Розпізнавання запальних «пухлин» передньої черевної стінки - ускладнення апендектомії

Розпізнавання запальних «пухлин» передньої черевної стінки не складне. Головними симптомами захворювання є наявність «пухлини» по ходу післяопераційного рубця і біль, що виникає самостійно або при пальпації цій галузі. При огляді в окремих випадках вдається виявити додаткові ознаки, що характеризують запалення: гіперемія по ходу рубця, підвищення температури. Однак ці зміни мало характерні для запальної «пухлини», викликаної активацією мало вирулентной мікрофлори.
Характерними є ознаки, які виявляються при уважному пальпаторном дослідженні «пухлини». Перш за все звертає на себе увагу відносно швидке її збільшення, яке вловлюється при дослідженні «пухлини» в динаміці, мінливість розмірів - симптом «гармошки», описаний В. М. Мишем (1948). У більшості консистенція «пухлини» помірно щільна, поверхня гладка або горбиста, рухливість обмежена, але завжди визначається зв`язок з передньої черевної стінкою. Нерідко в запальний процес передньої черевної стінки втягуються органи черевної порожнини: сальник, тонкий і товстий кишечник.
Звичайні об`єктивні ознаки запальних «пухлин» вельми нечіткі, тому діагноз, головним чином, грунтується на даних анамнезу.

Мал. 16. Запальна «пухлина», в центрі - гнійна порожнину і шовкова лігатура. Макропрепарат.
Не допомагають розпізнаванню і загальноклінічні прояви захворювання.
Лише іноді у хворих відзначається субфебрильна температура, в крові помірний лейкоцитоз або незначні зміни в лейкоцитарній формулі (зрушення вліво), наростання РОЕ.
Методом лікування запальних «пухлин»,
на думку багатьох авторів (М. А. Мейер, А. В. Мельников, Є. Д. двожильний, А. А. Гукасян, Л. Н. Іншаков, О. К. Нехаев, Korte, 1901- Leibovici, Sultan, 1962 ), є Операція. Г. Г. Зальцман (1935), П. Н. Напалков (1960), Г. А. Данієлян (1963), Л. Н. Іншаков (1969) спостерігали лікування запальних «пухлин» при використанні променевої терапії. З нашої точки зору, будь-які спроби консервативного лікування, включаючи і методи фізіотерапії, неефективні, незважаючи на гадане поліпшення після різних курсів протизапальної терапії. Ми користувалися консервативним лікуванням для зменшення розміру «пухлини» в передопераційному періоді. Цього вдавалося домогтися комплексним застосуванням антигістамінних препаратів (димедролу, піпольфену), гормонів кори надниркових залоз (преднізолону, гідрокортизону), а також протизапальної рентгенотерапією, що проводиться на бетатроні в протизапальних дозах. Опромінювалася область запалення розміром поля 10-15 см, одноразовою дозою 50-100 р, в залежності від ступеня запальної реакції. Всього застосовували 5-6 сеансів з інтервалами між ними 3-4 дні. Антибактеріальні препарати (антибіотики, сульфаніламіди) і фізіотерапевтичні процедури не чинили позитивного ефекту.

Мал. 17. Різко виражене хронічне запалення з гігантськими клітинами чужорідних тіл навколо шовкових ниток. Забарвлення гематоксилін-еозином. Мале збільшення, ок. 6,3, об. 6,3. Мікропрепарат.

