Ускладнення з боку рани - ускладнення апендектомії

Найчастіше після апендектомія виникають ускладнення з боку операційної рани (Г. С. Топровера, 1950 І. Я. Кристал, 1951 К. І. Пикин, 1952- В. І. Колесов, 1959 М. М. Пьянова, 1963 - М. П. Постолов з співавт., 1971). Місцеві ускладнення не можуть бути віднесені до особливо тяжких. У більшості випадків вони купуються своєчасними заходами, однак у деяких хворих погіршують післяопераційний перебіг і є причиною пізніх ускладнень. Прикрим є і те, що ускладнення з боку рани значно відсувають терміни остаточного одужання хворих, збільшуючи тривалість їх непрацездатності. Несвоєчасність розпізнавання і нерадикального усунення ускладнень ще більш погіршують ці показники.
Ми спостерігали 326 хворих з 5100 оперованих з ранніми ускладненнями з боку операційної рани. Характер ускладнень представлений в табл. 2.
Кровотеча з рани і утворення гематом є відносно рідкісним ускладненням апендектомії. Так, Г. Д. Вілявін і Н. Н. Фомін (1960) відзначили виникнення гематоми передньої черевної стінки у 1% хворих, М. П. Постолов з співавторами (1971) -у 0,8%, Д. Л. Піковський, Ю. І. Єрофєєв (1971) -у 1,5-1,7%, Г. Я. Іоссет (1959) - у 1,4%.
Ми спостерігали 25 хворих (0,5%) з цими ускладненнями. У 10 хворих відзначено кровотечу з рани, діагностоване по закінченню крові між швами або по дренажу. У 15 хворих утворилася гематома. Це ускладнення було пов`язано тільки з технічними похибками в операції, змін в системі згортання крові у жодного хворого не було виявлено.

При кровотечі з рани після апендектомії необхідно провести остаточну його зупинку шляхом лігування або прошивання судини, що кровоточить. Виникла гематому необхідно звільнити шляхом повторних пункцій або зняття 1-2 швів. При нагноєнні гематоми її слід широко відкрити і подальше лікування проводити за принципами лікування інфікованої рани.

ТАБЛИЦЯ 2. Характеристика ранніх післяопераційних ускладнень з боку рани

Більшість місцевих ускладнень носять запальний характер, причому морфологічні зміни в відростку, вірулентність мікрофлори, імунобіологічний стан організму хворого, особливості втручання, характер лікування мають велике значення не тільки у виникненні, а й у розвитку окремих клінічних і морфологічних форм (нагноєння, інфільтрати, евентрації і т. д.).
Всі рани, в тому числі і операційні, заживають при сукупності виражених біологічних процесів, які охоплюють поняттям «раневое запалення» і розглядається як фізіологічна реакція організму (Т. Я. Ар`єв, 1962). Кожна операційна рана проходить обидві фази раневого процесу - гідратації і дегідратації, в зв`язку з чим на певних етапах встановлюються всі класичні ознаки гострого запалення. Завдання клініциста зводиться до правильного тлумачення цих змін, беручи їх як патологічні лише у випадках відхилення від звичайного плину по вираженості ознак і за термінами їх появи. Саме ці патологічні відхилення від нормального перебігу ранового процесу слід розглядати як ускладнення (післяопераційні інфільтрати, нагноєння рани).
Як видно з даних табл. 2, інфільтрати післяопераційної рани зустрічаються найчастіше. Про це свідчать і дані літератури (8,86% -М. П. Постолов, 1971- 14,1% -Д. Л. Піковський, Ю. І. Єрофєєв, 1971). Цікава залежність частоти утворення інфільтратів від морфологічних змін в червоподібному відростку. При гострому простому апендициті це ускладнення зустрілося у 4,5% хворих, при флегмонозном - у 3,2%, при гангренозний - у 2,3% хворих.
