Ускладнення з боку рани, вибір методів лікування - ускладнення апендектомії

Відео: Під Горлівкою підірвалася вантажівка ВСУ

Відео: Відгуки про Kelo-cote

При виборі методів лікування нагноившейся рани після апендектомії слід виходити з фази раневого процесу і загального стану організму. У літературі наведено різні класифікації раневого процесу з розподілом його на 2, 3 і навіть 4 фази (С. С. Гірголав, 1933 В. І. Сазонтьєв, 1951- М. Ф. Камаєв, 1962), проте в практиці зручно користуватися пропозицією І. Г. Руфанова виділяти фазу гідратації і дегідратації.
Першим заходом при лікуванні інфікованої рани є створення умов достатнього відтоку раневого вмісту. Для цього потрібно зняти необхідну кількість швів, широко розкрити рану, спорожнити затекло і простежити за тим, щоб не було вузьких ходів і глибоких кишень. Помилкою є зняття малої кількості швів в надії на якнайшвидше загоєння рани. Це призводить до затримки відтоку гною і відторгнення некротичних тканин, ускладнює застосування медикаментозних засобів, веде до подовження терміну лікування за рахунок подальшого поширення процесу по протягу.
Лікувальні заходи при нагноєнні рани можуть бути розділені на 3 наступні категорії: місцеве і загальний вплив на збудників ранової інфекції, місцевий вплив на рановий процес, стимуляція захисних реакцій організму в цілому (С. Русанов, 1962).
В даний час найпотужнішим антимікробним засобом є антибіотики. Вони широко застосовуються в боротьбі з тяжкою розповсюджується рановий інфекцією. При цьому обов`язково слід враховувати чутливість мікрофлори до антибіотика і індивідуальну переносимість його хворим. Останнім часом все частіше можна зустрітися з пеніцілліноустойчівимі формами, що вимагає застосування інших препаратів широкого спектра дії.
Поряд з цим слід враховувати і характер мікрофлори. Найчастіше нагноєння після апендектомії викликається кишковою паличкою, що проникає в рану з просвіту кишечника. Це встановлюється клінічно, по характерному виглядом і запахом гнійних виділень, і бактеріологічно. Залежно від чутливості мікрофлори і з урахуванням її характеру ми вважаємо більш доцільним призначати стрептоміцин або канаміцин. Іноді досить ефективними виявляються поєднання антибіотиків з сульфаніламідними препаратами.
Ми не прихильники широкого використання антибіотиків при будь-якому нагноєнні рани і застосовуємо їх лише при тяжкому перебігу раневого процесу з високою гнійно-резорбтивна лихоманкою. Обмежують застосування антибіотиків і інші хірурги (Б. Я. Кисельов, 1968 Kunzen, 1956).
У літературі немає єдиної думки про доцільність місцевого застосування антибіотиків. Прихильники цього методу вказують не тільки на ефективність пеніциліну і стрептоміцину як бактериостатических коштів, але і відсутність гальмуючого впливу на перебіг регенеративних процесів (М. Ф. Камаєв, 1962). Fuss (1956) відзначає малу ефективність місцевого застосування антибіотиків. Дослідники, які застосовували антибіотики для місцевого впливу, вказують на труднощі обліку чутливості мікрофлори до різних концентрацій антибіотиків при постійній її динаміці, підборі доз, концентраціях і поєднаннях препарату (Г. І. Богуславський, 1965). Ми в своїй практиці відмовилися від місцевого застосування антибіотиків, вважаючи більш ефективним інші засоби антибактеріальної дії і перш за все хіміотерапії.
Чи не втратили свого значення до теперішнього часу сульфаніламіди, а також антисептичні засоби: від йодної настоянки і перекису водню до препаратів хлору, марганцю, срібла і т. Д.
У специфічної терапії гнійних ускладнень апендектомії великого значення набувають імунні сироватки, вакцини, антистафілококовий плазма, бактеріофаг (Г. Г. Караванів, С. Л. Рачкевич, 1972- А. С. Синовець з співавт., 1972).
