Пізні ускладнення з боку черевної стінки - келоїдні рубці - ускладнення апендектомії
Відео: Видалення рубця після операції з видалення грижі на животі лейкопластиром Срібні містки
Серед інших ускладнень з боку передньої черевної стінки нам зустрілося розвиток келоїдних рубців післяопераційної рани у 4 хворих. Розвиток келоїду пов`язано з інфікуванням операційної рани, а також травмою тканин під час втручання (Н. Ф. Боярчук, А. С. Мулярчук, 1965- Р. І. Кравченко, 1968 Я. А. Раушенбах, 1969).
Прикладом може служити наступне спостереження.
Хвора М., 31 роки, поступила в клініку 12/03 1969 року з скаргами на наявність пухлини в області післяопераційного рубця і
свищів в цій же області. У вересні 1968 р проведена операція з приводу флегмонозного апендициту. Післяопераційна рана загоїлася вторинним натягом.
У жовтні 1968 р проведена повторна операція у зв`язку з наявністю щільного, різко болючого інфільтрату в правої клубової області, субфебрильної температури. Інфільтрат розкритий і дренувати. Однак після операції утворився лігатурний свищ і щільний різко болючий келоїдних рубець, який турбував хвору при ходьбі. Через місяць свищ самостійно розкрився в області першого післяопераційного рубця. Свищевой хід неодноразово санувати, було видалено 5 шовкових лігатур, проте свищ не зажив.
Об`єктивно: в правій клубової області 2 післяопераційних хворобливих келоїдних рубця, свищі підшкірної клітковини. Тканини навколо свищів помірно інфільтровані, інфільтрат поширюється до апоневроза, Свищева ходи повідомляються між собою.
14/03 1969 р вироблено висічення келоїдних рубця разом зі свищами. При ревізії встановлено, що свищевой хід повідомляється з гнійної порожниною, розташованою під апоневрозом.
Макроскопічно: келоїдних рубець довжиною 9 см, щільної консистенції, місцями з горбистої поверхнею (рис. 19). Одужання.
При огляді через 22 місяці болю в області післяопераційного рубця і ознаки келоїду були відсутні.
В даному спостереженні надмірна травма тканин в момент виконання апендектомії, яка проходила зі значними технічними труднощами і повторні операції з приводу нагноівшіеся інфільтрату і лігатурних свищів в кінцевому підсумку призвели до розвитку келоїдних рубця.
Встановлюючи певний зв`язок розвитку келоїду післяопераційного рубця з травмуванням тканин і інфікуванням рани, ми не могли заперечувати ролі певної індивідуальної готовності організму хворого до гіперпластичних реакцій. Це встановлюється при ретельному опитуванні та огляді хворого, коли келоїдні рубці виявляються в інших ділянках тіла, схильних до травмі раніше. Це не виключає дбайливого ставлення до тканин в процесі операції, що є попередженням ряду місцевих ускладнень, в тому числі і розвитку келоїдних рубців.
Іноді келоїдні рубці виявляються настільки болючими, що навіть тертя білизни викликає у хворого неприємні відчуття. Хворі змушені носити пов`язки, що прикривають хворобливий рубець.
Лікування келоїдів консервативними методами доцільно при давності рубців 9-12 місяців. Задовільні результати отримані після застосування кортикостероїдів і АКТГ (Р. І. Кравченко, 1968 Я. А. Раушенбах, 1969). Ряд авторів рекомендують до хірургічного втручання застосовувати іонізацію йодистим калієм, масаж, опромінення ртутно-кварцовою лампою, парафінотерапія, при лікуванні свіжих келоїдів - лидазу і Ронідаза. Залежно від величини рубця вводять 64-128-192 од. лідазу і проводять електрофорез з Ронідаза протягом 10-15 днів (Р. І. Кравченко, 1968).
Мал. 19. Келоїдний рубець. Макропрепарат.
Лікування повинно бути тривалим, тому що після його припинення нерідко спостерігається помітне зростання келоїду. Іноді змушені вдаватися до оперативного иссечению операційного рубця. При розвитку келоїдних рубців ми иссекали його лише при одночасному появі в ньому болю.
Поява болю в рубці після апендектомії може бути пов`язано з розвитком неврином (А. Д. Міщук, 1968 П. Н. Данилюк, 1971) або вростанням нервових волокон. Невриноми можуть розвиватися на великих нервових стовбурах і на дрібних гілочках, включаючи їх шкірні закінчення. Вони бувають поодинокими, рідше - множинними, іноді поєднуються з корінцевим пухлинами. Ростуть невриноми повільно. Скарги хворих на парестезії, гіперестезії, невралгічних біль по ходу нерва, рідше спостерігаються парези і атрофія м`язів в окремих ділянках, іннервіруємих нервами, в яких можна знайти пухлина (І. Я. Роздольський, 1960 Е. А. Дікштейн, 1970). Поверхнево розташовані більші невриноми можуть бути видні під шкірою. При обмацуванні вони представляють собою щільну, веретенообразную пухлина, розташовану по ходу нервового стовбура. При тиску на неї часто виникають парестезії. Пухлина рухлива, легко зміщується разом з нервом в бічних напрямках, але не зміщується в поздовжньому. При скороченні прилеглих м`язів невринома залишається нерухомою.
