Причини виникнення післяопераційних гриж - ускладнення апендектомії

Відео: Операції при післяопераційної грижі: лапароскопія, герніопластика, лапаротомія

Основними причинами виникнення післяопераційних гриж вважають необгрунтоване дренування черевної порожнини, дефекти техніки операції, нагноєння операційних ран (Я. В. Зільберберг, 1930 С. І. Кушнер, 1957- А. А. Дікова, 1962- С. І. Кліонскій, 1965 - А. Д. Міщук, 1969- М. Б. Дубинський, 1970 Royster, Welb, 1955).
При аналізі наших даних ми переконалися, що післяопераційні грижі частіше виникали після операцій з приводу деструктивного апендициту (17 хворих), також при виникненні гнійних ускладнень в рані (19) і неправильного призначення режиму для оперованого, з урахуванням розвиненого ускладнення. Посилаючись на наступний приклад.
Хворий С., 43 років, поступив в клініку 13 / V 1969 року з скаргами на велику грижовоговипинання в області післяопераційного рубця, болі в правій половині живота, відчуття важкості і часті обмеження.
У 1964 р переніс операцію з приводу гострого гангренозного апендициту. В післяопераційному періоді утворився каловий свищ, який функціонував протягом 2 місяців і викликав нагноєння післяопераційної рани .. Повторній операцією внебрюшинно він був закритий через 2 місяці після першої операції. В післяопераційному періоді утворився інфільтрат операційної рани. При огляді виявлено: живіт асиметричний через велику грижовоговипинання овальної форми, що займає праву клубово-пахову область, розміром 18X14 см. Пальпаціябезболісна, визначаються петлі кишечника, які з бурчанням частково вправляються в черевну порожнину. Дефект в апоневрозе через неможливість повного вправляння грижового вмісту в черевну порожнину чітко не визначається, але поширюється до передньо-верхньої кістки клубової кістки.
20 / V 1969 р ендотрахеальним наркозом виконана пластика передньої черевної стінки місцевими тканинами. Післяопераційний період протікав гладко.
Більшість післяопераційних гриж виникало протягом 1 року після апендектомія: протягом 1-го місяця - у 5, 2-го - у 4, 3-го, 5-6-го місяців - у 12, у 2-му півріччі - у 8 хворих. Однак терміни виникнення гриж з моменту проведення апендектомії можуть бути і більш пізніми. Ми спостерігали розвиток цього ускладнення через 30 років після операції.
Клінічна картина післяопераційних гриж ясна і захворювання легко діагностується. Грижовоговипинання виявляється, як правило, по лінії розтягнутого післяопераційного рубця, має неправильно-округлі обриси і різну величину. Рубець, що покриває випинання, часто буває стоншеним, спаяні з підлеглими тканинами, а нерідко - з кишковими петлями, перистальтика яких буває ясно видно.
Суб`єктивні скарги у спостережуваних нами хворих зазвичай зводилися до невизначеним болів в животі, почуття тяжкості, особливо при напрузі і нахили до запорів. Нерідко хворі скаржилися на болі в області післяопераційного рубця, що посилюються при ходьбі, особливо при швидкій або тривалої, а також після фізичного навантаження.
З метою попередження післяопераційних гриж необхідні профілактичні заходи, які перш за все складаються з описаних вище заходів попередження розвитку гнійного ускладнення в рані. Ми є прихильниками раннього вставання при порожнинних операціях, але при розвитку гнійного ускладнення вважаємо корисним призначення постільного режиму-нерідко вдаємося до тугому бинтування живота, так як в умовах гнійного запалення значна слабкість апоневроза може привести до розвитку післяопераційної грижі навіть при незначному підвищенні внутрішньочеревного тиску (під час кашльового поштовху, акту дефекації і т. д.)
Лікування післяопераційних гриж полягає в пластиці грижових воріт місцевими тканинами. До використання аллопластических матеріалів вдаємося рідко, так як мали можливість спостерігати ряд ускладнень, пов`язаних з цим методом (тривалі незагойні свищі, інкрустація аллотрансплантата солями та інші).