При використанні коштів місцевого впливу на загоєння рани строго враховують фазу ранового процесу. У I фазі ранового процесу, крім створення умов оптимального дренування рани і застосування антибактеріальних засобів, велике значення має посилення гіперемії і ексудації в рані. Для цієї мети застосовують гіпертонічні (5-10%) розчини хлористого натрію, вперше запропоновані в 1914 р Whaite. Цей метод широко поширений і в даний час. Пізніше з`явилися пропозиції щодо поліпшення цього методу. М. П. Соколовський (1939) вказує, що розчини виноградного і бурякового цукру мають більш вираженим осмотичним дією, не ушкоджують тканин і діють протизапально.
Дана фаза раневого процесу характеризується відторгненням некротичних тканин, що типово для вторинного загоєння ран (І. В. Давидовський, 1952). У клініці часто доводиться спостерігати уповільнення цього процесу. Наявність в рані некротичних тканин істотно ускладнює процеси загоєння, що вимагає хірургічного втручання - некректомія. Некректомія, широко застосовувана при різних видах інфікованих ран, особливо при опіках, вогнепальних ранах і т. Д., Знаходить обмежене застосування при лікуванні ран після апендектомії. Для прискорення відторгнення некротичних тканин в такій рані з великим успіхом застосовують протеолітичні ферменти. Найбільш часто використовують кристалічний трипсин. Цей препарат в концентрації 10 ОД / мл володіє потужним протеолітичних дією на некротизовані тканини, не пошкоджуючи здорових і не затримуючи епітелізації (В. Д. Братусь, 1962, 1967- М. Ф. Камаєв, 1962- К. І. Веремеєнко, 1971) . У хірургічній практиці, крім кристалічного трипсину, поширені а-хімотрипсин кристалічний і хімопсін (аморфний хімотрипсин). Кристалічний трипсин і хімотрипсин, крім місцевого застосування, можна вводити парентерально. Це надає потужний протизапальний і протинабряковий ефект (К. І. Веремеєнко, 1971- Innerfield, 1954). Не володіючи бактеріостатичну і бактерицидну дію, ферменти протеолізу здатні посилювати дію антибіотиків, очевидно, за рахунок поліпшення їх контакту з мікробною клітиною (Reizer, 1951), знижують резистентність мікрофлори до антибіотиків (Е. А. Говоровіч), руйнують пенициллиназу, яку вироблено мікрофлорою у відповідь на введення пеніциліну (К. І. Веремеєнко, 1971- Abderhalden, 1958).
Місцеве застосування ферментів дозволяє протягом декількох днів очистити рану від некротичних і фібринозних накладень. А. В. Григорян, В. К. Гостищев (1972) відзначають, що трипсин, хімотрипсин і хімопсін ефективні при тканинних некрозах, а рибонуклеаза і дезоксирибонуклеаза - при наявності густого гною. Не рекомендується проводити ферментативне лікування при геморагічних діатезах і нахили рани до кровотеч.
З фізіотерапевтичних процедур в цю фазу раневого процесу хороший ефект надає ультрафіолетове опромінення рани в великих ерітемних дозах в поєднанні з УВЧ (А. М. Доброва, 1970). Ці заходи посилюють процеси гідратації і розвиток грануляційної тканини.
У II фазі ранового процесу відбувається дегідратація і регенерація, зменшуються запальні явища, ацидоз, порозность судин і ексудація, відбувається розвиток грануляційної і рубцевої тканини. Метою лікувальних заходів в цей період є стимуляція регенеративних і репаративних процесів, створення умов спокою і захисту грануляционного вала від розвитку вторинної інфекції.
Призначення того чи іншого місцевого лікування враховує ступінь вираженості запальних явищ, характер ранового, стан грануляційної тканини і епітелізації. Для цього використовують різні мазеві препарати, що захищають грануляційної тканини від ушкоджень, ультрафіолетове опромінення суберітемних дозами.