Ранні ускладнення з боку черевної порожнини - ускладнення апендектомії
Внутрішньочеревні ускладнення після апендектомії слід вважати найбільш тяжкими, які вимагають від хірурга прийняття термінових заходів в передбаченні вельми несприятливих наслідків захворювання. У цю групу включені ускладнення, які виникають в результаті особливостей перебігу патологічного процесу і є наслідком не тільки проведеної операції, але і самого захворювання. До них в першу чергу відносяться післяопераційні перитоніти. Як наслідок самого захворювання можуть розцінюватися і такі ускладнення, як післяопераційний панкреатит. Нарешті, в цю групу включені і ускладнення, причиною яких стали деякі тактичні похибки: відсутність дренажу в черевній порожнині, що спричинило за собою розвиток відокремленого або розлитого перитоніту, ускладнення, які були завдані внаслідок грубих технічних помилок, внутрішньочеревні кровотечі, розвиток перитоніту при проколюванні стінки сліпої кишки, і ускладнення, що виникають як особливість реакції очеревини оперованого, зокрема, розвиток ранньої спайкової непрохідності. До внутрішньочеревним ускладнень ми віднесли і прояви далеко зайшов септичного процесу у вигляді розвитку гострих виразок шлунково-кишкового тракту і профузний кишкових кровотеч.
Ми зупиняємося лише на характерних, найбільш часто зустрічаються в хірургічній практиці ускладненнях, залишаючи осторонь відносно рідкісні і нехарактерні, наприклад, висічення під виглядом червоподібного відростка інших органів - сечоводу, фаллопиевой труби, великих кровоносних судин, а також залишення чужорідних тіл в черевній порожнині. Ми в нашій практиці не зустрічалися з подібними ускладненнями і описувати їх за даними нечисленної літератури не вважаємо за доцільне.
Внутрішньочеревної кровотечі.
Це важке, але рідкісне ускладнення є безпосереднім наслідком дефектів оперативної техніки. Не виключена ймовірність дуже рідкісних внутрішньочеревних кровотеч, що виникають в результаті особливостей перебігу патологічного процесу (МасМаггу, 1968 Menick, 1972).
Частота післяопераційних внутрішньочеревних кровотеч, за даними більшості авторів, які вивчали це питання, не перевищує сотих часток відсотка. Д. П. Смирнов спостерігав 1 кровотеча на 500-1500 апендектомія, К. Н. Бєлоусов - на 4355 операцій, Г. Я. Іоссет зустрів це ускладнення у 0,07% оперованих хворих. І. Д. Корабельников, вивчивши післяопераційні ускладнення, що виникли в лікарнях м Челябінська за 8 років, зазначив, що кровотечі виникли у 0,06% оперованих. М. П. Постолов з співавторами (1971), Л. Д. Розенбаум (1970), представляючи дані однієї і тієї ж клініки, відзначали кровотечі в черевну порожнину у 0,1% хворих. Kazarian (1970) вказує на більш високі цифри, наприклад 0,6%. Ми це ускладнення спостерігали у 5 хворих (або 1 кровотеча на 1000 апендектомія).
У хірургічній літературі чільне місце відводиться кровотеч із судин брижі червоподібного відростка за рахунок зісковзування лігатури (В. М. Нечипорук, 1964- І. Д. Корабельников, С. П. Белканія, 1966- С. В. Федько, 1967, і ін. ). М. І. Бистрицький (1954) вбачає можливість післяопераційних кровотеч за рахунок розплавлення тромбів судин брижі. Ці моменти, безумовно, слід враховувати при операціях з приводу ускладнених форм гострого апендициту.
При наявності передаються статевим шляхом, коли доводиться оперувати в різко запалених інфільтрованих тканинах, лігування судин проводиться особливо ретельно, з обов`язковою прошивкою найбільш відповідальних ділянок. Необхідно мати на увазі, що хірург нерідко зустрічається з ситуацією, коли при відділенні відростка від брижі кровотеча майже не виникає за рахунок тромбування основних судин. Однак це оманливе благополуччя. Саме в цих випадках можливе післяопераційне відторгнення тромбів і поява вторинного кровотечі. Тому брижа червоподібного відростка повинна бути перев`язана особливо ретельно, краще шляхом обшивання по всій довжині. Цей прийом надійно гарантує від виникнення настільки грізного ускладнення в ранньому післяопераційному періоді.