Низький відсоток утворення інфільтратів в операційній рані при деструктивному апендициті, мабуть, пояснюється більш часто вживаними методами обережності: дренування черевної порожнини та підшкірної клітковини, інтенсивна антибактеріальна терапія, застосування первинно-відстрочених швів і ін. Навпаки, високий відсоток цих ускладнень при простому і флегмонозном апендициті розглядається як зниження пильності хірурга до гнійної інфекції і недостатнє використання засобів профілактики. Тому високий відсоток освіти інфільтратів при хронічному апендициті був у 11 хворих (4,5%).
Післяопераційний інфільтрат не завжди встановлюється спостерігає хірургом, який не може знайти різниці між ним і післяопераційним набряком тканин, що є звичайною реакцією на операційну травму. Такий набряк має виражений нейротрофічний характер і розглядається як попередня фаза регенеративного процесу. Ще Н. І. Пирогов в «Засадах військово-польової хірургії» писав, що без випотівання плазми в елементарних комірках тканин немислимо і зрощення рани. З розвитком інфекції набряк може збільшитися і придбати патологічний характер. При цьому порушується живлення тканин, посилюються некротичні процеси. Ексудація характеризується накопиченням рідини і приєднанням клітинних елементів. Посилюються процеси проліферації. Іншими словами, існують чіткі морфологічні критерії для розпізнавання патологічного інфільтрату і післяопераційного набряку тканин.
Клінічна картина інфільтрату характерна і звичайно не становить труднощів для розпізнавання. Ускладнення розвивається поступово і особливо чітко виражено до 4-6-ї доби після операції, іноді в більш пізні терміни, характерно посилення болю в області рани, особливо при русі. При огляді рани виявляється значний набряк її країв, зазвичай зникає до цього терміну. Шкіра навколо рани гіперемована, місцева температура підвищена. Інфільтрат пальпується у вигляді різко болючого ущільнення без чітких контурів. Розміри його варіюють, але він рідко поширюється далі 4-6 см від країв рани. Температурна реакція виражена в межах 37,5-38,0 °. У крові помірний лейкоцитоз.
Інфільтрат найчастіше розташовується в підшкірній клітковині, але в процес можуть залучатися і більш глибокі шари передньої черевної стінки. Однак запалення рідко поширюється глибше апоневрозу зовнішнього косого м`яза живота.
При спостереженні за інфільтратом в області післяопераційної рани слід враховувати небезпеку гнійного розплавлення і вчасно розпізнавати його. Про це можна судити за такими ознаками: погіршення загального стану хворого, посилення болю в рані, підвищення температури, особливо ввечері. При огляді рани виявляється збільшення набряку її країв і гіперемія навколишньої шкіри, різка болючість при пальпації. У крові наростає лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення паличкоядерних і поява юних форм нейтрофілів, прискорена РОЕ.
У сумнівних випадках не слід затримуватися з ревізією рани. Її виробляють на обмеженій ділянці, для чого знімають 1-2 шва і досліджують за допомогою пуговчатого зонда. Поява гною диктує необхідність широкого розкриття і дренування операційної рани.
Лікування інфільтратів передньої черевної стінки консервативне. Велике місце відводять фізіотерапевтичних процедур. Їх застосування починають в гострий період з найбільш сприятливих (солюкс, УФО, УВЧ), при необхідності переходячи до парафіновим аплікацій, індуктотермії і т. Д.
В системі загальних заходів поширені антибіотики. Ми застосовували їх з обов`язковим урахуванням чутливості мікрофлори до них, в досить високих дозах. Можливо також застосовувати препарати саліцилової кислоти (аспірин), пірозалона (антипірин, бутадіон), хлористого кальцію.
Важливо почати лікування інфільтрату в можливо ранні терміни, коли запалення не вийшло за межі серозного просочування і клітинної інфільтрації, це сприяє швидкому його розсмоктуванню. Приєднання проліферативної реакції тканин затягує терміни реконвалесценції.
В останні роки, завдяки роботам В. І. Стручкова, А. В. Григоряна та інших (1970), набули широкого поширення методи використання протеолітичних ферментів при лікуванні гнійно-септичних процесів. За нашими даними, застосування внутрішньом`язовихін`єкцій химотрипсина у 13 хворих з інфільтратами передньої черевної стінки призвело до швидкого розсмоктування інфільтрату. Вже після 1-2 введень зникали набряк і гіперемія шкіри, зменшувалася хворобливість в рані і розміри інфільтрату. Терміни виписки хворих скорочувалися до 9-11 днів.