Консервативне лікування їх малоефективне, і приносить лише тимчасове полегшення (І. Я. Роздольський, 1961). Невриноми видаляються хірургічним шляхом. Операція полягає в Вилущування пухлини з нервового стовбура, по можливості без пошкодження нервових волокон.
Ми оперували 3 хворих зневринома післяопераційного рубця. Найближчі та віддалені результати операції хороші.
Виникнення болю в рубці після апендектомії можливо і в зв`язку із здавленням нервових стовбурів рубцевої тканиною. Прикладом може служити наступне спостереження.
Хворий К., 37 років, поступив в хірургічне відділення 20 / XII 1972 року з скаргами на постійну пекучий біль в області післяопераційного рубця, що віддає в праву поперекову ділянку, низ живота, праву пахову область і стегно. У березні 1970 р оперований з приводу гострого апендициту. Через місяць з`явилася постійна пекучий біль у правій клубової області. Лікувався консервативно в неврологічному відділенні (УВЧ на прикордонний симпатичний стовбур поперекового відділу хребта праворуч, ін`єкції АТФ, вітамінів групи В). Консервативне лікування виявилося безуспішним, біль в післяопераційному рубці наростала.
Об`єктивно: в правій клубової області післяопераційний рубець лінійної форми довжиною 8 см. У зоні його визначається хворобливе пухлиноподібне утворення овальної форми з чіткими рівними краями і гладкою поверхнею розмірами 2X1,5 см.
29 / XII 1971 р під ендотрахеальним наркозом вироблено висічення невриноми післяопераційного рубця і гранульоми кукси червоподібного відростка. Під час операції виявлено рубцево змінений ділянку м`язової тканини правої клубової області з припаяної до нього тонкою гілкою нервового стовбура.
Гістологічне дослідження: рубцева тканина навколо нервового волокна бідна клітинними елементами (рис. 20).
Рана зашита наглухо, зажила первинним натягом. При огляді через 4 місяці ніяких скарг не пред`являє. Біль у правій клубової області зникла.
В даному спостереженні в рубцово зміненому ділянці м`язової тканини правої клубової області була залучена в запальний процес гілка клубово-пахового нерва, що і викликало постійну пекучий біль.
Вельми рідкісним ускладненням з боку передньої черевної стінки є ураження післяопераційних рубців на ендометріоз. За даними В. П. Баскакова (1966), у вітчизняній літературі про це є не більше 20 повідомлень (З. В. Галкіна і Л. X. Кухтеріна, 1960- Л. С. Огороднікова, 1968 І. М. Оганов, 1968 В. П. Баскаков, 1969, і ін.).
Ендометріоз зустрічається у 8-15% всіх менструирующих жінок, він має здатність до Пенетруюча росту в навколишні тканини і до метастазування.
Ендометріоз післяопераційних рубців буває первинний (тобто не поєднується з ендометріозом іншої локалізації) і вторинний (розвивається з раніше існуючого вогнища ендометріозу).
Розвиток його в післяопераційному рубці після апендектомії відбувається в результаті механічного занесення шматочків ендометрія в краї операційної рани. Це стає можливим, якщо хірургічне втручання збігається з терміном менструації або відбувається відразу після неї і пов`язане з занесенням менструальної крові з дугласова кишені в краї операційної рани (В. П. Баскаков, 1969). Зрощення абдомінального кінця маткової труби з парієтальної очеревиною в області рани або рубця може сприяти попаданню ретроградно закидається менструальної крові на черевну стінку і прилеглі органи.
Мал. 21. меланобластома післяопераційного рубця (по Rode).
Життєздатні елементи ендометрію можуть бути занесені в краї операційної рани руками хірурга під час ревізії органів таза і черевної порожнини, при зіткненні з менструальної кров`ю в заматкових просторі.
Клінічно ендометріоз характеризується болем в області післяопераційного рубця, яка з`являється напередодні, під час або в кінці менструаціі- кров`яними темно-коричневими виділеннями з рубця під час менструаціі- підвищену пітливість шкіри. При об`єктивному огляді в області післяопераційного рубця спостерігаються кістозні утворення і вузлики різної величини і форми, які особливо добре помітні напередодні, під час і в перші дні після менструації, пігментація шкіри в області рубця.
Лікування оперативне. Операція полягає в висічення вогнищ ендометріозу в межах незміненій тканини разом з рубцем.
До надзвичайно рідкісних ускладнень з боку передньої черевної стінки слід віднести виникнення злоякісних пухлин на місці післяопераційних рубців. Rode (1962) описує спостереження виникнення меланобластоми з метастазами і спонтанної мелануріей в області післяопераційного рубця через рік після апендектомії, коли у хворої під час апендектомії був розсічений пігментний невус (рис. 21).