На думку А. В. Мельникова, Е. Д. двожильний, Carlson, Ward (1960) та інших дослідників, методом вибору лікування є висічення «пухлини» в межах здорових тканин. Ми дотримуємося іншої точки зору і вважаємо, що в цих випадках немає необхідності обов`язкового повного видалення всієї «пухлини», досить лише посікти її епіцентр з обов`язковим видаленням «провокатора», яким в більшості випадків є шовкова лігатура. Це призводить до повного виліковування, про що свідчив ще Ю. Ю. Джанелідзе (1935). Прикладом може служити наступне клінічне спостереження.
Хворий Г., 23 років, поступив 12 / 1V 1969 року з скаргами на біль в області післяопераційного рубця і наявність пухлиноподібного освіти в правій клубової області. У березні 1968 р оперований з приводу гострого флегмонозного апендициту. Рана загоїлася вторинним натягом, але залишилася помірно болюча припухлість в післяопераційної області. Через 1 місяць після операції утворилася «пухлина» з чіткими кордонами. Після консервативного лікування вона дещо зменшилася, однак повністю не розсмокталася. Хворий відзначав, що освіта часом значно збільшувалася. Це супроводжувалося підвищенням температури до 37,8-39 °. Потім спостерігалося його зменшення.
Об`єктивно: в центрі післяопераційного рубця «пухлина» розміром 8X5,5 см, обмежено рухома, щільна, помірно болюча.
5 / V 1969 р хворий оперований. «Пухлина» інтимно зрощена з шкірою, підшкірною клітковиною, зовнішнього косого м`язом живота, її апоневрозом і очеревиною. При висічення рубця, залучивши парієтальних очеревину, була розкрита черевна порожнина. При ревізії черевної порожнини виявлено залучення в запальний процес сальника, сліпої кишки і прилеглих петель тонкого кишечника з парієтальної очеревиною і черевною стінкою. Зважаючи на обширність запального процесу і можливого пошкодження кишечника, вироблено висічення лише частини «пухлини» разом з гнійної порожниною, в якій виявлена шовкова лігатура.
Післяопераційний період протікав без ускладнень. Почата консервативне лікування (УВЧ, діатермія, електрофорез) призвело до повного розсмоктування «пухлини» і одужання хворого.
Таким чином, запальні «пухлини» передньої черевної стінки після апендектомії розвиваються в зв`язку з інфікуванням операційної рани і шовного матеріалу. При цьому слід мати на увазі, що інфікування настає не тільки за рахунок надходження інфекційного початку в рану ззовні, а й при деструктивних формах апендициту з боку черевної порожнини, бо мікробна забрудненість її при гострих апендицитах досягає значних цифр. За даними І. Г. Кочергіна і Н. Д. Гаріна, патогенні мікроби зустрічаються при простих апендицитах в 25% випадків, флегмонозних - в 38%, гангренозний і проривної апендицитах-в 70%.
А. С. Давлетов (1966) встановив, що в 50-60% випадків мікробна флора рани відповідала флорі черевної порожнини. Це свідчить про необхідність проведення найсуворіших заходів асептики і захисту рани від вторинного інфікування при апендектомії, особливо при деструктивних формах апендициту.
Ідеальним загоєнням післяопераційної рани є її загоєння первинним натягом і прагнення до цього абсолютно виправдано. Однак не слід переоцінювати можливості цього виду загоєння. У деяких випадках хірург в прагненні домогтися швидкого одужання хворого зашиває рану наглухо при сумнівною її стерильності. Це супроводжується важким нагноєнням в ранньому післяопераційному періоді, але навіть при благополучному перебігу в перші післяопераційні дні в майбутньому можуть утворитися лігатурні свищі або запальні «пухлини» при малій вірулентності мікробної флори. У подібній ситуації більш вдалим визнано тимчасове дренування її порожнини на короткий термін (протягом 2-3 днів). Цього часу було достатньо для відтоку крові й лімфи з наступним склеюванням країв рани. Термін дренування затягувати не слід, так як сам дренаж стає чужорідним тілом і в подальшому призводить до розвитку лігатурних свищів або запальної «пухлини» при переході запального процесу на дільниці локалізації шовкових лігатур і інфікування рани за рахунок надходження мікрофлори ззовні по дренажному каналу.
У випадках розвитку гнійного запалення в післяопераційній рані прагнення розкрити її тільки частково через побоювання тривалого загоєння вторинним натягом є помилкою. При такому повідомленні післяопераційної рани не забезпечує хорошого відтоку гною, який міститься в її заворотах і кишенях. Це сприяє переходу гострого запалення в хронічне з подальшим розвитком лігатурних свищів або запальних «пухлин». У зв`язку з цим важливим фактором попередження пізніх ускладнень є можливо раннє і максимальне розкриття післяопераційної рани при чітких ознаках гнійного ускладнення. Ми переконалися на досвіді, що прагнення до максимального радикалізму при гнійному ускладненні в рані повністю виправдовувало себе: такі рани, незважаючи на загоєння вторинним натягом, ліквідуються в більш короткі терміни без небезпеки розвитку описаних вище пізніх післяопераційних ускладнень.
У безпосередньому зв`язку з гнійними ускладненнями в рані знаходяться післяопераційні вентральні грижі, які ми спостерігали у 31 хворого. Їх вік коливався від 16 до 85 років, але переважно це ускладнення спостерігалося в літньому віці (хворих від 51 до 85 років було 22 з 31 спостережуваного).