Пізні ускладнення з боку органів черевної порожнини - ускладнення апендектомії

Ці ускладнення виникають через більш-менш тривалий термін після апендектомії. У практичній медицині і в спеціальній медичній літературі вони часто розглядаються у відриві один від одного або без достатнього акценту на їх причинний зв`язок. Значна віддаленість у часі від перенесеної операції дозволяє нам називати їх «пізніми ускладненнями».
Ми позбавлені можливості провести статистичний аналіз частоти виникнення більшості з цих ускладнень, так як контингент спостережуваних хворих з 1958 по 1971 р в хірургічних клініках Донецького і Київського медичних інститутів складався головним чином з хворих, спрямованих для консультації і лікування різними лікувальними установами.
Характер пізніх ускладнень з боку органів черевної порожнини представлений в табл. 8. Як видно з даних табл. 8, більшість ускладнень носили запальний характер, що може бути пояснено природою основного захворювання, порушеннями методики оперативного втручання, тактичними помилками.

КУЛЬТІТИ

Запалення кукси червоподібного відростка у віддалені терміни після апендектомії в даний час є досить рідкісним ускладненням завдяки сталим чітким технічним прийомам її обробки. Вже на зорі хірургічного лікування апендициту з`явилися перші повідомлення про можливість гнійного запалення в залишилася культі червоподібного відростка. Harte (1898), аналізуючи 3 випадки рецидиву болю після апендектомії, встановив, що у 2 хворих причиною стало запалення кукси відростка. В подальшому з`являються нові опису цього пізнього ускладнення (П. І. Дьяконов, 1902 Korte, 1901- Noetzel, 1905 Treves, 1905).

