Показання до апендектомії - аппендикулярний інфільтрат - ускладнення апендектомії
Особливе місце в хірургічної тактики займає аппендикулярний інфільтрат, який виникає при пізній діагностиці, головним чином в результаті лікарських помилок догоспитального періоду (В. Г. Митрофанов з співавт., 1969). Абсолютно справедливо вважається, що від оперативного втручання при виявленому инфильтрате слід утриматися (Н. Н. Еланский, 1956- Ю. А. Яксанов, 1963, і ін.). Дійсно, оперативне втручання в цих умовах не тільки представляє надзвичайні технічні труднощі і супроводжується дуже великий операційній травмою, але і загрожує небезпекою генералізації перитоніту. Разом з тим, розглядаючи освіту аппендикулярного інфільтрату як вираз захисних сил організму хворого, ми маємо право розраховувати на успішний результат розвиненого запалення. При цьому можна погодитися з низкою авторів (Е. Г. Дубейковскій, 1954, і ін.) »Які вважають, що хірургічна тактика в практиці дитячої хірургії повинна бути більш активною, так як пластичні властивості черевної порожнини у дітей виражені слабше, зважаючи на недорозвинення великого сальника.
Спостереження за хворими з інфільтративними формами гострого апендициту представляє великі труднощі і вимагає від лікаря пильної уваги. Цим хворим показаний суворий постільний режим і перебування в стаціонарі не менше 2-3 тижнів з повсякденним клініко-лабораторними наглядом.
Лікувальна тактика визначається стадією розвитку інфільтрату. Прийнято розрізняти 2 фази протягом цього ускладнення: 1. Фаза прогресування процесу. 2. Фаза відмежування інфільтрату (Я. Д. Вітебський, 1956). До цього слід додати наступні 2 фази: 3. Фаза освіти периапендикулярних абсцесу або фаза регресу інфільтрату за сприятливого перебігу. 4. Фаза генералізації перитоніту.
Консервативне лікування апендикулярного інфільтрату в більшості випадків призводить до лікування: за даними Д. А. Арапова (1958), хворих зазвичай виписують на 18-21-й день, хоча до цього терміну повного розсмоктування інфільтрату ще немає. Апендектомія виробляють через 2-3 місяці після ліквідації інфільтрату і через 4 - 5 місяців - після розтину абсцесу (Н. Б. Сєдова, 1958, і ін.). Патологічні зміни в червоподібному відростку (облітерація просвіту), за даними Ю. А. Яксанова (1964), були встановлені у 26,3% хворих, але збереження структури стінки відростка не гарантує від рецидиву.
Оперативне лікування апендикулярного інфільтрату робиться в крайніх випадках при наростаючих симптомах загальної інтоксикації, що свідчать про розвиток обмеженого або розлитого перітоніма. Оперативне посібник в цих умовах має бути мінімальним. Нерідко обмежуються тільки дренированием черевної порожнини без видалення червоподібного відростка. За сприятливої операційної ситуації червоподібний відросток повинен бути вилучений, особливо при значній деструкції його стінки. Ми спостерігали розвиток пілефлебіта при аппендикулярном инфильтрате, який пов`язаний з тим, що при лікуванні периапендикулярних абсцесу останній був розкритий без видалення відростка. На можливість такого ускладнення вказує також
В. Шима (1962), рекомендуючи проводити апендектомія при гангрени червоподібного відростка.
Апендектомія в умовах периапендикулярних абсцесу повинна бути проведена акуратно, щадяще і тільки при сприятливих умовах. Ми спостерігали генералізацію перитоніту при апендектомії.
Хворий С., 26 років, доставлений в клініку 9 / Х 1968 року з скаргами на різкі болі в правому підребер`ї і надчеревній ділянці, підвищення температури до 38,4 °. Діагноз лікаря швидкої допомоги - гострий холецистит.