Небезпечними є капілярні кровотечі з тупо роз`єднаних тканин, на які вказують А. А. Абрамов (1961), І. Г. Закашанскій і В. В. Тимофєєв (1966), Л. Д. Розенбаум (1970) та ін. Вони небезпечні накопиченням невеликих внутрішньочеревних гематом з наступним розвитком обмеженого і навіть розлитого перитоніту. При недостатньо надійної зупинки такого капілярного кровотечі в черевній порожнині залишають дренаж або тампон (В. І. Стручков, Б. П. Федоров і Л. М. Недвецька, 1966, і ін.). Деякі хірурги в цих випадках використовують тампон, досить щільно тампонуємо їм місце кровотечі. Інші, навпаки, вважають тампон шкідливим в сенсі можливого утворення пролежнів на кишці і кишкових свіщей- не виключається в цих випадках і повторне більш масивна кровотеча, тому черевну порожнину дренують гумовою трубкою. Ми вважаємо за краще в цих випадках використовувати рукавиць-марлевий дренаж, запропонований С. І. Спасокукоцький ( «тампон-сосиска»), який досить ефективно забезпечує дренаж черевної порожнини і в той же час мінімально травмує тканини. Дренаж зазвичай видаляють на 3-4-й день.
Післяопераційні внутрішньочеревні кровотечі є особливо грізними, які вимагають обов`язкової і абсолютно невідкладної релапаротомии (Г. Я. Іоссет, І. Д. Корабельников, В. І. Колесов, М. X. Канаматов, М. П. Постолов і ін.). Небезпека цього кровотечі після апендектомії обумовлена не тільки розвивається анемизацией хворого, але і швидким інфікуванням скопилася крові в черевній порожнині і виникненням перитоніту, який з урахуванням ослабленого стану оперованого хворого швидко поширюється і стає генералізованим. У кращому випадку справа закінчується виникненням відмежованих гнійників черевної порожнини, лікування яких досить важко, а прогноз не настільки благополучний. Іноді патологічна ланцюжок ускладнень тягнеться так роз`єднано, що у лікаря створюється враження про відсутність зв`язку між її окремими ланками. Однак в цьому і трагедія внутрішньочеревних кровотеч при апендициті, що вони, навіть після усунення причини кровотечі і вилилась в черевну порожнину крові, тягнуть за собою серію важких ускладнень, які часто призводять до загибелі хворого. Наводимо наступний приклад, запозичений в одному хірургічному закладі.
Хворий В., 22 років, поступив в хірургічне відділення 4 / VI 1971 року з скаргами на болі в животі, нудоту, блювоту. Лейкоцитоз при надходженні 24 800.
Діагноз: гострий апендицит. Апендектомія. Вилучений флегмонозно змінений червоподібний відросток. Черевна порожнина дренувати. До кінця першої доби після операції стан хворого погіршився. З`явилися тахікардія, слабкість. При спробі ввести в черевну порожнину антибіотики з дренажної трубки почала виділятися свіжа несвернувшаяся кров.
5 / VI 1971 р під ендотрахеальним наркозом проведена релапаротомія. У черевній порожнині виявлено до 1 л крові. Джерелом кровотечі з`явилася культя брижі відростка. Кровотеча зупинена, черевна порожнина дренувати.
До 10 / VI 1971 р стан хворого залишався важким, але відповідало захворювання і розвинутому ускладнення. З 10 / VI 1971 р стан хворого значно погіршився: підвищилася температура до 39,2 °, з`явилися озноб, головний біль, клонічні і тонічні судоми з втратою свідомості, маренням, різким порушенням і генералізацією судом. Одночасно з наростанням симптомів інтоксикації з`явилися ознаки роздратування очеревини, в зв`язку з чим 12 / VI 1971 був оперований з приводу серозного перитоніту з накладенням перитонеального діалізу. Незважаючи на інтенсивну терапію, наростали явища інтоксикації, септицемії.
