Ускладнення апендектомії

І. М. Матяшин Ю. В. Балтайтис
А. Я. ЯРЕМЧУК
ускладнення апендектомії
Київ - 1974
У монографії дана характеристика найважливіших причин, що викликають ускладнення апендектомії, викладені основні принципи ведення перед- та післяопераційного періоду, заходи попередження і усунення ускладнень з боку операційної рани, органів черевної порожнини та інших систем. Описуються пізні ускладнення, які виникають в черевній стінці і органах черевної порожнини, методи їх лікування.
Книга розрахована на лікарів-хірургів і студентів старших курсів медичних інститутів.

від авторів
Апендектомія набула слави однієї з найбільш легких порожнинних операцій, і, мабуть, це одне з перших втручань, яке доручається молодому фахівцеві. Це в значній мірі пояснюється тим, що техніка операції детально розроблена, все її прийоми типові і, в більшості випадків, вона не супроводжується великими технічними труднощами.
Можливо, це пов`язано також і з величезним потоком апендектомія, в зв`язку з чим вона стала найбільш поширеною і доступною операцією для молодого лікаря. Часом студент, який пройшов субординатуру, має на своєму рахунку вже кілька десятків проведених апендектомія, в той же час не виконавши ряду простіших і безпечних операцій.
Молодий лікар, швидко оволодів навичками операції видалення червоподібного відростка, не зустрівшись зі значними труднощами і спостерігаючи, як швидко нормалізується стан хворих, приходить до помилкового висновку про те, що він став цілком підготовленим і кваліфікованим хірургом і це дає йому право з деяким поблажливістю ставитися до таким «ходовим» операціями. У прагненні продемонструвати своє мистецтво такий лікар не утримується від спокуси проявити свою хірургічну віртуозність. Для цього він робить занадто малі розрізи, скорочує час операції до кількох хвилин, розраховуючи, що саме ці моменти можуть характеризувати його як досвідченого і блискучого хірурга-майстра.

Так триває до тих пір, поки молодий лікар не зустрінеться з важкими ускладненнями. Нерідко при гострому апендициті виникає досить складна хірургічна ситуація, коли, здавалося б, надзвичайно проста операція стає дуже складною. Подання про апендицит як досить легкому хірургічному захворюванні переступило поріг хірургічних клінік і широко побутує серед населення. Якщо це в якійсь мірі так для неускладнених форм захворювання, то нерідко після апендектомії виникають грізні ускладнення, які можуть стати причиною летального результату або тривало поточного захворювання з цілою серією подальших оперативних втручань, яке в кінцевому підсумку призводить хворих до інвалідизації.
Смерть оперованого хворого завжди трагічна, особливо у випадках, коли ускладнення захворювання або операції могло бути попереджено або усунуто при правильній хірургічної тактики при своєчасних раціональних діях. Відносні цифри післяопераційної летальності при апендициті невеликі, зазвичай досягають двох-трьох десятих відсотка, але при обліку величезної кількості хворих, оперованих з приводу гострого апендициту, ці десяті частки відсотка виростають в тризначні числа фактично померлих хворих. І за кожною такою смертю важке збіг обставин, вчасно не розпізнане захворювання або його ускладнення, технічна або тактична помилка лікаря.
Ось чому проблема апендициту і апендектомії до теперішнього часу є надзвичайно актуальною, і виникає необхідність ще раз акцентувати увагу практичних лікарів, особливо молодих, на деталях виконання операції, можливих важких її наслідки і застерегти їх від тактичних і технічних помилок в майбутньому.