Досить поширеним ускладненням після апендектомії є нагноєння рани. У літературі наводяться різні цифри, що відображають його частоту. Г. С. Топровера (1950) наводить 50,4%, І. Я. Кристал (1951) - 18,5%, К. І. Пикин (1952) - 12%, М. В. Красносельський (1955) -56 , 8%, П. В. Александров (1958) - 0,52%, В. І. Колесов (1959) - 17-20%, Г. Д. Вілявін, Н. Н. Фомін (1960) - 1%, А. П. Кіяшов (1961) -2%. Найбільш реально це положення відображають цифри, наведені в роботах М. П. Постолова з співавторами (1971), Д. Л. Піковського, Ю. І. Єрофеєва (1971), які відзначають, що число нагноєнь коливається від 2 до 6%.
Значні відмінності в цифрах пояснюються різними умовами роботи хірургів, термінами надходження хворих в стаціонар, методиками оперативного посібники та проведеними профілактичними заходами.
Мають значення і розбіжності в термінології. У практичній хірургії, а іноді і в літературі існує тенденція, крім загальноприйнятих термінів «загоєння первинним натягом», «загоєння вторинним натягом», «нагноєння рани», вживати також більш компромісні - «загоєння під тампоном», «часткове нагноєння» і т. д. Необхідно уніфікувати ці терміни і включити в кожен з них абсолютно конкретні поняття. Можна не сумніватися, що можуть бути тільки 2 види загоєння, незалежно від того, застосовували дренаж чи ні. Після вилучення дренажу або тампона може статися повне зіставлення країв рани і тоді вона заживає первинним натягом. Якщо ж цього не відбулося або хоча б на невеликій ділянці загоєння йде з утворенням грануляцій, слід говорити про вторинному натягу. Нагноєння встановлюється лише при необхідності зняття швів і дренування рани після операції-якщо ж хірург в передбаченні гноеістеченіе встановив дренаж в процесі втручання, в цих випадках не говорять про нагноєнні.
За нашими даними, з 5100 оперованих нагноєння було відзначено у 122 хворих (2,4%).
Високий відсоток нагноєнь рани після операції з приводу гострого апендициту обумовлений характером патологічного процесу і в першу чергу проникненням інфекції з червоподібного відростка в черевну порожнину, а потім в рану. Встановлено певна залежність частоти нагноєння рани від патоморфологічної форми апендициту, наявності випоту, ступеня її інфікування.
Про значення поширення інфекції з черевної порожнини на підшкірну клітковину свідчать наші дані: у 44 (10,1%) з 437 хворих, що мали серозногнойний і гнійний випіт в черевній порожнині, відзначено нагноєння рани.
Частота загоєння первинним або вторинним натягом також знаходиться в прямій залежності від основних патоморфологічних змін червоподібного відростка. Так, при простому апендициті первинним натягом рана загоїлася у 98,7% хворих, при флегмонозном- у 95,3%, гангренозний - у 89,1%, перфоративного - у 87,4% хворих.
На виникнення нагноєння великий вплив робить стан реактивності організму, в якому суттєву роль відіграє вік хворих. Ми відзначили, що серед осіб старше 50 років нагноєння відзначено у 8,6% хворих.
Клінічний перебіг нагноєння рани характеризується посиленням болю, підвищенням температури, особливо вечорами, погіршенням загального стану. Під час перев`язки виявляється різко болючий інфільтрат навколо рани, гіперемія її країв, іноді витікання гною між швами. Після зняття декількох швів краї рани розходяться з виділенням гною. Ранові поверхні можуть бути покриті брудно-сірим нальотом фібринозний.
Діагностика цього ускладнення не складна. Деякі труднощі представляють нагноєння, що локалізуються під апоневрозом зовнішнього косого м`яза живота. У таких випадках доводиться ширше розкривати рану, зняти кілька швів з апоневроза і дренувати Підапоневротична простір. Але така локалізація запального процесу зустрічається відносно рідко: в 11,5% всіх випадків нагноений.