21 / VI 1971 р розвинулися явища профузного шлункової кровотечі, зупиненого консервативними заходами. У зв`язку з поновленням кровотечі 22 / VI 1971 р проведена повторна лапаротомія. Виявлена гостра проривна виразка на задній стінці дванадцятипалої кишки. Виразка ушіта з прошиванням судин навколо неї. Післяопераційний період протікав вкрай важко. Настала евентрація кишечника з утворенням двох високих тонкокишковій свищів. Наростали явища септикопиемии. Розвинувся правобічний гнійний коксит, двостороння пневмонія, гнійний плеврит, панкреатит.
24 / VII 1971 р хворий помер.
Таким чином, внутрішньочеревні кровотечі є вельми грізним післяопераційним ускладненням, яке може закінчитися смертю хворого. Однак на сучасному рівні, завдяки чітко налагодженій хірургічної службі, летальність виявляється не такою високою. За даними І. Д. Корабельникова, помер 1 з 17 хворих, у М. П. Постолова - 1 з І хворих. За нашими даними, відсутність смертності, пов`язаної з цим ускладненням, пояснюється своєчасною діагностикою та прийняттям рішучих терапевтичних заходів.
Діагностика внутрішньочеревної кровотечі не представляє великих труднощів у випадках, коли при первинній операції черевна порожнина була дренувати. При досить чітко організованому спостереженні діагноз кровотечі встановлюється своєчасно і своєчасно робиться операція. Першим симптомом в цих випадках буває промокання пов`язки кров`ю. Спочатку виникає думка про надходження крові з підшкірної клітковини, але зміна пов`язки знову супроводжується надходженням крові. Ревізія рани під час перев`язки встановлює надходження крові з черевної порожнини. Найчастіше кров на пов`язці виявляється вже через 8-12 годин, рідше в більш пізній час, протягом доби. Загальні зміни до цього часу можуть не розвинутися: гемодинаміка страждає мало, деяке почастішання пульсу відносять за рахунок проведеного втручання, артеріальний тиск залишається без коливань.
Якщо після первинної апендектомії черевну порожнину зашивають наглухо, внутрішньочеревна кровотеча розпізнається в більш пізні терміни, коли в наявності вже грізні ознаки перитоніту.
Хворий С., 29 років, поступив в клініку 16 / Х 1968 року з діагнозом гострого апендициту. Апендектомія. Вилучений флегмонозно змінений червоподібний відросток. Черевну порожнину зашили наглухо. Перші 2 дні стан хворого залишалося задовільним, проте були скарги на болі в області операційної рани, почуття здуття живота. Температура тіла залишалася субфебрильною. На 3-й післяопераційний день стан різко погіршився. Температура підвищилася до 39 °, язик сухий, живіт різко роздутий, передня черевна стінка напружена. Пальпація живота різко болюча в нижніх відділах, тут же чітко визначається симптом Щоткіна - Блюмберга. Перкусія: в нижніх відділах черевної порожнини визначається притуплення, зліва досить високий тимпаніт. Прослуховується млява перистальтика. Аналіз крові: НЬ 84%, ер. 4 510 000, кол. пок. 0,92- л. 17 500, с. 64%, п. 27,5%, е. 0, ю. 2%, лімф. 4,5%, мон. 2% - РОЕ 32 мм / год.
При дослідженні через пряму кишку нечітко визначається нависання брюшинного кишені. Запідозрено розвиток гнійника черевної порожнини.
21 / Х 1968 р проведена релапаротомія. Черевна порожнина розкрита в правої клубової області в межах первинного розрізу. При ревізії ілеоцекальногообласті встановлено наявність гематоми з рідкої розклалася кров`ю і згустками, що мають слабкий гнильний запах. Гнійна порожнину санірувана. Джерело кровотечі не знайдено. Черевна порожнина дренувати. Післяопераційний період у подальшому протікав без ускладнень. Одужання.