Причини післяопераційних ускладнень апендектомії

Проблема ускладнень гострого і хронічного апендициту і апендектомії з часу вперше проведеної операції (Mahomed в 1884 р і Kronlein в 1897 р) досить висвітлена в літературі. Підвищена увага до цієї проблеми не випадково. Летальність після апендектомії, незважаючи на значне її зниження з року в рік, все ж продовжує залишатися високою. В даний час летальність при гострому апендициті становить в середньому близько 0,2%. Якщо взяти до уваги, що в нашій країні виконується хворіє 1,5 млн. Апендектомія щорічно, то стане очевидним, що такого незначному відсотку післяопераційної летальності відповідає велике число померлих. У цьому сенсі дуже ілюстративними є показники післяопераційної летальності по Українській РСР в 1969 р 0,24%, або 499 померлих після апендектомії. У 1970 р їх вдалося знизити до 0,23% (449 померлих), тобто завдяки зменшенню летальності на 0,01% кількість померлих зменшилася на 50 осіб. У зв`язку з цим абсолютно зрозумілі прагнення чітко встановити причини тих ускладнень, які являють собою смертельну небезпеку для оперованого хворого.
Вивчення причин летальності після апендициту і апендектомії багатьма авторами (Г. Я. Іоссет, 1958- М. І. Кузін, 1968 А. В. Григорян з співавт., 1968 А. Ф. Короп, 1969- М. X. Канаматов , 1970 М. І. Лупінськи з співавт., 1971- Т. К. Мрозек, 1971, і ін.) дозволило виявити найбільш грізні ускладнення, які виявилися фатальними для результату захворювання. Серед них перш за все розлитої перитоніт, тромбоемболічні ускладнення, в тому числі і тромбоемболія легеневої артерії, сепсис, запалення легенів, гостра серцево-судинна недостатність, спайкова кишкова непрохідність та ін.
Названо найбільш важкі, грізні ускладнення, але далеко не все. Важко передбачити, яке ускладнення може спричинити за собою особливо тяжкі наслідки, аж до смертельного результату. Нерідко навіть відносно легкі післяопераційні ускладнення, отримавши в подальшому зовсім несподіване важке розвиток, значно посилюють перебіг захворювання і призводять хворих до загибелі.
З іншого боку, ці не настільки важкі ускладнення, особливо при млявому, торпидном перебігу захворювання, затягують терміни лікування і подальшу реабілітацію хворих в умовах амбулаторного спостереження. При обліку величезної кількості вироблених апендектомія виявляється, що подібні, навіть відносно легко протікають ускладнення стають серйозною перешкодою в загальній системі лікування апендициту.
Все це вимагало більш глибокого вивчення всіх ускладнень апендектомії і причин їх виникнення. У літературі наведено різні класифікації післяопераційних ускладнень (Г. Я. Іоссет, 1959- Л. Д. Розенбаум, 1970, і ін.). Найбільш повно ці ускладнення представлені в класифікації Г. Я. Іоссета. У прагненні створити максимально повну класифікацію, багато авторів зробили її надзвичайно громіздкою. Ми вважаємо за доцільне повністю привести одну з них.

Класифікація ускладнень після апендектомії (По Г. Я. Іоссету).

1. Ускладнення з боку операційної рани:
2. Нагноєння рани.
3. Інфільтрат.
4. Гематома в рані.
5. Розбіжність країв рани, без евентрації і з евентрація.
6. Лігатурний свищ.
7. Кровотеча з рани черевної стінки.
8. Гострі запальні процеси в черевній порожнині:
9. Інфільтрати і абсцеси ілеоцекальногообласті.
10. Інфільтрати дугласова простору.
11. Інфільтрати і абсцеси міжкишкові.
12. Інфільтрати і абсцеси зачеревні.
13. Інфільтрати і абсцеси поддіафрагмальние.
14. Інфільтрати і абсцеси печінкові.
15. Місцевий перитоніт.
16. Розлитої перитоніт.
17. Ускладнення з боку дихальної системи:
18. Бронхіт.
19. Пневмонія.
20. Плеврит (сухий, ексудативний).
21. Абсцеси і гангрена легких.
22. Ателектаз легенів.
23. Ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту:
24. Динамічна непрохідність.
25. Гостра механічна непрохідність.
26. Кишкові свищі.
27. Шлунково-кишкові кровотечі.
28. Ускладнення з боку серцево-судинної системи:
29. Серцево-судинна недостатність.
30. Тромбофлебіт.
31. Пилефлебит.
32. Емболія легеневої артерії.
33. Кровотеча в черевну порожнину.
34. Ускладнення з боку видільної системи:
35. Затримка сечі.
36. Гострий цистит.
37. Гострий пієліт.
38. Гострий нефрит.
39. Гострий пієлоцистит.
40. Інші ускладнення:
41. Гострий паротит.
42. Післяопераційний психоз.
43. Жовтяниця.
44. Свищ між відростком і клубової кишкою.

