Ускладнення з боку рани - евентрація - ускладнення апендектомії
Відео: кіссетний серозно м`язовий кишковий шов
Відео: Червоний Хрест відмовив у медичній допомозі!
Евентрація органів після операцій з приводу деструктивних форм гострого апендициту виникла у 3 хворих, що становить 0,06% до оперованих і 0,92% до ранніх ускладнень з боку операційної рани.
Евентрація органів часто виникає у ослаблених хворих з важкими післяопераційними ускладненнями і глибокими порушеннями реактивності організму. При аналізі летальних випадків у 24 з 449 хворих, які померли від гострого і хронічного апендициту з важкими післяопераційними ускладненнями, виникла евентрація органів, що значно посилило тяжкість їх стану, а у 6 стало причиною розлитого перитоніту.
Евентрація проявляється рясним промоканием пов`язки, які виникають раптово після підйому внутрішньочеревного тиску. Тактика хірурга при усуненні цього ускладнення виходить з обліку стану рани, що випали органів і часу, що пройшов з моменту евентрації.
При відсутності перитоніту і нагноєння рани внутрішні органи зрошують розчинами антисептиків і вправляють в черевну порожнину. Щоб уникнути загрози повторної евентрації накладають пластинчасті шви або зашивають рану товстим шовком через всі шари передньої черевної стінки, далеко відступаючи від її країв.
У рідкісних випадках, при нагноєнні рани або перитоніті, доводиться відмовлятися від ушивання черевної стінки-випали органи обережно вправляють в черевну порожнину, рану виконують мазевими тампонами, накладають товсту асептичну пов`язку, а зверху - гіпсовий лонгет (П. Р. Панченко, 1964). Аналогічним чином слід чинити і при повторних евентрація, а також після закінчення тривалого часу з моменту виникнення ускладнення і освіти пухких зрощень між органами і раною.
Як показали дослідження А. В. Мельникова (1949), дефект передньої черевної стінки при цьому заміщається утворюється епітеліальних-рубцевої мембраною, покритої зсередини очеревиною.
Серед хірургічних методів профілактики нагноєнь найбільш важливими є питання тактики щодо закриття рани. Існує 2 протилежних погляди: зашивати тільки очеревину, дреніруем рану, і зашивати рану повністю, проводячи медикаментозну профілактику гнійних процесів. Крім цих заходів існують проміжні - це первинно відстрочені шви, рідкісні шви, дренування рани і ряд інших.
Ушивання тільки очеревини з подальшою тампонадою рани при деструктивних формах апендициту, як видно зі звітів Інституту ім. Скліфосовського за 1936-1937 рр. (А. А. Бочаров, 1942), мало широке поширення до початку застосування антибіотиків. В окремих випадках і в наші дні цей метод профілактики не втратив свого значення при деструктивних формах апендициту.
В. П. Воскресенський (1944) запропонував в окремих випадках накладати первинно-відстрочені шви. Наступними дослідженнями встановлено, що оптимальним терміном затягування швів є 2-у добу після операції. Метод простий, надійний, досить ефективний і при деструктивних формах апендициту дозволяє знизити відсоток нагноєнь з 50 до 22,5% (Е. Б. Мазо, 1958). Цікаво відзначити, що застосування при цьому антибіотиків істотно не позначилося на результатах. Коли виникає нагноєння, що легко діагностується до затягування швів, воно протікає більш сприятливо, оскільки з перших же годин перебігу процесу створені оптимальні умови для відтоку ранового вмісту (Grosfeld, Solit, 1968).
Для поліпшення відтоку раневого вмісту застосовуються такі хірургічні прийоми, як накладення рідкісних швів і дренування рани (Г. Я. Іоссет, 1959), ушивання підшкірної клітковини кетгутом без накладення швів на шкіру (Г. Г. Караванів, 1971).
Г. С. Топровера (1950) запропонував перед зашиванням рани сікти її за типом первинної хірургічної обробки, виходячи з положення, що всі рани після апендектомії інфіковані. Завдяки цій методиці йому вдалося знизити післяопераційне нагноєння ран з 50,4 до 7%. Сам автор описав негативні сторони цього методу (подовження термінів втручання, повторна зупинка кровотечі, збільшення розмірів рани), в зв`язку з чим метод не отримав широкого розповсюдження.
В останні роки, після публікації статті С. І. Ільєнкова і А. А. Шергін (1951) «Про ранньому зняття шва», з`явилося багато досліджень, які вказують, що цей прийом при розрізі по Волковича-Дьяконова покращує лімфо і кровообіг в рані , сприяє її кращому загоєнню (І. В. Нестеров, 1958 В. А. Григель, 1963). Крім того, Б. Н. Ципкин (1925), І. Є. Михайленко (1954) вказали, що шкірні шви є частою причиною нагноєння рани в зв`язку з проникненням інфекції по шовним каналам в підшкірну клітковину.
Найбільш повне і докладне дослідження впливу раннього зняття швів на процеси загоєння рани і зміни в зв`язку з цим частоти запальних ускладнень, тривалості перебування в стаціонарі після апендектомії представлені в роботі Д. Л. Піковського та Ю. І. Єрофеєва (1971). Ні в 1 з 1086 хворих при знятті швів на 3-4-е добу автори не зазначили розбіжності країв післяопераційної рани. Раннє зняття швів дозволило знизити частоту виникнення інфільтратів з 14,1 до 5,6%, нагноєння ран - з 5,6 до 0,6%, терміни перебування в стаціонарі у хворих без ускладнень в рані - з 8,7 до 6,7 ліжко-днів, з ускладненнями в рані - з 12 до 10,7.