Кровотеча може виникнути і в більш пізні терміни після операції, при цьому стає сумнівною зв`язок виник перитоніту з післяопераційним кровотечею.
Хворий Ф., 27 років, 11 / IV 1973 р оперований з приводу флегмонозного апендициту. За даними оперує хірурга, втручання технічними складнощами не супроводжувалося.
Ранній післяопераційний період протікав задовільно. На 3-ю добу хворий встав з ліжка, з`явився апетит, був стілець. До 5-го дня стан хворого різко погіршився. З`явилися болі по всьому животі, більше справа, підвищилася температура до 39,8 °, був озноб. Аналіз крові (наростання лейкоцитозу, зрушення лейкоцитарної формули вліво, збільшення РОЕ) свідчив про розвиток гнійного ускладнення.
При об`єктивному дослідженні встановлено ознаки дифузного перитоніту. Проведена релапаротомія через правий трансректальний розріз. Виявлено велику кількість серозно-кров`янистої рідини. Після видалення ексудату в черевну порожнину через окремий розріз введений марлевий тампон і дренажна трубка- операційна рана зашита наглухо.
Перші 2 дні хворий відчував себе краще, потім знову підвищилася температура, з`явилися озноби- виділення ексудату з дренажної трубки незначне. До 4-го дня при ректальному дослідженні виявлено тазовий абсцес. При розтині гнійника через пряму кишку видалено близько 600 мл гнійно-кров`янистого випоту. Встановлено повідомлення порожнини гнійника з розрізом на передній черевній стінці. Дренування і санація протягом декількох днів привели до ліквідації гнійника. Одужання.
Розвиток перитоніту в наведеному спостереженні обумовлено післяопераційним кровотечею, про це свідчив і характер ексудату. Необхідність в 3-й операції виникла в зв`язку з недостатнім дренуванням черевної порожнини.
Безсумнівно, на можливість раннього розпізнавання внутрішньочеревної кровотечі буде впливати його джерело. Якщо кровотеча виникає за рахунок зісковзування лігатури з брижі червоподібного відростка, симптоми ускладнення будуть більш бурхливими, але рідко вони настільки трагічні, як при кровотечах ширших. Дуже яскраво описав клініку внутрішньочеревної кровотечі І. Д. Клепов (1967): вже через 3-5 годин у хворого відзначалося різке збліднення шкірних покривів, запаморочення, холодний піт, почастішання пульсу, прогресивне падіння артеріального тиску. Одночасно виявлялася тупий біль в животі з іррадіацією в праве плече і надключичную область. Напруга передньої черевної стінки більше праворуч і над лобком. При сильній кровотечі визначається притуплення в пологих місцях черевної порожнини.
Така картина може спостерігатися при профузний кровотечах з артеріальних судин брижі, але, на щастя, це буває рідко. Сам автор говорить про 2 видах кровотеч: ранньому і пізньому (вірніше говорити про ранній і пізній виявленні цього ускладнення). При пізньому, яке буває частіше (М. П. Постолов, Л. Д. Розенбаум у 9 з 11 спостережуваних хворих виявили капілярна кровотеча), симптоматика інша. На перший план висуваються ознаки перитоніту: сухість мови, порушення моторики кишечника, яке виражається у вигляді затримки стільця і газів, зменшення або відсутність перистальтики, нудоти і рвоти- різкахворобливість в нижніх відділах живота з вираженим симптомом подразнення брюшіни- часто встановлюється нависання брюшинного кишені при ректальному дослідженні. Перкуторно на цій ділянці визначається чітке притуплення, а пальпація (утруднена через хворобливості) визначає ущільнення тестоватойконсистенції. Висока температура і зміни в крові характерні для гнійно-запального процесу.
Повторна операція полягає в розтині черевної порожнини, санації її шляхом видалення гематоми і виявлених згортків крові і широкому дренировании. Тільки в ранні терміни вдається встановити джерело кровотечі, в більшості ж випадків до моменту втручання воно припиняється.