ТАБЛИЦЯ 8. Пізні ускладнення апендектомії з боку органів черевної порожнини

Доля запального процесу тісно пов`язана з виникненням багатьох пізніх ускладнень апендектомії. При благополучному перебігу абсцес дренується в сліпу кишку і настає одужання. При скруті спорожнення, часто спостерігається при перев`язці кукси відростка розсмоктується лигатурой, процес може переходити в черевну порожнину з розвитком таких ускладнень, як абсцеси, інфільтрати, запальні «пухлини», кишкові свищі.
Для їх профілактики П. І. Дьяконов (1902) запропонував метод обробки кукси із зануренням її кісетним швом без попередньої перев`язки. У зв`язку з небезпекою внутрикишечного кровотечі метод широкого поширення не отримав, а як деяка напівзахід застосовується матеріал, що розсмоктується при перев`язці кукси.
Як зазначає у своїй роботі по культітам Г. І. Лукомський (1960), у виникненні цього ускладнення істотного значення не мають ні якість лигатурного матеріалу, ні способи обробки кукси. Автор спостерігав виникнення культітов при перев`язці її кетгутом і шовком як при лігатурної обробці кукси, так і при зануренні в кисет.
Ці дані і наш досвід свідчать про те, що головною причиною у виникненні цього ускладнення є залишення лімфоїдної тканини відростка. У зв`язку з чим необхідно в процесі апендектомії максимально видаляти червоподібний відросток, гранично скоротивши розміри залишеної кукси.
Ми спостерігали 18 хворих із запаленням кукси червоподібного відростка. При цьому у 11 хворих запалення кукси відростка поєднувалося і обумовлювало інші пізні ускладнення апендектомії: свищ кукси відростка у 7 хворих, запальну «пухлина» - у 3, стеноз баугиниевой заслінки - у 1 хворого. У цьому розділі ми розглянемо тільки випадки запалення кукси відростка, без приєднання інших ускладнень.
З 7 хворих 3 оперовані з приводу флегмонозного, 1 - гангренозний, 2 - простого і 1 хворий - хронічного апендициту. У всіх хворих використаний метод обробки кукси відростка з зануренням в кисетний шов. У 5 хворих культя була перев`язана кетгутом, у 2 - шовком.
Клінічну картину культіта найбільше характеризує больовий синдром. Біль починається відразу або через деякий час після апендектомії. Вона носить неінтенсивним, ниючий характер, посилюючись при ходьбі, багато в чому нагадуючи клініку хронічного апендициту. Прикладом може служити наступне спостереження.
Хвора К., 28 років, поступила в клініку 18 / IX 1962 року з скаргами на біль у правій клубової області, що посилюється при ходьбі. У лютому 1962 р оперована з приводу хронічного апендициту. Через тиждень після операції у хворої з`явився біль ниючого характеру в правій клубової області. Хвора виписана з болем в животі, яка турбувала її аж до надходження в клініку.
Пульс 80 ударів в 1 хвилину, язик вологий, живіт звичайної форми, в правої клубової області післяопераційний рубець. Тут же пальпується сліпа кишка, помірно зміщується і хвороблива. Симптомів подразнення очеревини немає.
Діагноз при поступленні: чужорідне тіло черевної порожнини?
25 / IX 1963 р операція. Розріз по Волковича-Дьяконова з видаленням старого рубця. Сліпа кишка інтимно спаяна з парієтальної очеревиною. Купол сліпої кишки ін`єктувати судинами, покритий площинними щільними і пухкими спайками. У тому місці, де був червоподібний відросток, визначається інфільтрат розмірами 1,0Х х1,5 см. При його розтині виявлено культя червоподібного відростка довжиною 3,5 см. Вона віддалена, дефект стінки кишки вшитий триярусними швами. Післяопераційний перебіг гладке. При виписці болів немає. Гістологічне дослідження: в культі червоподібного відростка хронічний гнійний запальний процес.
Оглянута через 4 роки. Скарг немає. Здорова.
Настільки сприятливий перебіг культіта можливо при певній настороженості хірурга. Тим часом в ряді випадків, зустрівшись з подібною патологією, хірург може відмовитися від повторного втручання, заспокоївшись виробленої перш апендектомії. Діагнози тифліту, перітіфліта, спайкової хвороби спонукають його робити різні консервативні заходи.
Найчастіше хворі тривалий час лікуються з приводу різноманітних захворювань, і тільки хірургічне втручання позбавляє їх від страждань. Прикладом може служити наступне спостереження.
Хвора Д., 44 років, поступила в клініку 19 / XI 1970 року з скаргами на приступообразную біль у правій клубової області, нудоту, слабкість, нездужання. Два роки тому проведена апендектомія з приводу флегмонозного апендициту. Через місяць після виписки з`явилися описані вище хворобливі розлади, з приводу яких за 2 роки 6 разів перебувала в терапевтичних, гінекологічних та інших клініках. Проведене лікування було неефективним. При клінічному дослідженні у хворої запідозрено запалення кукси червоподібного відростка.
10 / XII 1970 р операція. Черевна порожнина розкрита з видаленням старого рубця в правої клубової області. Кукса відростка запалена, збільшена в діаметрі до 1 см. Вироблено її висічення. Гістологічне дослідження: в препараті тканину червоподібного відростка з вираженою гіперплазією лімфоїдних фолікулів і склерозированием. Оглянута через рік. Скарг немає. Одужання.
Запалення кукси червоподібного відростка рідко супроводжується гострими явищами з боку черевної порожнини. У більшості випадків перебіг захворювання хронічне, з більш-менш частими загостреннями болів в ілеоцекальногообласті. Разом з тим є вказівки Г. І. Лукомського (1960), І. П. Даудеріс (1969) та інших, що культ може супроводжуватися клінікою гострого захворювання органів черевної порожнини з різким болем в правій клубової області, симптомами подразнення очеревини, температурної реакцією, помірнимлейкоцитозом із зсувом формули вліво. Труднощі в діагностиці виникають у зв`язку з наявністю рубця в правої клубової області і чіткими вказівками хворого про виробленої апендектомії, аж до подання підтвердних це медичних документів. Правильний діагноз можна поставити, тільки пам`ятаючи про можливість розвитку культіта. Він був встановлений нами у 4 хворих. У одного з них допущена гіпердіагностика і під час операції виявлено тільки спайковий процес в черевній порожнині.
Оперативне втручання проводили під ендотрахеальним наркозом з використанням частіше трансректального або параректальної доступу. Операція полягала в висічення кукси відростка і накладанні трьох рядів швів на стінку сліпої кишки. При цьому необхідно пам`ятати про близькість баугиниевой заслінки і можливої її деформації швами. Необхідна ретельна ревізія илеоцекального відділу кишечника для виявлення інших причин рецидивів болю. Так, у одного оперованого хворого виявлено перегин клубової кишки Лейна.
Ускладнень в післяопераційному періоді не спостерігали. Віддалені результати хороші, больовий синдром повністю зник у 6 хворих, у 1 хворого залишилася невелика біль у правій клубової області.
Максимальна довжина віддаленої кукси відростка була 3,5 см. При гістологічному дослідженні в культі виявляли хронічне запалення. При перев`язці її шовком навколо лігатури знаходили гігантські клітини сторонніх тіл (рис. 22).
Крім рецидиву болю після апендектомії або повторного нападу гострого апендициту, з запаленням кукси відростка пов`язують і іншу патологію. Я. М. Бігун (1938), Clelend (1953), Hanson з співавторами (1967) спостерігали ілеоцекального інвагінацію в зв`язку з розвитком культіта. Romanowski, Kulicz (1968) описують хворого, де інвагінірованная культя відростка симулювала пухлина сліпої кишки. Н. К. Митюнин (1955), Treves (1902) вказують на можливість виникнення туберкульозу кукси червоподібного відростка. Ми спостерігали хвору зі специфічним запаленням кукси відростка і подальшим розвитком свища.

