протипоказана через супутні захворювань, у 6 хворих загоєння свища досягнуто завдяки консервативним заходам.
Ми спостерігали такі ускладнення після операції: нагноєння післяопераційної рани - у 10 хворих, інфільтрат в її області з крайовим некрозом в центрі - у 2, пневмонія - у 6, рецидив свища - у 3 хворих, помер 1 хворий від розлитого перитоніту в післяопераційному періоді.
Під час гістологічного дослідження тканин кишкової петлі, несучою свищ, відзначені (В. Д. Чаклин, 1926- С. А. Колесніков, 1940- Б. А. Віцин, 1960 Г. Д. Попандопуло, 1968) явища гіпертрофії м`язового і слизового шарів приводить відділу, тоді як в зворотному спостерігалася їх атрофія. При дослідженні норицевого ходу - явища гнійного запалення майже у всіх шарах.