В післяопераційному періоді основна увага приділяється лікуванню перитоніту і заповненню об`єму циркулюючої крові.
Розбираючи питання внутрішніх кровотеч як ускладнень перенесеної апендектомії, не можна не торкнутися спостережуваних іноді кишкових кровотеч, які бувають досить інтенсивними, приймаючи характер профузний.
А. Г. Кіссін (1968), описуючи власне спостереження, призводить велику довідку про частоту цього ускладнення, за даними літератури, а також відомості про клінічний перебіг і рекомендованих терапевтичних заходах. За даними літератури, це ускладнення зустрічається приблизно в 0,2% серед оперованих (March, Hofman, 1959- І. С. Березовський, 1939). Кровотеча виникає в ранньому післяопераційному періоді на 3-4-й день після апендектомії і проявляється ознаками крововтрати (падіння артеріального тиску, збільшення частоти пульсу, збліднення шкірних покривів, відповідні зміни з боку червоної крові). Перистальтика посилюється і з`являється прискорений баріться стілець.
Причини кишкових кровотеч різні. Більшість авторів стверджують, що вони викликаються множинними тромбозами і ретроградної емболією в системі ворітної вени, а це призводить до утворення виразок в шлунку і по ходу тонкого і товстого кишечника (В. І. Колесов, І. С. Березовський). В. І. Колесов (1959) наводить думку В. Р. Брайцева, який розглядає виникнення кишкових кровотеч за рахунок токсичного ураження капілярів і дрібних судин. В. І. Колесов надає значення нервово-рефлекторному впливу, при якому спазм судин призводить до порушення цілості слизової оболонки. Ця точка зору підходить найбільше, так як розглядаються трофічні і некротичні зміни в слизовій оболонці кишечника з точки зору порушень мікроциркуляції, якої почали приділяти належну увагу лише останнім часом. Виникнення гострих виразок шлунково-кишкового тракту і супроводжуючі їх кровотечі більшість авторів пов`язують з порушенням харчування кишкової стінки і виникненням у зв`язку з цим аноксии (В. X. Василенко та М. Ю. Меліхова, 1959), не випадково вони часто спостерігали такі ускладнення при інфаркті міокарда. Значне місце в генезі судинних розладів з ураженням слизової оболонки займають стресові впливу як вираз гіперфункції кори надниркових залоз (К. Д. Тоскин, В. П. Фесенко, Е. Ф. Морозов, В. В. Кузьміченок, 1972- Flowers, 1970, і ін.).
Ми спостерігали хворого з профузним кровотечею з гострої виразки малої кривизни шлунка, яка вимагала термінового оперативного втручання.
Хворий Ч., 55 років, поступив в клініку 23/02 1972 року з скаргами на постійні болі в правої клубової області, слабкість, нездужання, підвищення температури вечорами до 38,5 °. Хворіє на протязі 10 днів. За медичною допомогою не звертався. При надходженні температура 38,4 °, лейкоцитоз 15 400 с незначним зсувом формули вліво. При пальпації в правої клубової області виявлено щільно-еластичної консистенції хворобливе пухлиноподібне утворення розмірами 12X8 см.
Діагноз: аппендикулярний інфільтрат. Проведена консервативна терапія привела до швидкого розсмоктування інфільтрату, нормалізації загального стану хворого. 17/03 1972 р виписаний для амбулаторного лікування.
6 / IV 1972 р повторно госпіталізований в клініку для оперативного лікування з приводу хронічного апендициту. Під час операції 7/04 1972 р виявлений периапендикулярний абсцес. Апендектомія, дренування порожнини абсцесу. Післяопераційний період ускладнився розвитком перитоніту. Під впливом інтенсивної антибактеріальної та інфузійної терапії стан хворого поступово покращився.
19 / IV 1972 р на 12-у добу після операції у хворого виникло профузне шлункова кровотеча (кривава блювота, мелена). Виразкового анамнезу у хворого не було. Незважаючи на масивну консервативну терапію, що включає переливання 5 л крові, в тому числі і прямим методом, кровотеча не було зупинено, і 22 / IV 1972 р хворому проведена термінова резекція шлунка по Гофмейстера - Фінстереру. При дослідженні видаленого препарату виявлена гостра виразка малої кривизни шлунка. Післяопераційний перебіг ускладнилося виникненням дуоденального свища, який ліквідовано консервативним лікуванням. Одужання.