30 / IX в поїзді у хворого з`явилися гострі болі в животі, в зв`язку з чим був знятий з поїзда і госпіталізований в районну лікарню, де перебував на лікуванні протягом 7 днів з приводу гострого холециститу. Стан дещо поліпшилася. Хворий виписаний з лікарні і приїхав до Києва. Болі в животі продовжували турбувати, але носили більш тупий характер. 8 / Х 1968 року в 20 годин стан хворого різко погіршився. Посилилися болі в правому підребер`ї і надчеревній ділянці. Через болі не міг спати.
При надходженні показань до екстреного оперативного втручання не було. Проводилось лікування - антибіотики, спазмолітики (атропін, папаверин, платифілін), принирковий новокаїнові блокади. Стан хворого залишалося без змін до 10 / Х 1968 р
10 / Х 1968 року в 7 годин на правому підребер`ї визначається різко виражений симптом Щоткіна - Блюмберга, хворобливість в правої клубової області. Вироблено повторне дослідження сечі, крові. Відзначено збільшення кількості лейкоцитів до 18 800, наростання зсуву лейкоцитарної формули вліво (с. 68,5%, п. 10,5%, лімф. 11%, мон. 10%, РОЕ 19 мм / год). Підвищення температури до 38,9 °. Ефекту від проведеної консервативної терапії ми не спостерігали
Картина захворювання укладалася в симптомокомплекс флегмонозного холециститу, можливо, з перфорацією міхура, або високо розташованого аппендикулярного інфільтрату з його нагноєнням. З`явилися свідчення до термінової операції.
10 / Х 1968 р під ендотрахеальним наркозом проведено правобічний трансректальний розріз. У правої клубової області визначається щільний запальний інфільтрат розмірами 7X6 см, пов`язаний зі сліпої і висхідної ободової кишкою. Інфільтрат інтимно зрощені з бічної пристеночной очеревиною. При спробі відокремити інфільтрат від пристеночной очеревини виділилося до 80 мл густого гною з колібациллярная запахом. У порожнині гнійника розташовується гангренозний червоподібний відросток, розпластаний на сліпій кишці і замурований в спайках. Проведена апендектомія, при цьому вимушено частково зруйнували утворилися спайки. Черевна порожнина широко дренувати.
Післяопераційний період протікав важко, прогресували явища перитоніту. Застосовувана інтенсивна терапія була неефективною, наростав парез кишечника.
17 / Х 1968 р з`явилося різке психомоторне збудження, під час якого відбулася евентрація петель тонкого кишечника. Під ендотрахеальним наркозом ушили черевну порожнину шкірними пластинковими швами. Накладено перитонеальний діаліз. Стан хворого погіршувався і 18 / Х 1968 році він помер.
В даному спостереженні важке ускладнення инфильтративной форми гострого апендициту - гангрена червоподібного відростка з перфорацією і освітою периапендикулярних абсцесу - зажадало термінової операції, під час якої видалення червоподібного відростка було обгрунтованим, але в процесі апендектомії були зруйновані захисні бар`єри, що призвело до генералізації перитоніту і смерті хворого .
Строгі показання до операції при гострому апендициті диктуються багатьма міркуваннями: певним операційним ризиком, небезпекою апендектомії при відсутності патологічних змін в червоподібному відростку, але при іншому, часом дуже серйозне захворювання - подібні ситуації неодноразово висвітлювалися в хірургічній літературі (А. П. Подоненко-Богданова, 1968 і ін.), ймовірністю розвитку складних у діагностичному і лікувальному відносинах органічних і функціональних ускладнень. Все це не меншою мірою відноситься до хронічного апендициту.
Ми противники тієї точки зору, що апендектомія є простою і нешкідливою операцією і вона можлива при малих ознаках апендициту (Ю. Н. Павлова, 1955 Ш. X. Мурлага, 1960 Ф. Ф. Усіков, 1961). З цілком слушне міркування І. В. Давидовського, масове видалення червоподібний відростків без особливих наслідків для організму не є аргументом на користь того, що цей орган взагалі є зайвим. Не зупиняючись на фізіологічних наслідки цього втручання, необхідно підкреслити, що, крім поганих віддалених результатів, ця операція небезпечна, як і будь-яка операція, що супроводжується розкриттям черевної порожнини і просвіту кишки.