Мал. 22. Гігантські клітини чужорідних тіл і хронічне запалення навколо шовкової лігатури. Забарвлення гематоксилін-еозином, ок. 6,3, об. 6,3. Мікропрепарат.

Надзвичайно рідкісним ускладненням апендектомії є розвиток істинних пухлин кукси відростка. У літературі нам вдалося зустріти лише одне опис фіброми навколо шовкової лігатури при запаленні кукси (Schwarz, 1902). Ми спостерігали хвору з розвитком нейрофіброми в культі відростка.
Хвора С., 14 років, поступила в клініку 23/03 1962 року з скаргами на біль у правій клубової області, що посилюється при ходьбі і поворотах тулуба. У травні 1960 р проведена апендектомія з приводу гострого флегмонозного апендициту. До лютого 1962 року була здорова, потім з`явився біль у правій клубової області і в області післяопераційного рубця. Після застосування теплових процедур біль дещо зменшилася, але не припинилася. При дослідженні відзначалася різка локальна болючість в області післяопераційного рубця. Вироблена ирригоскопия будь-яких змін не виявила.
31/03 - операція під місцевою анестезією, посічений старий рубець. Сліпа кишка припаяна до парієтальноїочеревині в області післяопераційного рубця. Після розтину зрощень вона вільно занурилася в черевну порожнину. Спайок між органами в правої клубової області немає. На місці кукси відростка щільна білувата тканина хрящової консистенції розмірами 0,7Х0,5Х0,5 см. Ущільнення посічене. Шви на кишку. Черевна порожнина пошарово зашита наглухо.
Під час гістологічного дослідження (Є. І. Завадовская) виявлена нейрофіброма кукси червоподібного відростка.
Післяопераційний період протікав гладко. При виписці ніякого болю немає.
Оглянута через 2 роки. Здорова.
Таким чином, це ускладнення, в основі якого лежать недоліки методик оперативного втручання, довгий час є осередком запалення в черевній порожнині. Його розвиток характеризується появою рецидивних болів і є етіологічним моментом у виникненні таких пізніх ускладнень, як інфільтрати, абсцеси, свищі, запальні «пухлини».
Профілактика цього ускладнення полягає в удосконаленні методики втручання, істотним моментом якого має бути по можливості повне видалення відростка.