Важливим питанням є вибір термінів повторного втручання. Ми не є прихильниками ранньої операції з багатьох причин. Слід мати на увазі, що післяопераційна грижа виникає в зв`язку з розвитком інфекційного ускладнення і в рубцевих тканинах надовго залишаються осередки дрімає інфекції, яка може послужити джерелом нового нагноєння під впливом операційної травми. У літературі є вказівки на несприятливі, а іноді й трагічні результати в зв`язку з активацією латентної інфекції в рубці. Д. П. Соколов (1940), Д. К. Мов (1954) відзначають, що спалах дрімає інфекції найчастіше виникає при хірургічних втручаннях, вироблених в перші 3 місяці після попередньої операції-до 6 місяців, коли закінчується дозрівання рубця, ця небезпека зменшується.
При визначенні терміну втручання слід враховувати і те, що попередня операція, а також мало місце ускладнення, супроводжуються значними дегенеративними змінами в тканинах. Д. П. Соколов та інші відзначають, що утворилися в зв`язку з операцією і ускладненням спайки черевної порожнини розсмоктуються не раніше 6 місяців від моменту операції. Е. Д. двожильний (1960) встановила різкі зміни в судинах рубцевої тканини. У них спостерігаються тромбофлебіти, ендо- та періваскуліти, частина судин облитерируется. Одночасно страждають і нервові волокна, частина їх піддається дистрофії і загибелі, виникають ендо- та періневріти.
Найбільш оптимальним для виконання відновної операції при післяопераційної грижі, що розвилася після апендектомії, є термін не менше 6-8 місяців після основного втручання. До цього часу в рані повністю ліквідуються дегенеративні процеси, відновлюється міцність апоневрозу, а небезпека гнійного ускладнення зведена до мінімуму.
Наводимо наше спостереження.
Хворий С., 55 років, поступив в хірургічну клініку 1 / XI 1971 року з скаргами на болі в правій здухвинній ділянці, що посилюються при фізичному навантаженні і наявності грижовоговипинання. У лютому 1970 р переніс апендектомія з приводу гангренозного апендициту, ускладнилися перитонітом. Черевна порожнина була дренувати. В післяопераційному періоді відбулося нагноєння рани з подальшим загоєнням її вторинним натягом. Через місяць після операції в області післяопераційного рубця утворилася грижа, яка поступово збільшувалася в розмірах. Неодноразово звертався в клініку в ранні терміни після появи грижі, але йому рекомендували відкласти операцію на більш пізній термін.
Об`єктивно: в правій клубової області старий післяопераційний рубець довжиною в 10 см, в області якого грижовоговипинання розмірами 14х10 см.
1 / XI 1971 р операція під місцевою анестезією. Посічені рубцово змінені тканини. Шви на очеревину, м`язи, дубликатура апоневрозу. Післяопераційний перебіг гладке, рецидиву грижі не спостерігалося.
Оперативне лікування післяопераційної грижі вимагає серйозної підготовки, яка включає в себе тривале носіння щільного бандажа (не менше місяця), обов`язкові загальнозміцнюючі заходи, лікувальна гімнастика, очисні клізми та обмеження харчування за 2-3 дні до операції.
До джерел рецидивів необхідно віднести і недостатню ретельність виконання окремих деталей операції. Цьому моменту багато авторів приділяють особливу увагу, надаючи йому провідну роль у виникненні рецидивів (С. І. Спасокукоцький, 1899- Г. Е. Стеблін-Камінський, 1928- Н. К. Діц, 1938- Ф. К. Кисіль, 1938- А. П. Кримов, 1948, і ін.). У процесі втручання слід повністю сікти рубець на всю товщу, виділяти і видаляти грижової мішок і ретельно відновлювати всі верстви передньої черевної стінки.

Мал. 18. Післяопераційна вентральна грижа.          

Особливе місце при плануванні операції з приводу післяопераційної грижі займають питання знеболювання.