На жаль, автор не включив велику групу пізніх ускладнень апендектомії. Не можна повністю погодитися і з пропонованої систематизацією: наприклад, внутрішньочеревні кровотечі чомусь віднесені автором в розділ «Ускладнення з боку серцево-судинної системи».
Пізніше була запропонована дещо змінена класифікація ранніх ускладнень (Л. Д. Розенбаум, 1970), також має певні дефекти. У прагненні систематизувати ускладнення за принципом спільності патологічного процесу автор відніс в різні групи такі близькі ускладнення, як розбіжність країв рани, нагноєння, кровотеченіе- абсцеси черевної порожнини розглядаються в одній групі, а перитоніт абсолютно особливо, між тим абсцес черевної порожнини з повною підставою може вважатися обмеженим перитонітом.
При вивченні pанних і пізніх ускладнень апендектомії ми поклали в основу існуючі класифікації, прагнучи, однак, строго розмежувати основні їх групи. Ми вважаємо принципово різними ранні та пізні ускладнення, так як їх розділяють не тільки терміни виникнення, але і причини, особливості клінічного перебігу внаслідок мінливих реактивності хворих і їх адаптації до патологічного процесу на різних етапах захворювання. Це, в свою чергу, вимагає різних тактичних установок щодо термінів лікування, призначення оперативного втручання, особливостей технічних прийомів цих втручань і т. Д.
Ранні ускладнення вважаються більш грізними, які вимагають у більшості хворих прийняття самих термінових заходів для їх усунення та попередження поширення патологічного процесу. Нагальність цих заходів визначається характером самого ускладнення, його локалізацією. Тому логічно розглядати в окремих групах ускладнення, що виникають в операційній рані (в межах передньої черевної стінки) і в черевній порожнині. У свою чергу, в обидві ці групи включені ускладнення запального характеру (нагноєння, перитоніти), які є переважаючими, і інші, серед яких головне місце займають кровотечі. Особливо можна виділити загальні ускладнення, які пов`язані безпосередньо з операційної областю (з боку органів дихання, серцево-судинної системи і т. Д.).
Подібним чином пізні ускладнення також логічно розглядати в двох великих групах: ускладнення з боку органів черевної порожнини і ускладнення в передній черевній стінці.
Третю групу складають ускладнення функціонального характеру, при яких зазвичай не вдається виявити грубих морфологічних змін. У практиці кожного хірурга є чимало спостережень, коли у віддалені терміни після апендектомії хворі відзначають болю в області перенесеної операції, що носять тривалий і завзятий характер і супроводжуються розладами діяльності кишкового тракту. Різні лікувальні заходи, які призначаються при цьому, не приносять полегшення, Безуспішність лікування в ряді випадків спонукає пов`язувати їх з особливою емоційно-психологічної установкою хворих. В основі таких рецидивів болю після апендектомії, як правило, лежать структурні зміни, що не виявляються звичайними методами клінічного дослідження. Ця проблема нам представляється серйозною, що вимагає особливого розгляду.
Щодо частоти післяопераційних ускладнень в сучасній літературі існують суперечливі відомості. В. І. Колесов (1959), посилаючись на відомості інших авторів, вказує, що до застосування антибіотиків кількість ускладнень коливалося від 12 до 16%. Застосування антибіотиків привело до зниження кількості ускладнень на 3-4%. У більш пізній час, в зв`язку з деякою дискредитацією антибіотикотерапії, це зниження не встановлюється. Г. Я. Іоссет (1956) не надає взагалі такого вирішального значення застосування антибіотиків, так як не спостерігав зниження числа гнійних ускладнень в період найбільш інтенсивного їх застосування. Б. І. Чуланов (1966), посилаючись на дані літератури (М. А. Азіна, А. В. Грінберг, X. Г. Ямпільська, А. П. Кіяшов), пише про 10-12% ускладнень після апендектомії. У той же час Е. А. Сакфельд (1966) спостерігав ускладнення лише у 3,2% оперованих хворих. Інтерение дані наводить Kazarian (1970), відзначаючи, що застосування сульфаніламідів і антибіотиків дозволило значно знизити летальність при гострому апендициті. Кількість же ускладнень не тільки не зменшується, але має тенденцію до зростання (табл. 1).
Аналізом статистичних даних клініки за 6 років (1965-1971 рр.) Встановлено, що із загального числа оперованих хворих (5100) ускладнення спостерігалися у 506 (9,92%), померло за цей період - 12 (0,23%). Відомості про частоту різних ускладнень наведені у відповідних розділах.