У рідкісних випадках джерелом кишкової кровотечі може бути інвагінірованная культя червоподібного відростка. Подібне ускладнення було описано І. Г. Закашанскім (1961). Найчастіше геморагії подібного роду виникали в тих випадках, коли кукса червоподібного відростка лігувати (М. В. Михайлова, 1926).
А. Г. Кіссін описав спостереження, де кровотеча виникло з кукси перев`язаного кетгутом червоподібного відростка, коли добавка відійшла в ранньому післяопераційному періоді.
Ми спостерігали важкий кишкова кровотеча в одному хірургічному закладі у хворого з серією важких післяопераційних ускладнень. Профузні кровотеча, яке можна назвати неприборканим, виникло в самому фіналі трагедії і стало безпосередньою причиною, що призвела до загибелі хворого. Ми розцінювали це кровотеча як септичний, але в його генезі значне місце займали гострі виразки травного тракту, що виникли в результаті значних порушень мікроциркуляції при токсичному і нервово-рефлекторному вплив.
Хворий К., 53 років, оперований з приводу гангренозний-перфоративного апендициту 22 / IX 1970 року через три доби після захворювання (пізнє звернення). Післяопераційний період протікав вкрай важко в зв`язку з розвитком перитоніту.
26 / IX 1970 р виникла евентрація сальника. Проведена його резекція з ушиванням післяопераційної рани. Стан хворого продовжувало залишатися вкрай важким. Наростали явища гострої кишкової непрохідності. 13 / Х 1970 р проведена лапаротомія, розсічення спайок, розтин міжкишкових абсцесів, резекція тонкої кишки і дренування черевної порожнини. У наступні дні розвивається розлитої перитоніт і сепсис. Настала повторна евентрація кишечника з утворенням кишкових свищів і важкого септичного стану.
20 / Х 1970 р з`явилося профузне кишкова кровотеча. Предпринимаемая консервативна терапія (переливання крові та її препаратів, інгібіторів фібринолізу та ін.) Була неефективною.
21 / X 1970 р хворий помер. На розтині виявлено розлитий перитоніт, гострі виразки товстої кишки, в просвіті легеневої артерії тромб з початковою організацією.
У літературі вказується висока цифра летальності при цьому ускладненні (47% -М. В. Михайлова, 1926). Хоча ці відомості дещо застаріли, а нових даних ми не знайшли, проте можна думати, що цей показник в останні роки змінився мало, так як в більшості випадків кишкові кровотечі розвиваються на дуже важкому тлі у вкрай ослаблених хворих. При цьому не зовсім правильно говорити тільки про кишкову кровотечу як єдиної причини загибелі, слід брати до уваги весь комплекс патологічних процесів. У статистичному плані воно є безпосередньою причиною смерті і цілком закономірно визначає таку високу летальність.
Більшість авторів рекомендують при кишкових кровотечах проводити консервативне лікування: повний спокій, переливання крові, в тому числі прямі, гемостатичну терапію, дієту в комплексі з іншими заходами і відповідно до ускладненнями у спостережуваних хворих. З цими рекомендаціями можна повністю погодитися: навряд чи розумно ризикувати, роблячи сумнівне оперативне втручання у дуже важких ослаблених хворих без чітких даних про локалізацію джерела кровотечі, більш того, будучи майже впевненим, що він не один, а мова йде про множинних кровоточивих виразках по ходу тонкого і товстого кишечника, видалення яких виявляється практично неможливим.
У літературі описані лише поодинокі повідомлення про успішні операції при кишкових кровотечах, коли мова йшла про кровотечі з кукси червоподібного відростка, що виникли на тлі попереднього благополучного перебігу післяопераційного періоду (І. Г. Закашанскій, 1961). Повторні операції при цьому є абсолютно виправданими.