ТАБЛИЦЯ 1. Співвідношення частоти перфораций, ускладнень і летальності при гострому апендициті по Kazarian

Розглядаючи причини несприятливих наслідків хірургічного лікування апендициту, більшість хірургів посилаються на наступні: запізніле надходження, пізня діагностика в відділенні, поєднання гострого апендициту з іншими захворюваннями, похилий вік хворих (Т. Ш. Магдієв, 1961- В. І. Стручков і Б. П . Федоров, 1964, і ін.).
При вивченні причин післяопераційних ускладнень слід виділити основні їх групи. Так само як пізня діагностика захворювання. Безсумнівно, ступінь розвитку патологічного процесу, виникнення ряду патологічних симптомів з боку суміжних органів, реакція очеревини, певні зрушення в ряді систем хворого організму самі по собі визначають характер перебігу післяопераційного періоду і стають причиною найважливіших післяопераційних ускладнень.
Другою причиною є особливості перебігу патологічного процесу у даного індивідуума. Перебіг захворювання знаходиться в тісному зв`язку з індивідуальними особливостями організму, його розвитком, імунобіологічними властивостями, нарешті, запасом його духовних сил, віком хворого. Перенесені в минулому захворювання, та й просто пережите, підривають сили людини, знижують його резистентність, здатність до боротьби з різними шкідливими впливами, в тому числі з інфекційним початком.
Однак обидві ці групи причин повинні, ймовірно, рахуватися створюють фон, на якому в подальшому протікає захворювання або розвинуте ускладнення. На необхідності врахування їхніх очевидна. Це повинно націлити хірурга щодо вибору методу знеболення та підказати певні тактичні прийоми, щоб попередити розвиток важких ускладнень або пом`якшити їх.
Якою мірою правомірно розглядати ускладнення, що виникли у хворого в післяопераційному періоді у зв`язку з перенесеним втручанням, якщо основний їх причиною були патологічні стани, встановлені ще до операції? Це стосується і тих ускладнень, що виникли внаслідок минущих моментів і виявилися вже в післяопераційному періоді. Це питання є надзвичайно важливим, він неодноразово привертав до себе увагу хірургів. Останнім часом в спеціальних журналах з цього питання проведена дискусія, що виникла з ініціативи Ю. І. Датхаева. У ній взяли участь ряд відомих хірургів нашої країни: В. І. Стручков, Н. І. Краківський, Д. А. Арапов, М. С. Коломійченка, В. П. Теодорович. Більшість учасників дискусії визнали правильним розглядати окремо ускладнення самого захворювання і післяопераційні ускладнення. Абсолютно особливу групу становлять супутні захворювання, іноді досить важкі, навіть призводять хворих до загибелі. За пропозицією деяких авторів (М. С. Коломійченка, В. П. Теодорович), вони не можуть включатися в групу післяопераційних ускладнень.
Можна погодитися з думками учасників дискусії в тому, що зазначені ускладнення не є післяопераційними в прямому сенсі цього слова, тобто вони не є результатами неправильних тактичних установок і певних технічних погрішностей, самого втручання. Разом з тим, з багатьох міркувань, вони повинні розглядатися в цій загальній групі.